痤瘡的病歷范文(篇一)

痤瘡的病歷范文(篇一)痤瘡的病歷范文(篇一)這個(gè)問(wèn)題好辦，你去醫(yī)院隨便拿個(gè)病歷本！然后掛個(gè)號(hào)，回來(lái)自己填寫(xiě)內(nèi)容及日期就行~

日期：

患者主訴：咳嗽、咳痰、高熱、乏力2日

查體：神清、氣稍促，心律95bpm，律齊，體溫C，血壓110/70mmHg

心扉聽(tīng)診：兩肺呼吸音粗，未及明顯啰音。

發(fā)病來(lái)胃納差、精神欠佳、二便可、夜眠可。

診斷：急性上呼吸道感染

Rx:

1.5%GNS500ml

青霉素320U/vgttBid*3d（皮試）

2.泰諾2盒/1#tidpo

3.如有不適隨時(shí)復(fù)診

簽字

醫(yī)師：XX

痤瘡的病歷范文(篇二)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(mén)（急）診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。病歷當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。

上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6個(gè)時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)。

患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄。

患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。。

痤瘡的病歷范文(篇三)吳錫坤如瑪麗醫(yī)院

門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求

一、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求

1、門(mén)(急)診病歷內(nèi)容：包括門(mén)(急)診病歷首頁(yè)、(門(mén)(急)診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

2、門(mén)(急)診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

3、門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

4、門(mén)(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

5、初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

6、復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

7、急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

8、門(mén)(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

9、急診留觀(guān)記錄是急診患者因病情需要留院觀(guān)察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀(guān)察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)(急)診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。

10、門(mén)診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書(shū)寫(xiě)，字跡要清楚、整潔，不得涂改。

二、初診病歷記錄要求。

1、一般項(xiàng)目：要求有就診日期年、月、日(根據(jù)病情記錄具體時(shí)間)、科別、患者性別、年齡。

2、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。要求精練。

3、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點(diǎn)及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來(lái)在外院的診治情況及結(jié)果。因何來(lái)門(mén)診就診。要求突出重點(diǎn)和特點(diǎn)。

4、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。

5、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項(xiàng)。

6、診斷：

(1)、臨床診斷的書(shū)寫(xiě)，對(duì)已明確診斷的要寫(xiě)出中文診斷全稱(chēng)，己明確臨床病理分型也要寫(xiě)出具體內(nèi)容。

(2)、不能明確診斷的應(yīng)在寫(xiě)出癥狀診斷，在待查下面寫(xiě)出臨床上首先考慮的可能性診斷。

7、處理意見(jiàn)：

(1)、記錄所開(kāi)各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目；

(2)、記錄所采取的各種治療措施；

(3)、處方應(yīng)有藥物名稱(chēng)、總劑量及用法；

(4)、出具診斷證明書(shū)等其它醫(yī)療證明書(shū)時(shí)，要將其內(nèi)容復(fù)寫(xiě)記錄在病歷里；

(5)、記錄向患者交待的重要注意事項(xiàng)。

(6)、如病情需要請(qǐng)求及時(shí)會(huì)診時(shí)，會(huì)診的科室醫(yī)師要將會(huì)診后的檢查情況及處理意見(jiàn)寫(xiě)在病歷上立即轉(zhuǎn)回。

(八)、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

四、復(fù)診病歷記錄要求

(一)、一般項(xiàng)目：就診同期、科別。

(二)、主訴：簡(jiǎn)要的主訴。對(duì)本專(zhuān)業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫(xiě)；“病史同前”。

(三)、現(xiàn)病史：重點(diǎn)記錄經(jīng)過(guò)治療后的效果及病情變化性況。

(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。

(血)、輔助檢查：將陽(yáng)性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫(xiě)在記錄中。

(六)、診斷：如無(wú)變化，可以簡(jiǎn)略；如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫(xiě)出即時(shí)的診斷。

(七)、處理意見(jiàn)：

1、對(duì)進(jìn)行有創(chuàng)檢查、門(mén)診手術(shù)病人必須有：

(1)、患者及家屬的知情同意并簽名；

(2)、術(shù)前常規(guī)檢查齊備；

(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。

2、余要求同初診病歷。

(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

痤瘡的病歷范文(篇四)中醫(yī)科病歷--病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范各專(zhuān)科病歷的書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)2008-03-0818:291.一般項(xiàng)目：同西醫(yī)住院病歷，另加發(fā)病節(jié)氣。

2.主訴：描寫(xiě)病人自覺(jué)主要痛苦（癥狀）和發(fā)生時(shí)間。3.現(xiàn)病史：詳述疾病發(fā)生的時(shí)間、季節(jié)、地點(diǎn)、原因、演變經(jīng)過(guò)，主癥的性質(zhì)、程度及有關(guān)兼證，疹治過(guò)程和效果反應(yīng)。

4.既往史：簡(jiǎn)述過(guò)去曾患過(guò)何主要疾病，時(shí)間和治療情況，反映與本病有關(guān)的一些資料。5.其他史：包括個(gè)人史、家族史。

如系婦女，要記述月經(jīng)、生育史小兒要記述喂養(yǎng)、生長(zhǎng)史。6.四診檢查：分清主次，突出重點(diǎn)，敘述四診所得的客觀(guān)資料。

主要內(nèi)容如下：（1）望診：神色、體態(tài)、舌（質(zhì)、苔色、濕潤(rùn)度、形狀），其他異?，F(xiàn)象（如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等），有關(guān)分泌物、排泄物的顏色、性質(zhì)、數(shù)量，兒科三關(guān)指紋等。（2）聞診：聲音（語(yǔ)音、氣息及有關(guān)異常情況，如咳聲、痰鳴聲、嘔呃聲等），氣味（包括分泌物、排泌物的氣味）。

（3）問(wèn)診：現(xiàn)在主要癥狀及其他兼癥。（4）切診：切脈（三部九候），按腹部及有關(guān)頭頸、胸部、四肢、脊柱、關(guān)節(jié)等。

7.辨證分析（1）辨清病因、病機(jī)、病位。（2）分析和確定中醫(yī)病名、證型，提出類(lèi)證鑒別的依據(jù)。

（3）估計(jì)病情的發(fā)展、預(yù)后。8.體檢摘要T、P、R、BP，陽(yáng)性體征及有關(guān)的陰性體征。

9.理化檢查列出對(duì)診斷和鑒別診斷有意義的檢查結(jié)果及時(shí)間。10.初步診斷寫(xiě)在右下方。

先中后西，雙重診斷（確無(wú)對(duì)應(yīng)西醫(yī)診斷例外）。中醫(yī)：病名，證候類(lèi)型和分期，并病者可填一個(gè)以上的診斷[例如：①肺癆（陰虛型）②肺癰（潰膿期）。

西醫(yī)：按主要疾病、伴發(fā)疾病順序填寫(xiě)[例如：①肺結(jié)核；②肺膿瘍]。11.簽名必須按級(jí)審查負(fù)責(zé)，簽署全名于右下方。

中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）病歷書(shū)寫(xiě)范文住院病歷姓名：.性別：男年齡：5歲民族：.出生地：.婚況：未婚職業(yè)：.單位：.郵政編碼：..常住地址：。入院時(shí)間：2002年4月13日10時(shí)病史采集時(shí)間：2002年4月13日10時(shí)病史陳述者：患兒母親可靠程度：基本可靠發(fā)病節(jié)氣：清明后主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天現(xiàn)病史：緣患兒5天前無(wú)明顯誘因下開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次到我院門(mén)診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚(yú)腥草治療，癥狀未見(jiàn)改善。

于今天再次來(lái)我院門(mén)診求治，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，遂由門(mén)診收入院。入院時(shí)癥見(jiàn)：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無(wú)氣促，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，無(wú)耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調(diào)。

既往史：既往健康，否認(rèn)水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。個(gè)人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時(shí)體重、身高不詳。

出生時(shí)無(wú)窒息、缺氧史，無(wú)病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食，生長(zhǎng)發(fā)育正常，智力正常，按時(shí)預(yù)防接種。過(guò)敏史：自訴清開(kāi)靈過(guò)敏史，否認(rèn)其他食物及藥物過(guò)敏史。

月經(jīng)婚育史：家族史：父母健康。否認(rèn)家族遺傳病史。

體格檢查T(mén)37℃P92次/分R20次/分bp整體狀況：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色澤偏白。

望形：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，體型偏瘦。望態(tài)：體位正常，姿勢(shì)自然，步態(tài)正常。

聲音：語(yǔ)言清晰，語(yǔ)言強(qiáng)弱適中，咳嗽，無(wú)呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。氣味：無(wú)特殊氣味。

舌象：舌紅，苔白。脈象：脈浮數(shù)。

皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：皮膚粘膜：皮膚粘膜無(wú)黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無(wú)汗，無(wú)斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無(wú)腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無(wú)皮膚劃痕征。淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，表面光滑，無(wú)壓痛，活動(dòng)度好，無(wú)粘連。

頭面部：頭顱：頭顱正常無(wú)畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無(wú)癤、癬、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑，對(duì)光反應(yīng)靈敏。

耳：耳廓正常無(wú)畸形，外耳道通暢，無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常。鼻：無(wú)畸形、鼻中隔居中，無(wú)穿孔，無(wú)鼻甲肥大或阻塞，無(wú)鼻腔異常分泌物，副鼻竇無(wú)壓痛，嗅覺(jué)正常。

口腔：口唇紅，無(wú)皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無(wú)出血或腫脹，口腔粘膜無(wú)皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側(cè)扁桃體II0腫大，腭垂居中。頸部：形：對(duì)稱(chēng)，無(wú)異常腫塊。

態(tài)：無(wú)抵抗強(qiáng)直、壓痛，活動(dòng)無(wú)受限。氣管：位置居中。

甲狀腺：無(wú)腫大或結(jié)節(jié)。頸脈：無(wú)異常搏動(dòng)及雜音，頸靜脈無(wú)怒張，無(wú)肝頸回流征。

胸部：胸廓：外觀(guān)對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，肋間隙正常，無(wú)局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無(wú)水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無(wú)怒張及回流異常。乳房：大小正常，無(wú)紅腫壓痛。

肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動(dòng)度正常，語(yǔ)顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異常。

無(wú)胸膜摩擦音、哮鳴音。心：心尖搏動(dòng)位于第4、5肋間左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)，無(wú)負(fù)性心尖搏動(dòng)及心前區(qū)彌散性搏動(dòng)，無(wú)震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。

心臟搏動(dòng)節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。血管：動(dòng)脈：橈動(dòng)脈的頻率、節(jié)律均。

痤瘡的病歷范文(篇五)我治療過(guò)會(huì)指甲的病歷給你抄過(guò)來(lái)！

R1經(jīng)檢查腳指甲患有甲蘚，本人要求治療

雙足指2,3,4指灰色變厚，中間隆起.

診斷：***

R2普診

完了，會(huì)指甲也屬于皮膚科的，希望對(duì)你有幫助！

一名因上嘴唇癤腫2天，伴高燒、頭痛而前來(lái)急診的男性青年患者，經(jīng)體格檢查：體溫℃，左上唇、眼周?chē)M織紅腫、觸痛，鼻唇溝外側(cè)有直徑的紅腫硬塊，在硬癤和硬塊的皮膚表面均有多個(gè)小膿點(diǎn)。經(jīng)追問(wèn)病史，原來(lái)他在兩天前左上唇長(zhǎng)了一個(gè)小瘡，發(fā)癢不適，即用手指擠壓小瘡，瘡口流出黃水，當(dāng)時(shí)似乎好了些，但當(dāng)天晚上，就出現(xiàn)了上述癥狀。醫(yī)生根據(jù)病史和檢查結(jié)果，診斷為上唇癤腫并發(fā)海綿竇血栓性靜脈炎。經(jīng)抗感染治療后病愈。

當(dāng)面部尤其“危險(xiǎn)三角區(qū)”發(fā)生癤腫，早期可用2%碘酊涂抹患處，連續(xù)數(shù)次，保持局部清潔，癤腫通?？芍饾u消散；如癤腫增大，周?chē)t腫或唇癰初起，這時(shí)局部應(yīng)外敷中藥，常用的有二味拔毒散、玉露散或地丁草等，敷在癤頂周?chē)?，每?次至3次，可促使炎癥消退；如系唇癰，可在硬性浸潤(rùn)區(qū)敷用六合丹；若膿頭潰破，或有膿栓形成時(shí)，局部應(yīng)加用高滲鹽水紗布持續(xù)濕敷，以利引流；如膿栓阻塞，引流不暢時(shí)，可在破潰孔處加用少量化腐丹，以促使壞死組織溶解，膿栓液化脫出。

痤瘡的病歷范文(篇六)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)質(zhì)量是醫(yī)院的生命線(xiàn)，醫(yī)院要生存，醫(yī)院要發(fā)展，質(zhì)量是關(guān)鍵。因此，今年我院的業(yè)務(wù)工作，在衛(wèi)生局及院長(zhǎng)的直接領(lǐng)導(dǎo)和全體醫(yī)護(hù)人員的共同努力下，結(jié)合市縣開(kāi)展的“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”和“質(zhì)量管理年”活動(dòng)，狠抓了醫(yī)療質(zhì)量的管理工作，取得了些許成績(jī)，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、醫(yī)療方面

1、認(rèn)真貫徹落實(shí)省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局關(guān)于開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理年活動(dòng)、積極推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施和開(kāi)展“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)”的精神，認(rèn)真落實(shí)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各項(xiàng)措施，起草下發(fā)《抗菌藥物臨床合理應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治實(shí)施方案》，加強(qiáng)了醫(yī)囑、處方點(diǎn)評(píng)，嚴(yán)格抗菌素品種遴選和分線(xiàn)分級(jí)使用，，減少了抗菌素不合理應(yīng)用，降低了醫(yī)療費(fèi)用。

2、進(jìn)一步狠抓“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，為確保醫(yī)療質(zhì)量，提高整體醫(yī)療人員的素質(zhì)。我們對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、檢驗(yàn)人員，加強(qiáng)了基本理論、基本知識(shí)、基本技能的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，全年共開(kāi)展了各種技能培訓(xùn)、學(xué)術(shù)講座12個(gè)學(xué)時(shí)，達(dá)到了預(yù)期的目的，樹(shù)立“嚴(yán)格管理、嚴(yán)密組織、思想?yún)R報(bào)專(zhuān)題嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”的管理理念，每周我深入科室業(yè)務(wù)查房一次，對(duì)病歷、處方的書(shū)寫(xiě)、抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用、住院病人的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)等進(jìn)行全面的檢查和督促，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，提高了病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，消除安全隱患，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生。使醫(yī)院的醫(yī)療工作逐步形成制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理。

3、狠抓醫(yī)療核心制度的落實(shí)。為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療安全。我們首先狠抓了各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)和各崗位職責(zé)的落實(shí)，加強(qiáng)了病例討論，會(huì)診、轉(zhuǎn)診，差錯(cuò)事故登記，三級(jí)查房及病歷書(shū)寫(xiě)等管理。杜絕了丙級(jí)病歷，收到較好的效果。

4、加強(qiáng)醫(yī)療管理，做好病房醫(yī)療工作。為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療安全。除了狠抓了各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)和各崗位職責(zé)的落實(shí)，還開(kāi)展了疑難病例討論、會(huì)診及醫(yī)囑、處方點(diǎn)評(píng)抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，完善了三級(jí)查房及病案歸檔管理。經(jīng)過(guò)大家共同努力，我院今年住院病人入院診斷與出院診斷符合率為％；術(shù)前診斷與術(shù)后診斷符合率為％；無(wú)菌手術(shù)甲級(jí)愈合率為100％；刀口感染率為0；重危病人搶救成功率；成份輸血率83。33%；大型儀器檢查陽(yáng)性率；病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)率；處方合格率為％。

5、加強(qiáng)門(mén)診工作：

①要求實(shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，決不允許各級(jí)、各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生人員借任何理由推諉病人；

②病人到科室門(mén)診就診，非本專(zhuān)業(yè)疾病，應(yīng)轉(zhuǎn)入相關(guān)科室就診，不許超范圍執(zhí)業(yè)；

③門(mén)診實(shí)行病人選醫(yī)生，為便于病人選醫(yī)生。我們將全院醫(yī)生像片、當(dāng)日值班專(zhuān)家、專(zhuān)家及各科情況在門(mén)診大廳公布；

④門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要規(guī)范，應(yīng)包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、查體情況，輔助檢查，擬診疾病，治療方案各種檢查申請(qǐng)單填寫(xiě)要符合要求，不許缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。

二、護(hù)理方面

1、加強(qiáng)護(hù)理安全管理，完善護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，有效地回避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，為病兒提供優(yōu)質(zhì)、安全有序的護(hù)理服務(wù)。

（1）、不斷強(qiáng)化安全意識(shí)教育，發(fā)現(xiàn)工作中的不安全因素時(shí)要及時(shí)提醒，并提出整改措施，以院內(nèi)外護(hù)理差錯(cuò)為實(shí)例組織討論學(xué)習(xí)借鑒，使護(hù)理人員充分認(rèn)識(shí)護(hù)理差錯(cuò)因素新情況、新特點(diǎn)，從中吸取教訓(xùn)，使安全警鐘常鳴。

（2）、加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段的管理，如加班加點(diǎn)、節(jié)假日不休息，堅(jiān)持每天上班下班開(kāi)小會(huì)，每周召開(kāi)例會(huì)，聽(tīng)取、匯報(bào)階段性工作情況，形成了互通有無(wú)、取長(zhǎng)補(bǔ)短的良好氛圍。

（3）、加強(qiáng)重點(diǎn)病人的管理，對(duì)病人現(xiàn)存的和潛在的風(fēng)險(xiǎn)做出評(píng)估，達(dá)成共識(shí)，引起各班的重視。

（4）、對(duì)重點(diǎn)員工的管理，對(duì)她們進(jìn)行法律意識(shí)教育，提高他們的抗風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及能力。

（5）、完善護(hù)理文件記錄，減少安全隱患。重視現(xiàn)階段護(hù)理文書(shū)存在問(wèn)題，規(guī)范護(hù)理文件記錄，認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理記錄中“十字原則，即客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整”，避免不規(guī)范的書(shū)寫(xiě)，如漏字、涂改不清、前后矛盾，與醫(yī)生記錄不統(tǒng)一等，使護(hù)理文件標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。

（6）、完善護(hù)理緊急風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，平時(shí)工作中注意培養(yǎng)護(hù)士的應(yīng)急能力，對(duì)每項(xiàng)應(yīng)急工作都要做回顧性評(píng)價(jià)，從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)突發(fā)事件的反應(yīng)能力。

2、以病人為中心，提倡人性化服務(wù)，加強(qiáng)護(hù)患溝通，提高病人滿(mǎn)意度，避免護(hù)理糾紛。

（1）、辦公班護(hù)士真誠(chéng)接待新入院病人，把病人送到床前，主動(dòng)向病人做入院宣教及健康教育。

（2）、認(rèn)真執(zhí)行臨床處置前后的告知程序，尊重患者家屬的知情權(quán)，解除患者家屬的顧慮。

3、定期與不定期護(hù)理質(zhì)量檢查，保持護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

（1）、充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)量控制小組的作用，每周進(jìn)行質(zhì)量檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正、處理。

（2）、每月對(duì)質(zhì)控小組、護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量檢查反饋信息進(jìn)行綜合分析，查找原因，制定切實(shí)可行的整改措施，并檢查整改落實(shí)情況。

4、嚴(yán)格落實(shí)三基三嚴(yán)培訓(xùn)計(jì)劃，提高護(hù)理人員整體素質(zhì)。

（1）、對(duì)各級(jí)護(hù)理人員按三基三嚴(yán)培訓(xùn)計(jì)劃進(jìn)行培訓(xùn)，每月組織理論考試和技術(shù)操作考核。

（2）、護(hù)理查房時(shí)提問(wèn)護(hù)士，內(nèi)容為基礎(chǔ)理論知識(shí)、專(zhuān)科理論知識(shí)、院內(nèi)感染知識(shí)等。

（3）、利用科晨會(huì)提問(wèn)醫(yī)院護(hù)理核心制度，使每個(gè)護(hù)士都能熟練掌握并認(rèn)真落實(shí)。

今年來(lái)，通過(guò)以上工作措施的落實(shí)，業(yè)務(wù)工作有了新的突破，收入達(dá)到建院以來(lái)的最高水平。

痤瘡的病歷范文(篇七)在過(guò)去的___年里，我院在縣委、主管局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，緊緊圍繞“以市場(chǎng)為導(dǎo)向，創(chuàng)新經(jīng)營(yíng)思路及經(jīng)營(yíng)理念，主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)療市場(chǎng)需求，力求科學(xué)地定位市場(chǎng)，堅(jiān)持以人為本，著力推進(jìn)科技興院，人才強(qiáng)院戰(zhàn)略，轉(zhuǎn)變觀(guān)念，樹(shù)立“品牌”意識(shí)，有效地增強(qiáng)醫(yī)院綜合實(shí)力”的總體思路，以發(fā)展為主題，以結(jié)構(gòu)調(diào)整、改革創(chuàng)新為動(dòng)力，突出服務(wù)，突出質(zhì)量，突出重點(diǎn)，突出特色，開(kāi)拓創(chuàng)新，狠抓落實(shí)，全院干部職工團(tuán)結(jié)協(xié)作，奮力拼搏，較好地完成了全年的工作任務(wù)，醫(yī)院建設(shè)又邁上了一個(gè)新的臺(tái)階?，F(xiàn)將過(guò)去一年的主要工作情況總結(jié)

(一)積極開(kāi)展創(chuàng)建“群眾滿(mǎn)意醫(yī)院”活動(dòng)，著力加強(qiáng)全院職工的質(zhì)量意識(shí)、服務(wù)意識(shí)和品牌意識(shí)。按照省衛(wèi)生廳、市、縣衛(wèi)生局的部署，從去年4月份開(kāi)始我院以開(kāi)展創(chuàng)建“群眾滿(mǎn)意醫(yī)院”活動(dòng)為契機(jī)，圍繞提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，打造良好的醫(yī)療環(huán)境開(kāi)展創(chuàng)建工作：1、狠下功夫，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，形成了“質(zhì)量興院”的良好風(fēng)氣。醫(yī)療質(zhì)量關(guān)系到病人的生命安全和身體健康，是醫(yī)院發(fā)展的根本。我們把縣衛(wèi)生局年初部署的“醫(yī)療質(zhì)量管理年”活動(dòng)內(nèi)容融入到創(chuàng)建“群眾滿(mǎn)意醫(yī)院”活動(dòng)當(dāng)中，把提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量放在突出的位置。醫(yī)院先后出臺(tái)了一系列措施，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，有效杜絕了醫(yī)療事故和減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

(1)健全和完善醫(yī)院必備質(zhì)量管理組織。根據(jù)創(chuàng)建活動(dòng)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，建立健全了“層次分明、職責(zé)清晰、功能到位”的必備醫(yī)療質(zhì)量管理組織，對(duì)“醫(yī)療質(zhì)量、病案管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、輸血管理”等專(zhuān)業(yè)委員會(huì)的人員組成進(jìn)行了調(diào)整和補(bǔ)充，完善了各委員會(huì)的工作制度，使各自的職責(zé)與權(quán)限范圍進(jìn)一步得到清晰。

(2)完善了各項(xiàng)醫(yī)療制度并形成了嚴(yán)格的督查獎(jiǎng)懲機(jī)制，實(shí)施了一系列保證醫(yī)療質(zhì)量的措施和方法。對(duì)照創(chuàng)建“群眾滿(mǎn)意醫(yī)院”活動(dòng)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)有關(guān)的法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，完善有關(guān)的管理規(guī)定和制度。制定了《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理預(yù)案》、《醫(yī)療糾紛防范預(yù)案》、《醫(yī)療糾紛處理預(yù)案》、《導(dǎo)診崗位服務(wù)規(guī)范》等一系列制度及措施。

(3)加強(qiáng)了法律法規(guī)的學(xué)習(xí)和教育。今年全院共組織了醫(yī)護(hù)人員300多人次參加有關(guān)醫(yī)療糾紛防范與處理的學(xué)習(xí)班，廣泛開(kāi)展《xxx執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《xxx護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等法律法規(guī)的學(xué)習(xí)和教育，多次派出醫(yī)療管理人員參加全國(guó)性和全省組織的“醫(yī)療事故防范與處理”、“醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范”、“處方管理辦法”等學(xué)習(xí)班，并對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了多次相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)和考試。

(4)進(jìn)一步規(guī)范和提高醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，認(rèn)真貫徹落實(shí)xxx的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》和我省出臺(tái)的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)實(shí)施細(xì)則》，醫(yī)院加強(qiáng)了對(duì)病歷質(zhì)量的檢查工作：一是院領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)常不定期抽查運(yùn)行病歷和門(mén)診病歷，多次組織本院檢查組督查病歷質(zhì)量，對(duì)不合格的病歷通報(bào)批評(píng)，并給予經(jīng)濟(jì)處罰。二是各科主任對(duì)住院病歷進(jìn)行經(jīng)常性的檢查，及時(shí)糾正病歷質(zhì)量問(wèn)題。三是質(zhì)控科對(duì)每份歸檔病歷進(jìn)行終末質(zhì)量檢查，每月對(duì)病歷質(zhì)量情況進(jìn)行小結(jié)并通報(bào)全院。四是病案管理委員會(huì)加大了管理力度，針對(duì)病歷質(zhì)量存在的問(wèn)題進(jìn)行專(zhuān)題討論，制定了整改措施，督促及時(shí)整改。20__年共檢查病歷5987份，其中質(zhì)量病歷5551份，有7份為乙級(jí)病歷，未發(fā)現(xiàn)丙級(jí)病歷，病歷甲級(jí)率為。全年病歷質(zhì)量較好的科室有內(nèi)科、兒科、婦產(chǎn)科、急診科。

___年全院書(shū)寫(xiě)病歷數(shù)最多的前三名醫(yī)生分別是：兒科的朱樹(shù)森，255份、兒科的葉林海，248份、外一科的范地福，211份。全年科室病歷總數(shù)位居前三位的是：兒科：1219份，外一科：859份，外二科：846份。

(5)認(rèn)真落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度。三級(jí)醫(yī)師查房的質(zhì)量，與醫(yī)院整體醫(yī)療水平息息相關(guān)，只有三級(jí)醫(yī)師查房質(zhì)量的不斷提高，

才能保證醫(yī)院整體醫(yī)療水平的發(fā)揮，減少醫(yī)療糾紛，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療工作的健康發(fā)展。根據(jù)有關(guān)規(guī)范要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，今年重新制定了三級(jí)醫(yī)師查房制度，實(shí)行了分管院長(zhǎng)業(yè)務(wù)查房制度，加大了對(duì)三級(jí)醫(yī)師查房制度落實(shí)情況的督查力度，有效地提高了我院的診療水平。

(6)進(jìn)一步加強(qiáng)了圍手術(shù)期的管理。圍手術(shù)期管理是保障外科病人醫(yī)療安全的關(guān)鍵，醫(yī)院按照制定的圍手術(shù)期質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真進(jìn)行考評(píng)，提高了圍手術(shù)期的醫(yī)療質(zhì)量，有效地保障醫(yī)療安全。

(7)加強(qiáng)了臨床用血管理工作。為確保臨床用血安全，進(jìn)一步規(guī)范了臨床用血程序，在血庫(kù)開(kāi)展交叉配血試驗(yàn)，減少了病人用血的流程，提高了臨床用血效率，完善了血庫(kù)工作職能，嚴(yán)格執(zhí)行配血和輸血各項(xiàng)操作規(guī)程，杜絕了差錯(cuò)事故的發(fā)生。在嚴(yán)格掌握輸血指征的前提下，積極提高成份輸血率，改變了我院目前的現(xiàn)狀。

痤瘡的病歷范文(篇八)產(chǎn)科門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)范文產(chǎn)科病歷書(shū)寫(xiě)范文

主訴停經(jīng)41+5周，頭痛、頭暈2天，加重1小時(shí)?，F(xiàn)病史患者末次月經(jīng)去年7月12日，于停經(jīng)24周來(lái)院產(chǎn)前檢查，血壓16/；停經(jīng)28周產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)血壓高，最高達(dá)，平時(shí)波動(dòng)于16～～12kPa，下肢水腫明顯。經(jīng)用降壓藥、利尿藥，血壓可降至正常，下肢水腫時(shí)消時(shí)現(xiàn)。4月28日第7次檢查，血壓，下肢水腫±。近一周未服降壓藥，于4月30日晨起感頭前、頭暈，無(wú)眼花、耳鳴，未用任何藥物，經(jīng)臥床休息后，稍有好轉(zhuǎn)。今晨5時(shí)頭痛、頭暈加重，并感下腹脹痛，急診檢查血壓(170/110mmHg)，下肢水腫+，尿蛋白++，立即收容入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，停經(jīng)40天時(shí)有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，停經(jīng)2月自然消失。停經(jīng)4月左右有胎動(dòng)感。停經(jīng)5月時(shí)感冒發(fā)熱1天，體溫℃,自服感冒沖劑，3天治愈。停經(jīng)后無(wú)陰道流血、流水史，無(wú)急、慢性腹痛史。無(wú)頭昏、頭痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期間無(wú)其他發(fā)熱、咽炎、皮疹病史。

過(guò)去史平時(shí)身體健康，3歲時(shí)患“麻疹”，10天痊愈。否認(rèn)其他急、慢性傳染病史及重要皮膚病史，是否按期接種疫苗，供史不詳。

系統(tǒng)回顧

五官器：外耳道無(wú)流膿史，無(wú)紅眼病史。

呼吸系：平時(shí)無(wú)慢性咳嗽、咯痰、咯血及氣喘史。

循環(huán)系：無(wú)心慌、氣急、頭昏、發(fā)紺、陣發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫史。

消化系：近兩年偶有胃部不適、反酸、喛氣、無(wú)嘔吐、腹瀉及便血史。

血液系：無(wú)皮膚、粘膜反復(fù)出血、瘀點(diǎn)、紫癜史。

泌尿生殖系：無(wú)尿頻、尿急、尿痛及血尿史。

神經(jīng)精神系：無(wú)頭暈、昏厥、抽搐、意識(shí)障礙及精神失常病史。

運(yùn)動(dòng)系：無(wú)游走性關(guān)節(jié)痛、運(yùn)動(dòng)障礙、脫位及骨折史。

外傷及手術(shù)史：無(wú)。

中毒及藥物等過(guò)敏史：無(wú)

個(gè)人史生于上海，7歲上學(xué)，1981年進(jìn)上海第三織布廠(chǎng)當(dāng)工人，到過(guò)北京、南京、重慶等地，否認(rèn)血吸蟲(chóng)疫水接觸史。否認(rèn)毒物、放射性物質(zhì)、結(jié)核病人接觸史。無(wú)煙酒嗜好。

月經(jīng)史137經(jīng)量中等，色暗紅，無(wú)痛經(jīng)史。末次月經(jīng)1991-7-12，預(yù)產(chǎn)期1991-4-19。28～30婚產(chǎn)史27歲結(jié)婚，無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)史。丈夫30歲，體健。家族史父64歲，健在。母60歲，有高血壓病史10多年，最高達(dá)(200/130mmHg)。兄妹各一，均健康。否認(rèn)家族有雙胎、畸形及遺傳病史。

體格檢查

一般情況體溫℃，脈搏90/min，呼吸18/min，血壓(170/110mmHg)，身高162cm，體重75kg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，平臥位，表情安靜，神志清晰，應(yīng)答切題，檢查合作。

皮膚色澤正常，彈性好，雙下肢水腫至踝上兩指，無(wú)皮疹、色素沉著、肝掌、血管蛛、黃染、紫癜。

淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)未觸及。

頭部

頭顱：無(wú)畸形、壓痛，發(fā)黑有光澤，分布均勻，無(wú)外傷、疤痕、瘡癤。

眼部：大小正常，眉毛無(wú)脫落，睫毛無(wú)倒生，兩眼具無(wú)浮腫，眼球無(wú)突出，運(yùn)動(dòng)自如，

結(jié)膜無(wú)充血水腫，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙瞳孔同大等圓，兩側(cè)對(duì)光反應(yīng)良

好。

耳部：耳郭無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢膿、出血，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常。

鼻部：無(wú)鼻翼動(dòng)，無(wú)鼻阻塞、流涕，鼻中隔無(wú)偏曲，嗅覺(jué)正常，各鼻竇無(wú)壓痛。

口腔：呼氣無(wú)臭味，口唇無(wú)發(fā)紺及皰疹，無(wú)缺齒、齲病，齒齦無(wú)腫脹、出血、溢膿。舌

苔白膩，亂質(zhì)淡紅，舌無(wú)震顫，伸舌居中。口腔粘膜無(wú)出血及潰瘍。扁桃體不腫

大，無(wú)膿性分泌物。咽后壁無(wú)充血。咽反射正常，懸雍垂居中。

頸部對(duì)稱(chēng)，柔軟，無(wú)結(jié)節(jié)，無(wú)觸痛，未聞及血管雜音，頸靜脈無(wú)怒張，未見(jiàn)異常動(dòng)脈搏

動(dòng)，甲狀腺不腫大。

胸部胸廓形狀正常，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，肋間平坦，運(yùn)動(dòng)正常，肋弓角約90°，胸壁無(wú)腫塊及擴(kuò)

張血管。雙乳對(duì)稱(chēng)，未見(jiàn)異常。

肺臟視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)。

觸診：語(yǔ)音震顫兩側(cè)相等，無(wú)摩擦感。

叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線(xiàn)第10肋間，呼吸移動(dòng)度4cm。

聽(tīng)診：呼吸音及語(yǔ)音傳導(dǎo)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)干、濕羅音及摩擦音。

心臟視診：未見(jiàn)心尖搏動(dòng)，心前區(qū)無(wú)膨隆。

觸診：心尖搏動(dòng)在第5肋間、鎖骨中線(xiàn)內(nèi)側(cè)1cm處最強(qiáng)，無(wú)抬舉性搏動(dòng)、震顫及摩

擦感。

叩診：左、右心界正常，如右表。鎖骨中線(xiàn)距前正中線(xiàn)9cm。

右（cm）肋間左（cm）ⅡⅢⅣⅤ聽(tīng)診：心率90/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，P2>A2，未聞及雜音，無(wú)心包摩擦

音。

腹部視診：全腹部膨隆，腹壁對(duì)稱(chēng)，無(wú)靜脈曲張及蠕動(dòng)波，臍部平坦。

觸診：肝濁音上界鎖骨中線(xiàn)第5肋間，上下全長(zhǎng)11cm，肝肋緣下未觸及。

叩診：肝脾區(qū)均無(wú)叩擊痛，無(wú)過(guò)度回響及移動(dòng)性濁音。

聽(tīng)診：腸蠕動(dòng)3～4/min，胃區(qū)無(wú)振水聲，肝脾區(qū)無(wú)摩擦音，未聞及血管雜音。

外陰及肛門(mén)外陰發(fā)育正常，無(wú)紅腫，潰瘍及異常分泌物。肛門(mén)未見(jiàn)裂創(chuàng)、瘺管、皮疹、無(wú)外痔。

脊柱及四肢脊柱無(wú)畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無(wú)壓痛及叩擊痛；四肢無(wú)畸形、杵狀指趾、外傷、骨折、靜脈曲張；雙下肢水腫至踝上2橫指，加壓有凹陷；肌張力及肌力正常；關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙；甲床無(wú)微血管搏動(dòng)；股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)槍擊音；橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，血管硬度無(wú)特殊。

神經(jīng)系四肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)良好。二頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)；巴彬斯奇征及克尼格征陰性。

產(chǎn)科情況

腹部膨隆，宮底高32cm，腹圍101cm，臍下可見(jiàn)新鮮妊娠紋，有不規(guī)則宮縮、全腹無(wú)壓痛，先露頭，部分入盆；胎位LOA；胎心140/min，音強(qiáng)、規(guī)則；估計(jì)胎兒體重3600g。

直腸指診宮頸30%消失，質(zhì)軟，宮口未開(kāi)，先露頭-2。

骨盆外測(cè)量髂棘間徑26cm，髂嵴間徑28cm，骶恥外徑21cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm，恥骨弓＞90°。

檢驗(yàn)及其他檢查

小結(jié)

患者女性，28歲，停經(jīng)41+5周，第一胎，因頭痛、頭暈2天，加重1小時(shí)，急診入院。停經(jīng)后發(fā)現(xiàn)血壓高已13周。以往健康，無(wú)高血壓及浮腫史，平素月經(jīng)正常。入院檢查血壓，心、肺無(wú)異常，肝、脾未觸及。宮底32cm，腹圍101cm，胎位LOA，胎心140/min，下肢水腫+，血紅蛋白125g/L。

初步診斷1.妊娠41=周，一胎0產(chǎn)，LOA待產(chǎn)2.妊娠高血壓綜合征，重度

參考資料：

建議：病情分析：你好，病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄。也是對(duì)采集到的資料加以歸納、、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書(shū)寫(xiě)的患者醫(yī)療健康檔案。指導(dǎo)意見(jiàn)：病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國(guó)家的寶貴財(cái)富。病歷對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。

摘要：在產(chǎn)科臨床工作中，人們往往注意產(chǎn)科入院病歷，而忽視產(chǎn)科門(mén)診病歷。其實(shí)產(chǎn)科門(mén)診病例恰恰是將早期妊娠、中期妊娠、晚期妊娠三個(gè)時(shí)期母體各個(gè)系統(tǒng)的變化及胎兒的發(fā)生發(fā)育情況作一詳細(xì)的記錄。既可以反應(yīng)整個(gè)妊娠期的一般規(guī)律，也能反應(yīng)了異常妊娠在具體孕婦身上的特殊表現(xiàn)。通過(guò)科學(xué)的分析判斷，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，立即治療，指導(dǎo)分娩。由此可見(jiàn)門(mén)診產(chǎn)科病歷的書(shū)寫(xiě)十分重要，書(shū)定要在真實(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)、完整的基礎(chǔ)上，連貫、系統(tǒng)、合乎邏輯。下面僅書(shū)寫(xiě)產(chǎn)科門(mén)診病歷的方法，談?wù)剛€(gè)人的作法。

干嘛用？

寫(xiě)門(mén)診病歷為了xxx檢查

有空百度HI我吧。我給你說(shuō)怎么找。更快捷。而且都是成篇成篇的

患者XX,女,24歲,吉林人,滿(mǎn)族,已婚,主因"宮內(nèi)妊娠33+5周,反復(fù)無(wú)痛性陰道出血2個(gè)月"于xx年11月2日10Am入院.

一,病例特點(diǎn):

1,已婚未產(chǎn)育齡女性,反復(fù)無(wú)痛性陰道出血.

2,患者平素月經(jīng)規(guī)律,7/30天,末次月經(jīng)xx年3月9日,預(yù)產(chǎn)期xx年12月16日.妊1產(chǎn)0,停經(jīng)40+天出現(xiàn)嚴(yán)重早孕反應(yīng),因尿酮體陽(yáng)性,在社區(qū)醫(yī)院輸液7天,好轉(zhuǎn);孕10+周曾出血1次,休息后緩解.孕5月感胎動(dòng)至今;定期產(chǎn)檢,唐氏風(fēng)險(xiǎn)篩查低風(fēng)險(xiǎn),孕24周50g葡萄糖篩查,后復(fù)查OGTT正常.孕5月至今有不規(guī)律宮縮,口服多力瑪5mgTid至今.孕26周出現(xiàn)無(wú)誘因突發(fā)下腹痛及陰道少量出血,色暗紅.查B超示胎盤(pán)低置,收入海淀婦幼保健院保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).于孕27周,31周再次出現(xiàn)無(wú)誘因陰道出血,B超示胎盤(pán)下緣達(dá)宮頸內(nèi)口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).1個(gè)半小時(shí)前無(wú)誘因無(wú)痛性陰道出血,量多于月經(jīng),為進(jìn)一步診療收入我院.對(duì)青霉素過(guò)敏.

3,查體:℃,P80次/分,R18次/分,Bp120/70mmHg.一般情況好,心肺(-),肝脾觸及不滿(mǎn)意.產(chǎn)科查體:腹部:膨隆,宮高36cm,腹圍98cm,先露頭,浮,胎心152次/分,有弱宮縮,約2-3次/20分鐘,壓力弱.骨盆測(cè)量,肛查:未查.

4,輔助檢查:B超:單活胎頭位,雙頂徑,腹圍×,股骨長(zhǎng),胎盤(pán)I度,羊水,胎盤(pán)下緣達(dá)宮頸內(nèi)口.子宮前壁平臍處可見(jiàn)實(shí)性低回聲結(jié)節(jié).胎兒臍帶繞頸1周.

二,診斷與鑒別診斷:

1.宮內(nèi)妊娠33+5周,妊1產(chǎn)0,頭位:患者平素月經(jīng)規(guī)律,7/30天,末次月經(jīng)xx年3月9日,預(yù)產(chǎn)期xx年12月16日.停經(jīng)40天自查尿妊反(+),停經(jīng)40+天出現(xiàn)重度早孕反應(yīng).孕5月感胎動(dòng)至今;查先露頭,浮,胎心152次/分,考慮此診斷較明確.

2,邊緣性前置胎盤(pán):患者現(xiàn)宮內(nèi)妊娠33+5周,孕期反復(fù)無(wú)痛性陰道出血,孕10+周曾出血1次,休息后緩解.孕26周出現(xiàn)無(wú)誘因突發(fā)下腹痛及陰道少量出血,色暗紅.B超示胎盤(pán)低置,收入海淀婦幼保健院保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).后于孕27周,31周再次出現(xiàn)無(wú)誘因陰道出血,孕31周行B超示胎盤(pán)下緣達(dá)宮頸內(nèi)口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).1個(gè)半小時(shí)前出現(xiàn)無(wú)誘因無(wú)痛性陰道出血,量多于月經(jīng).故考慮此診斷較明確.B超提示胎盤(pán)下緣達(dá)宮頸內(nèi)口,故考慮為邊緣性前置胎盤(pán).

3,胎盤(pán)早剝:患者1個(gè)半小時(shí)前出現(xiàn)陰道出血,量多于月經(jīng),故應(yīng)與本診斷鑒別.但患者無(wú)妊高病,無(wú)外傷史,出血呈現(xiàn)反復(fù)無(wú)痛性的陰道出血,查體未見(jiàn)明顯活動(dòng)性陰道出血;腹部子宮放松好,未見(jiàn)宮底升高.經(jīng)B超提示胎盤(pán)下緣達(dá)宮頸內(nèi)口.胎盤(pán)后未見(jiàn)異常影像.故考慮本診斷目前可除外.必要時(shí)可復(fù)查B超或待手術(shù)后進(jìn)一步證實(shí).

4妊娠合并子宮肌瘤:孕婦B超發(fā)現(xiàn)子宮前壁平臍處可見(jiàn)實(shí)性低回聲結(jié)節(jié).支持本診斷的成立.

5,胎兒臍帶繞頸1周:患者B超提示胎兒臍帶繞頸1周.故考慮本診斷可能.待產(chǎn)后明確本診斷.

三,診療計(jì)劃:

完善各項(xiàng)入院常規(guī)檢查,急查血尿常規(guī),凝血全套,心電圖檢查.膀胱充盈下復(fù)查

B超注意胎盤(pán)位置.

目前患者一般情況尚可,胎兒尚未足月,擬期待治療.配濃縮紅細(xì)胞200mL.臥床

休息,密切監(jiān)測(cè)患者宮縮,陰道出血情況,保留24小時(shí)會(huì)陰墊,監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)安危(自數(shù)胎動(dòng),胎心監(jiān)護(hù)1次/周),每日吸氧3次,每次半小時(shí).

予25%硫酸鎂60mL靜滴抑制宮縮,舒喘靈(自備),多力瑪5mgTid(自備)

口服保胎,抑制宮縮,予氟美松5mgBidx2天肌注促進(jìn)胎肺成熟.可配合應(yīng)用止血藥妥塞敏1giv,bid.

向患者及家屬交待病情.目前期待治療,但前置胎盤(pán)易反復(fù)出血,期待治療失敗,可能早產(chǎn)甚至胎死宮內(nèi).一旦出現(xiàn)活動(dòng)性出血增多,胎肺已促成熟,可以考慮剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩.患者及家屬表示理解.

與上級(jí)XXX副主任醫(yī)師,XXX主治醫(yī)師同查病人,指導(dǎo)以上診療.

上級(jí)醫(yī)師簽字/住院醫(yī)師簽字

門(mén)診病歷

【要求】

病歷封面應(yīng)將患者的姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、住址等項(xiàng)填寫(xiě)清楚，年齡不能寫(xiě)“成”。如系新病就診，應(yīng)按初診病歷格式書(shū)寫(xiě)；如系舊病復(fù)診，則按復(fù)診病歷格式書(shū)寫(xiě)。初診患者的病史及體格檢查要求比較全面，以便復(fù)診時(shí)參考。門(mén)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)完成。

【格式】

1.初診格式：

×科、×年×月×日

主訴:

現(xiàn)病史

既往史、個(gè)人史、家庭史等（要求簡(jiǎn)要記錄與本次發(fā)病有關(guān)的病史或其他有意義的病史）

體格檢查：（主要記錄陽(yáng)性體征及有意義的陰性體征）

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

特殊檢查結(jié)果

初步診斷

處理與建議：（1）

（2）

醫(yī)師簽名：×××

2.復(fù)診格式：

×科、×年×月×日

病史：（1）上次診治后的情況

（2）上次建議檢查的結(jié)果

體格檢查：（主要記錄陽(yáng)性體征變化和新的陽(yáng)性體片發(fā)現(xiàn)）

實(shí)驗(yàn)室檢查及其他特殊檢查結(jié)果

初步診斷：（診斷無(wú)改變者，不必再寫(xiě)診斷，診斷有改變者，應(yīng)再寫(xiě)診斷。）

處理與建議：（1）

（2）

醫(yī)師簽名：×××

3．門(mén)診病歷封面見(jiàn)附頁(yè)。

【示例】

初診示例

內(nèi)科：1994年3月20日

陣發(fā)性咳嗽半月。

半月前受涼后開(kāi)始咳嗽，呈陣發(fā)性，無(wú)畏冷發(fā)熱，無(wú)咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖漿等3天，效果不好。

既往有10年余慢性咳嗽史，曾診斷為“慢性支氣管炎”，不吸煙。否認(rèn)肺結(jié)核病史。

體格檢查：BP128/80mmHg,無(wú)呼吸困難，唇不發(fā)紺，雙肺有散在干性啰音，未聞及濕啰性啰音，心率90次/min，律齊，無(wú)雜音，腹平軟無(wú)壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無(wú)浮腫。

血常規(guī)：Hb120g/L,WBC×109/L,N,。

初步診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作。

處理：(1)胸片

(2)交沙霉素×3

(3)復(fù)方甘草糖漿10mL×3

醫(yī)師簽名：×××

復(fù)診示例

內(nèi)科：1994年3月25日

經(jīng)以上處理后咳嗽稍緩解，已不咯痰。

體格檢查：一般情況可，雙肺未聞及干性、濕啰音。

胸片：雙肺紋理增粗，無(wú)主質(zhì)性病變，心影正常。

處理：（1）復(fù)方甘草糖漿10Ml×3

（2）交沙霉素×3

醫(yī)師簽名：×××

門(mén)診病歷沒(méi)有范文，只能給你個(gè)格式。

主訴

現(xiàn)病史

既往史回顧

診斷

處方

簽名

中醫(yī)(中西醫(yī)結(jié)合)病歷書(shū)寫(xiě)范文

住院病歷

姓名：.性別：男

年齡：5歲

民族：.

出生地：.

婚況：未婚

職業(yè)：.

單位：.郵政編碼：..

常住地址：...

入院時(shí)間：xx年4月13日10時(shí)病史采集時(shí)間：xx年4月13日10時(shí)

病史陳述者：患兒母親

可靠程度：基本可靠

發(fā)病節(jié)氣：清明后

主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天

現(xiàn)病史：緣患兒5天前無(wú)明顯誘因下開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次到我院門(mén)診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚(yú)腥草治療，癥狀未見(jiàn)改善。于今天再次來(lái)我院門(mén)診求治，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，遂由門(mén)診收入院。入院時(shí)癥見(jiàn)：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無(wú)氣促，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，無(wú)耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調(diào)。

既往史：既往健康，否認(rèn)水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。

個(gè)人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時(shí)體重、身高不詳。出生時(shí)無(wú)窒息、缺氧史，無(wú)病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食，生長(zhǎng)發(fā)育正常，智力正常，按時(shí)預(yù)防接種。

過(guò)敏史：自訴清開(kāi)靈過(guò)敏史，否認(rèn)其他食物及藥物過(guò)敏史。

月經(jīng)婚育史：

家族史：父母健康。否認(rèn)家族遺傳病史。

體格檢查

T37℃P92次/分R20次/分bp

整體狀況：

望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色澤偏白。

望形：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，體型偏瘦。

望態(tài)：體位正常，姿勢(shì)自然，步態(tài)正常。

聲音：語(yǔ)言清晰，語(yǔ)言強(qiáng)弱適中，咳嗽，無(wú)呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。

氣味：無(wú)特殊氣味。

舌象：舌紅，苔白。

脈象：脈浮數(shù)。

皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：

皮膚粘膜：皮膚粘膜無(wú)黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無(wú)汗，無(wú)斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無(wú)腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無(wú)皮膚劃痕征。

淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，表面光滑，無(wú)壓痛，活動(dòng)度好，無(wú)粘連。

頭面部：

頭顱：頭顱正常無(wú)畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無(wú)癤、癬、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑，對(duì)光反應(yīng)靈敏。

耳：耳廓正常無(wú)畸形，外耳道通暢，無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常。

鼻：無(wú)畸形、鼻中隔居中，無(wú)穿孔，無(wú)鼻甲肥大或阻塞，無(wú)鼻腔異常分泌物，副鼻竇無(wú)壓痛，嗅覺(jué)正常。

口腔：口唇紅，無(wú)皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無(wú)出血或腫脹，口腔粘膜無(wú)皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側(cè)扁桃體II0腫大，腭垂居中。

頸部：

形：對(duì)稱(chēng)，無(wú)異常腫塊。

態(tài)：無(wú)抵抗強(qiáng)直、壓痛，活動(dòng)無(wú)受限。

氣管：位置居中。

甲狀腺：無(wú)腫大或結(jié)節(jié)。

頸脈：無(wú)異常搏動(dòng)及雜音，頸靜脈無(wú)怒張，無(wú)肝頸回流征。

胸部：

胸廓：外觀(guān)對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，肋間隙正常，無(wú)局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無(wú)水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無(wú)怒張及回流異常。

乳房：大小正常，無(wú)紅腫壓痛。

肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動(dòng)度正常，語(yǔ)顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異常。無(wú)胸膜摩擦音、哮鳴音。

心：心尖搏動(dòng)位于第4、5肋間左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)，無(wú)負(fù)性心尖搏動(dòng)及心前區(qū)彌散性搏動(dòng)，無(wú)震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動(dòng)節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。

血管：

動(dòng)脈：橈動(dòng)脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無(wú)奇脈。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)搶擊音。

周?chē)埽簾o(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無(wú)射槍音，無(wú)水沖脈，無(wú)動(dòng)脈異常搏動(dòng)，Duroziez氏征(－)。

腹部：

視診：腹部對(duì)稱(chēng)，大小正常，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)膨隆、凹陷，無(wú)皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動(dòng)波。

觸診：腹部柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，不拒按。

叩診：鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音和包塊。

聽(tīng)診：腸鳴音正常，無(wú)氣過(guò)水聲，無(wú)血管雜音。

肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無(wú)壓痛。

膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無(wú)壓痛。

脾臟：未觸及，脾區(qū)無(wú)壓痛。

腎臟：雙腎無(wú)叩擊痛，無(wú)腰酸痛。

膀胱：未觸及，輸尿管無(wú)壓痛點(diǎn)。

二陰及排泄物：

二陰：前后二陰正常。

排泄物：未查。

脊柱四肢：

脊柱：生理曲度存在，無(wú)畸形、強(qiáng)直、叩壓痛，運(yùn)動(dòng)度不受限、兩側(cè)肌肉無(wú)緊張、壓痛。

四肢：肌力、肌張力均正常，無(wú)外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動(dòng)度正常，無(wú)畸形，下肢無(wú)水腫、靜脈曲張。

指趾甲：指趾甲紅潤(rùn)，光澤，形狀正常。

神經(jīng)系統(tǒng)：

感覺(jué)：痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)、音叉振動(dòng)覺(jué)及關(guān)節(jié)位置覺(jué)都正常。

運(yùn)動(dòng)：肌肉無(wú)緊張及萎縮，無(wú)癱瘓，無(wú)不正常的動(dòng)作，共劑運(yùn)動(dòng)及步態(tài)正常。

淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門(mén)反射未查。

深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：Hoffmann(－)，Babinski(－)，Gordon(－)，Chaddock(－)，Kernig(－)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血分析：WBC，GRAN%。

胸片示：雙肺支氣管感染。

辨病辨證依據(jù)：

四診合參，本病當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)之“咳嗽”范疇，證屬“風(fēng)熱型”。緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風(fēng)熱之邪所襲，邪閉肺絡(luò)，肺氣失于宣肅，腠理開(kāi)合失度，可致發(fā)熱，咳嗽。鼻咽為肺胃之門(mén)，感受風(fēng)熱之邪故見(jiàn)咽紅。肺與脾密切相關(guān)，肺氣受損則脾氣亦虛，故見(jiàn)納呆，胃失和降則嘔吐，運(yùn)化失常則大便爛。舌紅，苔白，脈浮數(shù)均為外感風(fēng)熱之征。

西醫(yī)診斷依據(jù):

1.病史：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天。

2.癥狀、體征：發(fā)熱，咳嗽，有痰，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，納呆，睡眠差，大便爛。咽充血(+++)，雙扁桃體II°大。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。

3、輔助檢查：血分析：WBC，GRAN%，胸片示：雙肺支氣管感染。

入院診斷

中醫(yī)診斷：咳嗽

風(fēng)熱型

西醫(yī)診斷：急性支氣管炎

實(shí)習(xí)醫(yī)師：

住院醫(yī)師：

模板,內(nèi)容僅供參考

痤瘡的病歷范文(篇九)怎樣寫(xiě)好病程記錄病歷是什么？《病歷管理規(guī)定》第二條：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。

當(dāng)涉及司法鑒定、保險(xiǎn)理賠、醫(yī)療糾紛等時(shí)，病歷又是“法律文書(shū)”第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門(mén)（急）診病歷、住院病歷、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄等。第十九條發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門(mén)或者專(zhuān)（兼）職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下，封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄、病程記錄等。

什么是病程記錄？病程記錄是反映病人住院期間的病情演變和診治經(jīng)過(guò)及其他特殊情況的記錄病程記錄的記錄內(nèi)容：患者病情演變情況分析其原因，患者自覺(jué)癥狀、心理活動(dòng)、睡眠、飲食等情況變化，新癥狀的出現(xiàn)與體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生，處理措施及效果；重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義；上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)與實(shí)施措施；醫(yī)囑更改及理由；使用二線(xiàn)/三聯(lián)抗菌藥品的指征/理由/依據(jù)；使用細(xì)胞毒化、靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)的指征；專(zhuān)科特殊用藥的指征；記錄會(huì)診目的，會(huì)診醫(yī)師意見(jiàn)及執(zhí)行情況；有創(chuàng)診療操作（如各類(lèi)穿刺）當(dāng)天應(yīng)有病程記錄（操作過(guò)程、結(jié)果）；輸血或使用血液制品應(yīng)記錄輸血指征；向患者及其近親屬告知診療方面的重要事項(xiàng)及反饋意見(jiàn)等，如診療（手術(shù)）方案變更、藥物可產(chǎn)生的不良不應(yīng)等。查房記錄應(yīng)對(duì)病歷記錄內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充及完善（如：診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等），應(yīng)包括：（1）患者病情演變情況；（2）分析其原因；（3）對(duì)所采取的重要診療措施及效果的評(píng)價(jià)；（4）對(duì)重要醫(yī)囑更改及理由。

搶救記錄搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成，包括：病情變化情況，搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱(chēng)。首次病程記錄必須有：（1）病例概述：病例概述和病例特點(diǎn)：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)等一般項(xiàng)目，主訴，簡(jiǎn)要的現(xiàn)病史，與本次疾病相關(guān)的既往史、個(gè)人史、家族史，體格檢查（主要記錄陽(yáng)性體征及有意義的陰性體征，體查內(nèi)容應(yīng)較全面同時(shí)注重突出專(zhuān)科病歷的有關(guān)特點(diǎn)），重要的輔助檢查結(jié)果等。

（2）病例特點(diǎn)：主要臨床癥狀、陽(yáng)性體征及有意義的陰性體征，重要實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查結(jié)果等，疑難病例診斷不清的，可以做出診斷分析；（3）診斷依據(jù)及鑒別診斷：診斷依據(jù)：應(yīng)包括疾病的流行病學(xué)特點(diǎn)、鑒別診斷：應(yīng)包括需與初診疾病相鑒別的疾病名稱(chēng)、流行病學(xué)特點(diǎn)、主要臨床癥狀、陽(yáng)性體征及有意義的陰性體征、重要實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查結(jié)果以及相關(guān)鑒別要點(diǎn)等。（4）診療計(jì)劃：診療計(jì)劃：包括具體檢查項(xiàng)目、擬實(shí)施的治療護(hù)理措施及擬完成時(shí)間等如：2008-01-0111:05:15首次病程記錄ID號(hào)：17345678姓名：尤禮貌性別：女年齡：45歲入院日期：2008年01月01日患者以“間歇性右上腹脹痛3年，發(fā)熱、黃染伴上腹痛加重3天”急診入院。

患者于2005年2月開(kāi)始出現(xiàn)右上腹脹痛，伴右側(cè)肩背部疼痛，持續(xù)時(shí)間約1-2小時(shí)，無(wú)明顯發(fā)熱及黃疽，夜間疼痛多見(jiàn)，與進(jìn)油膩食物有關(guān)。每1-2個(gè)月發(fā)作1次，能自行緩解。

當(dāng)時(shí)外院腹部超聲檢查示“慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)”，服用消炎利膽藥物有效。2007年12月28日突發(fā)右上腹脹痛，伴右肩部疼痛，皮膚及鞏膜逐漸黃染，體溫39C°，伴惡心及嘔吐，嘔吐物系胃內(nèi)容物，小便呈濃茶色，伴陶土樣大便。

外院腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)“慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管擴(kuò)張”，給予抗菌輸液及解痙止痛藥物后，腹部疼痛輕度緩解。我院MRCP檢查發(fā)現(xiàn)“急性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張”。

血常規(guī)檢查提示W(wǎng)BC計(jì)數(shù)升高。急診以“梗阻性黃疽，急性膽管炎，急性膽囊炎，膽總管結(jié)石，膽囊結(jié)石”收住。

入院查體：體溫38C°，脈搏90次/分，呼吸28次/分，血壓120/76mmHg。急性病面容，皮膚中度黃染，鞏膜重度黃染，全身表淺淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺聽(tīng)診未聞及哮鳴音或濕哆音，各心瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。

腹部平坦，腹式呼吸減弱，右上腹明顯壓痛，伴輕度肌緊張及反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋緣下未觸及，Murphy征陽(yáng)性。無(wú)移動(dòng)性濁音。

肝濁音界正常，肝區(qū)輕叩痛，膽囊區(qū)明顯叩擊痛。腸鳴音正常。

病例特點(diǎn)：1、患者系中年女性。間歇性右上腹脹痛3年，伴右側(cè)肩背部疼痛，厭油膩食物，腹部癥狀夜間多發(fā)，腹痛1-7小時(shí)后能自行緩解。

腹部超聲檢查曾發(fā)現(xiàn)"慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)"。2、近3天黃疽、發(fā)熱及上腹痛，伴惡心、嘔吐，小便呈濃茶色及陶土樣大便。

外院腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)“急性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管擴(kuò)張”。靜脈輸注抗生素、肌肉注射解痙止痛藥后有所緩解。

3、查體發(fā)現(xiàn)：體溫38C°，脈搏90次/分。全身皮膚中度黃染，鞏膜重度黃染，右上腹壓痛明顯，伴輕度肌緊張及反跳痛，Murphy征陽(yáng)性。

肝區(qū)輕叩痛，膽囊區(qū)明顯叩擊痛。4、我院MRCP。

痤瘡的病歷范文(篇十)病史主要來(lái)源于患者和知情者。后者包括與之共同生活的親屬，如配偶、父母、子女，與之共同學(xué)習(xí)和工作的同學(xué)、同事、領(lǐng)導(dǎo)，關(guān)系密切的朋友、鄰里等，以及既往為之診治過(guò)的醫(yī)師。由于精神病患者自知力缺如，難以正確認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)其癥狀和疾病，并且對(duì)其客觀(guān)言行難以感知，故其病史一般由知情者提供。然而。知情者所提供的病史多是反映疾病中患者的外在表現(xiàn)，對(duì)其內(nèi)心體驗(yàn)則知之不多，故仍需通過(guò)面談檢查從患者處獲取有關(guān)病史資料。為書(shū)寫(xiě)病歷方便，我們將知情者提供的資料作為病史書(shū)寫(xiě)，而將患者所談內(nèi)容則記錄在精神檢查之中。

1、病史采集應(yīng)盡量客觀(guān)、全面和準(zhǔn)確：若可能的話(huà)可從不同的知情者處了解患者不同時(shí)期、不同側(cè)面的情況，相互核實(shí)，相互補(bǔ)充，并對(duì)可靠程度應(yīng)給予適當(dāng)?shù)墓烙?jì)。如家屬與單位對(duì)患者病情的看法有嚴(yán)重分歧，則應(yīng)分別加以詢(xún)問(wèn)，了解分歧原因何在。如提供病史者對(duì)情況不了解，還應(yīng)請(qǐng)知情者補(bǔ)充病史。并應(yīng)收集患者的日記、信件、圖畫(huà)等材料以了解病情。

2、采集病史時(shí)，如何收集有關(guān)人格特點(diǎn)的資料是比較難以掌握的問(wèn)題。一般可從以下幾個(gè)方面加以詢(xún)問(wèn)：1.人際關(guān)系：與家人相處如何；有無(wú)異性或同性朋友，朋友多或少，關(guān)系疏遠(yuǎn)或密切；與同事和領(lǐng)導(dǎo)或同學(xué)、老師的關(guān)系如何等等。2.習(xí)慣：有無(wú)特殊的飲食、睡眠習(xí)慣；有無(wú)特殊的嗜好或癖好；有無(wú)吸煙、飲酒、藥物使用等習(xí)慣。

3.興趣愛(ài)好：業(yè)余或課余的閑暇活動(dòng)，有無(wú)興趣和愛(ài)好，愛(ài)好是否廣泛；有無(wú)特殊的偏好。

4.占優(yōu)勢(shì)的心境：情緒是否穩(wěn)定；是高興樂(lè)觀(guān)還是悲觀(guān)沮喪；有無(wú)焦慮或煩惱；內(nèi)向或情感外露；是否容易沖動(dòng)或激惹。

5.是否過(guò)分自信或自卑,是否害羞或依賴(lài);

6.對(duì)外界事物的態(tài)度和評(píng)價(jià)：靈活還是刻板。

7.詢(xún)問(wèn)患者對(duì)自己的看法和別人對(duì)他的評(píng)價(jià)，以及了解患者在特定情景下的行為和工作與社會(huì)活動(dòng)中的表現(xiàn)亦能有助于了解患者的人格特點(diǎn)。

采集病史時(shí)詢(xún)問(wèn)的順序：

在門(mén)診由于患者和家屬最關(guān)心的是現(xiàn)病史，且受時(shí)間限制，一般先從現(xiàn)病史問(wèn)起。住院病史的采集則多從家庭史、個(gè)人史、既往史談起，在對(duì)發(fā)病背景有充分了解的情況下更有利于現(xiàn)病史的收集。記錄病史應(yīng)如實(shí)描述，但應(yīng)進(jìn)行整理加工使其條理清楚、簡(jiǎn)明扼要、能清楚反映疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程以及各種精神癥狀特點(diǎn)。對(duì)一些重要的癥狀可記錄患者原話(huà)。記錄時(shí)要避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。對(duì)病史資料醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保密，切勿作為閑談資料，這也是醫(yī)德的重要內(nèi)容。

采集病史技巧：

（1）病史收集方式除口頭詢(xún)問(wèn)外，也要收集患者在發(fā)病前后的有關(guān)書(shū)寫(xiě)材料（如信件、作品），這往往會(huì)反映出患者的個(gè)性心理特征、思維方面的異常以及情感體驗(yàn)等。

（2）采集老年患者的病史更應(yīng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)腦器質(zhì)性疾病的可能，如意識(shí)障礙、人格改變和智能障礙等。

（3）要掌握比較全面的情況，避免先入為主等的片面性。

（4）住院患者在采集病史前，應(yīng)認(rèn)真閱讀門(mén)診或急診病歷及轉(zhuǎn)診記錄，以便掌握重點(diǎn)，但也不應(yīng)受上述資料的限制而影響?yīng)毩⑺伎?。如系再入院者，?yīng)認(rèn)真復(fù)習(xí)上次病歷，以免過(guò)多的重復(fù)，并在可能范圍內(nèi)重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可補(bǔ)充過(guò)去病歷中的不完整部分。

（5）要注意精神科知識(shí)與其他臨床各科知識(shí)的交叉，避免因其他各科知識(shí)的不足導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤。

02

體格檢查

精神科最易被簡(jiǎn)化或忽略的就是體格檢查，包括細(xì)節(jié)性的，比如全身有無(wú)外傷疤痕、有無(wú)遠(yuǎn)端肢體有無(wú)缺如、牙齒是否完整或義齒情況、視力程度、眼球是否有假體等，是否存在隱匿軀體疾病等，看似對(duì)目前精神疾病無(wú)很大關(guān)系，在院內(nèi)也不會(huì)危及生命，但是一旦遇到醫(yī)療糾紛，忽略掉的細(xì)節(jié)就是成為醫(yī)師被判或賠償?shù)淖畲笞C據(jù)。舉例：患者入院時(shí)左手中指指節(jié)因外傷而缺失多年，病歷中記錄“無(wú)外傷手術(shù)史”“脊柱及四肢活動(dòng)自如無(wú)畸形”住院6月后病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，家屬心里不舒服，要求復(fù)印病歷，結(jié)果告上法庭，稱(chēng)醫(yī)院將患者左手中指打傷后致殘，要求賠償。明知家屬無(wú)理取鬧，但自己給家屬提供的證據(jù)充實(shí)，無(wú)奈！

體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

03

精神檢查的書(shū)寫(xiě)：

（一）外表與行為：外表、面部表情、活動(dòng)、社交行為、日常生活能力

（二）言談與思維:言談的速度和量、言談的形式與邏輯、言談內(nèi)容

（三）情緒狀態(tài)：通過(guò)主觀(guān)詢(xún)問(wèn)與客觀(guān)觀(guān)察兩方面評(píng)估

（四）感知：錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)等

（五）認(rèn)知功能：定向力、注意力、意識(shí)狀態(tài)、記憶、智能

（六）自知力

痤瘡的病歷范文(篇十一)一、可以作為醫(yī)院事故證據(jù)的有哪些

證據(jù)范圍包括但不限于就診資料(包括門(mén)、急診、住院病史，各種檢驗(yàn)報(bào)告單，醫(yī)藥費(fèi)清單，注射單，外配處方)、護(hù)理證明、誤工及收入證明、交通費(fèi)單據(jù)、住宿費(fèi)單據(jù)、死亡證明、喪葬費(fèi)單據(jù)、撫養(yǎng)、贍養(yǎng)、扶養(yǎng)證明、傷殘用具證明、身份及親屬關(guān)系證明。

二、出現(xiàn)醫(yī)療糾紛需要怎樣收集證據(jù)

1、患者病歷

患者病歷包括門(mén)診病歷和住院病歷，是患者就診最原始的證據(jù)材料，由醫(yī)生記載下了患者主訴的基本情況、醫(yī)生的查體、診斷和處理意見(jiàn)及處方。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照xxx衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的要求，書(shū)寫(xiě)并妥善保管病歷資料。因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀或者搶奪病歷資料。

患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及xxx衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他病歷資料?；颊咭髲?fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)印或者是復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者在場(chǎng)。

2、檢驗(yàn)單

檢驗(yàn)單包括各種化驗(yàn)單和醫(yī)療儀器的檢查結(jié)果等。由于目前醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)手段的發(fā)展，醫(yī)生的診斷越來(lái)越多地依賴(lài)各種檢驗(yàn)和醫(yī)療儀器。這些檢驗(yàn)結(jié)果是非常重要的個(gè)人資料，對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果反映的異常情況未予重視，或者有疾病未能檢驗(yàn)出，造成漏診、誤診都屬于醫(yī)院方的責(zé)任。

3、處方及藥品

目前各醫(yī)院通常會(huì)將處方底聯(lián)交患者一份，患者要注意保存。此外藥品以及藥品包裝袋等也是較為重要的證據(jù)。處方可以反映醫(yī)生是否用錯(cuò)藥，剩余藥品及包裝袋可以反映藥房或護(hù)士是否發(fā)錯(cuò)藥。

4、輸血輸液剩余液或包裝袋

輸血輸液在臨床上容易導(dǎo)致患者的不良反應(yīng)，一旦患者出現(xiàn)不良反應(yīng)或引發(fā)了醫(yī)療糾紛，患者要注意保存輸血輸液剩余液或其包裝袋，以便日后送交有關(guān)部門(mén)檢驗(yàn)。

除此之外，手術(shù)患者組織切除物等也是處理醫(yī)療糾紛時(shí)的有利證據(jù)。

疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行封存和啟封。

痤瘡的病歷范文(篇十二)門(mén)診病歷【要求】病歷封面應(yīng)將患者的姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、住址等項(xiàng)填寫(xiě)清楚，年齡不能寫(xiě)“成”。

如系新病就診，應(yīng)按初診病歷格式書(shū)寫(xiě)；如系舊病復(fù)診，則按復(fù)診病歷格式書(shū)寫(xiě)。初診患者的病史及體格檢查要求比較全面，以便復(fù)診時(shí)參考。

門(mén)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)完成?！靖袷健?.初診格式：*科、*年*月*日主訴：現(xiàn)病史既往史、個(gè)人史、家庭史等（要求簡(jiǎn)要記錄與本次發(fā)病有關(guān)的病史或其他有意義的病史）體格檢查：（主要記錄陽(yáng)性體征及有意義的陰性體征）實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果特殊檢查結(jié)果初步診斷處理與建議：（1）(2)醫(yī)師簽名：***2.復(fù)診格式：*科、*年*月*日病史：（1）上次診治后的情況（2）上次建議檢查的結(jié)果體格檢查：（主要記錄陽(yáng)性體征變化和新的陽(yáng)性體片發(fā)現(xiàn)）實(shí)驗(yàn)室檢查及其他特殊檢查結(jié)果初步診斷：（診斷無(wú)改變者，不必再寫(xiě)診斷，診斷有改變者，應(yīng)再寫(xiě)診斷。）

處理與建議：（1）(2)醫(yī)師簽名：***3.門(mén)診病歷封面見(jiàn)附頁(yè)。【示例】初診示例內(nèi)科：1994年3月20日陣發(fā)性咳嗽半月。

半月前受涼后開(kāi)始咳嗽，呈陣發(fā)性，無(wú)畏冷發(fā)熱，無(wú)咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖漿等3天，效果不好。

既往有10年余慢性咳嗽史，曾診斷為“慢性支氣管炎”，不吸煙。否認(rèn)肺結(jié)核病史。

體格檢查：BP128/80mmHg，無(wú)呼吸困難，唇不發(fā)紺，雙肺有散在干性啰音，未聞及濕啰性啰音，心率90次/min，律齊，無(wú)雜音，腹平軟無(wú)壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無(wú)浮腫。血常規(guī)：Hb120g/L,WBC*109/L,N,。

初步診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作。處理：（1）胸片（2）交沙霉素*3(3)復(fù)方甘草糖漿10mL*3醫(yī)師簽名：***復(fù)診示例內(nèi)科：1994年3月25日經(jīng)以上處理后咳嗽稍緩解，已不咯痰。

體格檢查：一般情況可，雙肺未聞及干性、濕啰音。胸片：雙肺紋理增粗，無(wú)主質(zhì)性病變，心影正常。

處理：（1）復(fù)方甘草糖漿10Ml*3(2)交沙霉素*3醫(yī)師簽名：***。

痤瘡的病歷范文(篇十三)增加病歷評(píng)審數(shù)量，細(xì)化病歷評(píng)審內(nèi)容。

較之先前的申報(bào)者本人選送5份病歷，新標(biāo)準(zhǔn)明確規(guī)定臨床系列申報(bào)者個(gè)人提交4份病案(近5年，至少含3個(gè)年度)，評(píng)審專(zhuān)家從《50例一覽表》中隨機(jī)抽取4份原始病案，共8份病案提交評(píng)審，被抽取到的病案不得更換。

意味著申報(bào)者5年要準(zhǔn)備好50份優(yōu)發(fā)弗篡煌詁號(hào)磋銅單擴(kuò)質(zhì)病歷。

并規(guī)定申報(bào)者要提供論文、綜述等“查重比”數(shù)據(jù)，重合度不能超過(guò)30%，并要提交原始病歷、記錄等能夠證明真實(shí)性、原創(chuàng)性的材料。

對(duì)破格申報(bào)職稱(chēng)的條件有修訂。

新增加了“個(gè)人獲國(guó)家級(jí)技能大賽二等獎(jiǎng)以上或省級(jí)技能大賽一等獎(jiǎng)可直接申報(bào)正高職稱(chēng)”、“個(gè)人獲國(guó)家級(jí)技能大賽三等獎(jiǎng)以上或省級(jí)技能大賽二等獎(jiǎng)以上可直接申報(bào)副高職稱(chēng)”，之前僅獲科技獎(jiǎng)的人員有破格申報(bào)條件。

新標(biāo)準(zhǔn)從2015年開(kāi)始施行，為爭(zhēng)取時(shí)間讓全省的醫(yī)務(wù)人員做好前期準(zhǔn)備，新的技術(shù)資格評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條件提前一年發(fā)布.九品論文發(fā)表。

專(zhuān)業(yè)的論文發(fā)表。

痤瘡的病歷范文(篇十四)門(mén)診病歷

(1)門(mén)診病歷封面內(nèi)容要逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門(mén)診號(hào)、公（自）費(fèi)由掛號(hào)室填寫(xiě)。X片號(hào)、心電圖及其他特殊檢查號(hào)、藥物過(guò)敏情況、住院號(hào)等項(xiàng)由醫(yī)師填寫(xiě)。

(2)初診病人病歷中應(yīng)含“五有一簽名

”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名）。其中：①病史應(yīng)包括現(xiàn)病史、既征史、以及與疾病有關(guān)的個(gè)人史，婚姻、月經(jīng)、生育史，家族史等

②體檢應(yīng)記錄主要陽(yáng)性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱(chēng)分行列出，盡量避免用“待查”、“待診“等字樣。④處理意見(jiàn)應(yīng)分行列舉所用藥物及特種治療方法，進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目，生活注意事項(xiàng)，休息方法及期限；必要時(shí)記錄預(yù)約門(mén)診日期及隨訪(fǎng)要求等

(3)復(fù)診病人應(yīng)重點(diǎn)記述前次就診后各項(xiàng)診療結(jié)果和病情演變情況；體檢時(shí)可有所側(cè)重，對(duì)上次的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)應(yīng)重復(fù)檢查，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征；補(bǔ)充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷。

(4)每次就診均應(yīng)填寫(xiě)就診日期，急診病員應(yīng)加填具體時(shí)間。

(5)請(qǐng)求其他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的、要求及本科初步意見(jiàn)在病歷上填清楚，并由本院高年資醫(yī)師簽名

(6)被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師（本院高年資醫(yī)師）應(yīng)在請(qǐng)示會(huì)診病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)。

(7)門(mén)診病人需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師填寫(xiě)住院證。

(8)門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診的病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)病歷摘要。

(9)法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。

痤瘡的病歷范文(篇十五)接身體的各系統(tǒng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)可能發(fā)生的疾病，這是規(guī)范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)扼要了解病人某個(gè)系統(tǒng)是否發(fā)生過(guò)的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關(guān)系。

現(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄。①呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰；呼吸困難、喘息；咯血、低熱、盜汗、胸痛，與肺結(jié)核患者密切接觸史。

②循環(huán)系統(tǒng)：心悸、活動(dòng)后氣促、暈厥、血壓升高、心前區(qū)疼痛、水腫。③消化系統(tǒng)：食欲減退、反酸、噯氣；惡心、嘔吐；腹脹、腹痛、腹瀉、便秘；嘔血、黑便、黃疸。

④泌尿系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿量改變、尿的顏色改變、尿失禁、水腫、腹痛。⑤血液系統(tǒng)：乏力、頭暈、眼花；皮膚粘膜蒼白、黃染、出血點(diǎn)、瘀斑；鼻出血、皮下出血、骨痛。

⑥內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)；怕熱、多汗、畏寒；多飲多尿；雙手震顫；性格改變、體重改變。⑦神經(jīng)精神系統(tǒng)：頭痛、頭暈、暈厥；失眠、意識(shí)障礙；顫動(dòng)、抽搐、癱瘓、感覺(jué)異常；記憶力減退、視力障礙、情緒狀態(tài)、智能改變。

⑧運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙；肢體肌肉麻木、震顫、痙攣萎縮。

痤瘡的病歷范文(篇十六)病歷書(shū)寫(xiě)

1、門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括門(mén)（急）診病歷首頁(yè)（門(mén)（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

2、門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

3、門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

擴(kuò)展資料：

1、病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

2、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、全面、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

3、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

4、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。

5、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確e799bee5baa6e59b9ee7ad9431333433626432。

6、病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。

參考資料來(lái)源：

百度百科-病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

痤瘡的病歷范文(篇十七)一年來(lái)，在局黨委的正確領(lǐng)導(dǎo)和全院職工的大力支持下，本人負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量、藥事、護(hù)理、院感、三合理督察等工作，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，充分發(fā)揮一名副職的作用，做好自己分管的工作，愛(ài)崗敬業(yè)，克已奉公，全身心投入到醫(yī)療管理實(shí)踐中，同全院同志一道，做了以下工作：

一、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高自身素質(zhì)。

積極參加學(xué)習(xí)，提高自身素質(zhì)，強(qiáng)化遵紀(jì)守法、職業(yè)道德、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面的教育，自覺(jué)地接受社會(huì)各界的監(jiān)督，并虛心吸取群眾意見(jiàn)，改進(jìn)不足。加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)及醫(yī)院管理知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高管理及業(yè)務(wù)能力。堅(jiān)持"以病人為中心"的服務(wù)理念，發(fā)揚(yáng)救死扶傷的革命人道主義精神，立足本職崗位，踏踏實(shí)實(shí)做好醫(yī)療服務(wù)工作和有關(guān)管理工作，維護(hù)領(lǐng)導(dǎo)、團(tuán)結(jié)同志，具有良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神。一年來(lái)，只要不是外出開(kāi)會(huì)學(xué)習(xí)，沒(méi)有休息過(guò)完整的一天。

二、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全。

1、加強(qiáng)核心制度的學(xué)習(xí)與考核，尤其是值班交接班制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、手術(shù)安全核查等方面在平時(shí)的醫(yī)療質(zhì)量檢查中，有針對(duì)性的進(jìn)行抽考。

2、加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范的學(xué)習(xí)，規(guī)范病歷中各種記錄書(shū)寫(xiě)的格式。對(duì)今年升級(jí)后的電子病歷及電子醫(yī)囑運(yùn)行中出現(xiàn)的問(wèn)題多次召開(kāi)相關(guān)科室人員會(huì)議，及時(shí)進(jìn)行協(xié)調(diào)解決，目前新的電子病歷及電子醫(yī)囑運(yùn)行良好。通過(guò)努力今年門(mén)診處方實(shí)現(xiàn)了電子化，處方質(zhì)量明顯提高，提高了效率，方便了對(duì)處方質(zhì)量的監(jiān)管。

3、加強(qiáng)危重病人及手術(shù)病人的管理。同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理及手術(shù)審批制度，及時(shí)掌握重大手術(shù)病人的相關(guān)信息，加強(qiáng)對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)安全核查的檢查。

4、加強(qiáng)輸血病人管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，執(zhí)行"臨床用血審核制度"，超過(guò)1600ml輸血，要向醫(yī)務(wù)科審批、備案。

5、加強(qiáng)對(duì)各種知情同意書(shū)、授權(quán)委托書(shū)以及醫(yī)患溝通書(shū)的檢查，落實(shí)各項(xiàng)簽字制度及醫(yī)患溝通制度;特別是醫(yī)患溝通及授權(quán)委托書(shū)存在的問(wèn)題，著重檢查，及時(shí)整改。

6、努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量，要求各科主任及質(zhì)控醫(yī)師加強(qiáng)對(duì)本科室病歷的質(zhì)量控制，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)、認(rèn)真的審簽及修改病歷，提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量;各科主任要認(rèn)真帶教輪轉(zhuǎn)醫(yī)師及低年資醫(yī)師，醫(yī)教科加強(qiáng)三基的考核，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

7、深入科室，了解檢查、診斷、治療、護(hù)理情況，分析病案質(zhì)量，組織危重病員的會(huì)診、搶救工作，督促各種制度和常規(guī)的執(zhí)行。定期檢查，采取措施，提高醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)防差錯(cuò)事故