肺炎中醫(yī)治療病案范文

肺炎中醫(yī)治療病案范文第1篇肺炎中醫(yī)治療病案范文第1篇楊某，女，年齡47歲，身高，體重73kg，現(xiàn)居住于武漢市內(nèi)。于2020年1月31號發(fā)熱，去附近醫(yī)院就診，診斷為疑似新冠肺炎。按新冠肺炎予以西藥治療，體溫一直未降，最高至39℃。

2020年2月5日患者換定點醫(yī)院治療，醫(yī)院查血及與肺部CT結(jié)合，臨床診斷為新冠肺炎。給予輸液：阿奇霉素及左氧氟沙星注射。2月6日未發(fā)燒，2月7日再次發(fā)熱，體溫℃，發(fā)熱時間為中午和晚上，手足冰冷，背部惡寒，無汗，無咳嗽無痰，乏力嗜睡，胸悶氣短，喘氣重，胃口極差，大便稀，日4次，小便為橘黃色，核酸檢測等待結(jié)果中，附面部及舌苔照片：

面大潮紅，雙眼皮，舌質(zhì)紅，舌體胖大，舌有齒痕，舌中后部黃厚，附醫(yī)院檢查報告單：

白細胞、血小板104、淋巴細胞，均低，肺炎衣原體及肺炎支原體陰性，呼吸道合胞病毒及腺病毒IgM陰性，柯薩奇病毒B組IgM抗體皆為陰性；CT提示：肺部磨玻璃影。以上皆為微信問診時患者提供資料。

2月8日上午9點

診斷：疫毒束表，寒濕困脾，痰濕阻肺。

治則：解表散寒，除濕溫中，化痰理氣。

處方：五積散加萊菔子。

白芷6g，川芎6g，炙甘草6g，當(dāng)歸10g，茯苓10g，肉桂3g，白芍10g，姜半夏10g，炙麻黃5g，蒼術(shù)10g，枳殼10g，杏仁10g，陳皮15g，桔梗10g，厚樸10g，干姜3g，萊菔子10g。5劑，水煎服，每日3次，每次150ml。

醫(yī)囑：忌油膩、水果、生冷食物。

2月9日上午8點

服藥后，訴當(dāng)晚體溫℃，今晨體溫℃，腹瀉止，胃已知饑餓。

2月10日

患者反饋：昨夜體溫38℃，今晨體溫37℃，問是否正常，告知：安心服藥。

2月12日

患者反饋：已經(jīng)2天未發(fā)熱，新冠肺炎核酸結(jié)果已出來，提示為陽性，附舌苔照片：

舌質(zhì)紅，舌水濕胖大有齒痕，舌尖紅，舌中黃。訴：夜間口干，時有汗出，咽中有痰，痰白而黏，易咯出。

2月14日

患者反饋：入院后堅持服中藥，拒絕西藥治療。經(jīng)和住院醫(yī)生溝通后，繼上方，醫(yī)院為其代煎3天中藥，4天內(nèi)未發(fā)熱，飲食睡眠及大便均正常。

患者元月31號至2月10日間，因病痛的折磨加之身心壓力以及外界疫情氛圍導(dǎo)致求生欲已經(jīng)較低，現(xiàn)重拾對生活的信心及熱情。

2月15日下午

綜合分析，患者熱雖退，依然有痰氣不利，濕阻中焦。

處方：柴樸湯加萊菔子、陳皮、杏仁。

柴胡10g，黃芩6g，姜半夏10g，黨參15g，炙甘草6g，茯苓15g，蘇梗10g，厚樸10g，杏仁10g，萊菔子15g，干姜5g，紅棗15g。水煎服，每日2次，每次180ml。

醫(yī)囑：忌生冷、油膩、水果。

2月16日中午

患者反饋：火神山中醫(yī)專家組前來查房，對其兩次中藥處方十分認可，并予拍照，囑咐患者練八段錦，忌生冷、油膩食物。

2月17日下午

核酸再次檢測，結(jié)果已轉(zhuǎn)陰，患者甚慰，終于體會到中醫(yī)的神奇及偉大。

患者整個過程都以微信網(wǎng)診，缺少脈診及腹診、腿診，縱觀患者前期訴說，發(fā)熱惡寒無汗為表寒實證；口干為熱后傷其津液；胸悶氣喘氣短為肺氣不宣，濕阻氣機，胸脅停痰；胃口極差為濕阻中焦，脾陽受損；大便稀，日4次，為濕停腸間；小便黃，乃濕郁化熱之象；胖大有齒痕乃寒濕困于內(nèi)；舌中后黃膩，為濕濁淤堵而化熱。

首診處方考慮五積散，可參閱黃煌教授的《經(jīng)方使用手冊》，解表、溫中、除濕、祛痰、消痞之功效。近代名醫(yī)李士懋先生：“陰濕傷表證，惡寒無汗，頭身痛重，胸痞，舌胖大有齒痕，苔白膩，提示為，表證不解，惡寒不除?！惫试唬骸坝幸环謵汉幸环直碜C?！薄秱摗返?條云：“太陽病，或已發(fā)熱或未發(fā)熱，必惡寒。”第134條：“而反惡寒者，表未解也。”第160條：“汗吐下后，惡寒者，表未解也。”陰邪外襲亦可襲里，一是由表傳里，二是直中三陰及六腑。《素問·評熱論》：“邪之所湊，其氣必虛，陰虛者陽必湊之。”故寒濕客肺必胸悶氣短氣喘，《古今醫(yī)鑒》明·龔信稱贊五積散：“大有回生起死之功，溫寒燥濕之圣藥。”

患者2月8日晚開始服藥，至2月11日后徹底熱退，精神胃口睡眠大便均可，說明此方已中的。2月15日，根據(jù)患者反饋，時有出汗，口干，咽有痰，咯白色粘痰，舌胖大有齒痕，選柴樸湯加萊菔子、杏仁、陳皮。選方目的，依然判斷患者為濕困脾陽，痰濕阻肺，少陽樞機不利，以化痰理氣、利咽祛痰濕，調(diào)和少陽樞機，以達病邪外出。方中連續(xù)都有萊菔子，取其消痰、下氣、平喘、消食、導(dǎo)滯之功。《丹溪心法》云：“萊菔子治痰，有推墻倒壁之功。”張錫純稱萊菔子“能多進飲食，氣分自得其養(yǎng)”。小柴胡有黨參之補，加萊菔子之消，兩者同用，消補兼施，如仲景之枳術(shù)湯之方意。

2月17日患者微信回復(fù)，新冠肺炎核酸檢測轉(zhuǎn)陰，皆大歡喜。

肺炎中醫(yī)治療病案范文第2篇2020年2月3日上午9點，患者侄女通過微信求助。方某，女，65歲，低熱3天，咳嗽，無痰，無食欲，體溫維持℃之間，后背脹痛，失眠，焦慮，甚至有幻聽。醫(yī)院CT檢查：肺部有磨玻璃影。診斷疑似新冠肺炎。居家隔離，附CT片及舌苔照片：

面黃暗，唇色烏暗，舌白膩水滑，舌體胖大，舌邊有齒痕。

診斷：濕溫證（疫）。

治則：清熱利濕，清外透內(nèi)。

處方：小柴胡合三仁湯加石菖蒲。

柴胡15g，黃芩6g，姜半夏10g，炙甘草6g，杏仁10g，白蔻仁10g，薏米仁20g，厚樸10g，通草6g，滑石20g，竹葉10g，干姜5g，南沙參15g，石菖蒲10g。5劑，水煎服，每日三次，每次150ml。

醫(yī)囑：忌生冷、油膩、甜點。

2020年2月8日上午10點，反饋：服藥次日熱退，精神好轉(zhuǎn)，胃口佳，現(xiàn)有輕微咳嗽，咽喉不適，無痰，兩脅不適，胸中如堵，呼吸不暢，入睡困難，時感腦中有人說話聲，附舌苔照片：

舌白膩厚，舌中黃，面暗無光澤，眼無神。

告知患者：口服西藥全停（患者訴發(fā)病前曾輸液三天，具體藥物不詳）。

診斷：寒濕內(nèi)停，病在膈膜。

治則：解表散寒，理氣化濕。

處方：宣痹湯合止嗽散加紅景天加三仁。

枇杷葉20g，郁金10g，通草6g，淡豆豉10g，紫菀20g，桔梗10g，百部10g，荊芥10g，陳皮15g，射干10g，白蔻仁10g，薏米仁30g，杏仁10g，前胡20g，紅景天5g，炙甘草6g。5劑，水煎服，每日2次，每次180ml。

醫(yī)囑：忌生冷、油膩、水果。

2020年2月9日晚9點，反饋：核酸檢測陽性，已收治隔離區(qū)，因隔離區(qū)內(nèi)每天為患者發(fā)放中藥，建議先停患者自帶藥。

2020年2月11日中午12點，患者反饋：自服隔離區(qū)內(nèi)發(fā)放中藥，完全不能入睡，十分痛苦。余觀其處方分析其內(nèi)生麻黃可能導(dǎo)致失眠，告知繼續(xù)服自帶藥，暫停隔離區(qū)之藥。

2020年2月17日下午1點，患者反饋：一直堅持服用二診處方，又自取3劑，現(xiàn)一切安好，核酸兩次檢測均為陰性，下午康復(fù)出院，附出院后舌苔照片：

舌苔水潤微黃膩，舌質(zhì)紅，訴：睡眠不佳，余無不適。醫(yī)囑：避風(fēng)寒，清淡飲食，忌油膩辛辣，待疫情之后，繼續(xù)調(diào)理。全程微信指導(dǎo)中藥治療，檢測轉(zhuǎn)陰康復(fù)出院，善莫大焉！

1、臨床主訴分析：根據(jù)患者微信提供資料，低熱3天不退，乃正虛邪戀之象；咳而無痰乃為肺氣不宣；體乏無力乃濕困太陰脾經(jīng)，濕性黏而重濁；后背脹痛乃為太陽膀胱經(jīng)受損，濕邪阻絡(luò)；失眠焦慮幻聽，乃為少陽郁熱，膽氣不足；納差神疲，乃濕阻脾陽，胃氣不和；面黃暗，乃氣血不足，陽氣不能外達；舌胖大有齒痕為水濕內(nèi)停之象；舌中白膩為中陽不足；唇暗為氣滯血瘀之象。

2、參考文獻：《傷寒論》第99條：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，默默不欲飲食。藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。”明·吳又可《溫疫論》：“若表里分傳者，始則邪氣伏于膜原，膜原者，即半表半里也。此傳法以邪氣之平分，半入于里，則現(xiàn)里證，半出于表，則現(xiàn)表證，此疫病之常事?！薄稖夭l辨》第43條：“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫。汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞泄，潤之則病深不解，長夏深秋冬日同法，三仁湯主之?！?/p>

3、六經(jīng)辨證：萬友生講：“少陽為六經(jīng)辨證之綱領(lǐng)”。唐容川說：“三陽為盡，三陰當(dāng)受邪?！贝硕洌謱⑸訇柮婺咳型谐?，見少陽三焦之膜網(wǎng)，外通太陽陽明之表，內(nèi)通太陰少陰厥陰之里。陳修園“兼郁火，小柴清”，故上焦得通，津液得下，陳瑞春盛贊“小柴_淡之中有奇功”。

三仁湯走中焦而開上焦，氣化則濕亦化，宣暢氣機。宣痹湯定位少陽三焦氣分，濕郁偏于上焦，重在輕宣三焦肺氣，調(diào)暢中焦脾胃，其藥輕清如“治三焦如羽”，其舒暢透濕，疏透兼清，以治胸痹，嘔噦。止嗽散主太陰風(fēng)寒，溫潤平和，溫而不燥，潤而不膩，散寒不助熱，解表不傷正。

4、方證及藥證思路：根據(jù)黃煌教授《中醫(yī)十大類方》經(jīng)驗，患者乃柴胡臉；無食欲及體乏力切合“默默不欲飲食”；失眠焦慮切合“心煩喜嘔”；胸中如堵切合“胸脅苦滿”；低熱為少陽半表半里之證；當(dāng)見一證便知，故小柴胡首選。

三仁湯方證：低熱，咳嗽，納差，乏力，舌白膩有齒痕。石菖蒲藥證：主開竅，化熱，避穢，除疫。宣痹湯方證：主咳，主噦，主痹，利咽。止散嗽方證：主干咳，主解表寒，溫肺健脾。紅景天藥證：主悸，虛，喘。

經(jīng)以上分析后首診處方小柴胡合三仁湯，去大棗之戀濕之弊，加石菖蒲辛溫芳香，開竅滌痰，小柴胡湯祛邪亦扶正，既透又清，表里同治，寒熱并用，王綿之老師經(jīng)驗“小柴胡之舌淡白為主，若舌黃乃病邪入里，考慮其多為半表半里之證?！比蕼f其分治上中下三焦，不如說其宣中焦、舒肺氣，肺氣源于脾，肺氣肅降有權(quán)，水道通調(diào)，水液下行達膀胱則氣化。石菖蒲之藥治痰又擅理氣，《溫病全書》之菖蒲郁金湯、王孟英之昌陽瀉心湯皆為“祛熱宣竅法”?；颊叻答伔幋稳諢嵬?，胃口佳，精神可，仍胸中堵，微咳，兩脅不適，舌苔厚黃膩加重。馬上思考首診處方中南沙參用之不當(dāng)，有留濕之弊，轉(zhuǎn)換思路選宣痹湯合止嗽散加三仁加紅景天。宣痹湯出自《溫病條辨》第46條：“太陰濕溫,氣分痹郁而噦者,宣痹湯主之?！鼻逍螝庵杂?，取其理氣化濁通陽；止嗽散外解風(fēng)寒，宣肺下氣除痰，加三仁通調(diào)上中下；取紅景天參閱《本草綱目》云：“紅景天祛邪惡氣，補諸不足?！爆F(xiàn)代藥理研究紅景天有抗缺氧、抗疲勞、強心、抗炎、提高血紅蛋白與氧的結(jié)合能力、提高血氧飽和度、降低機體耗氧量、增強免疫力等作用，結(jié)合此次新冠肺炎患者，多有胸悶氣短乏力等癥，取紅景天入藥，值得大家探討。

患者核酸轉(zhuǎn)陰，開心康復(fù)出院，臨床癥狀及舌苔皆明顯好轉(zhuǎn)。以上為個案分析，僅個人愚見，請大家批評指正。

附微信反饋記錄：

肺炎中醫(yī)治療病案范文第3篇2020年2月5日晚9點微信求助。安某，女，66歲，武漢市居民。于2020年1月23日咳嗽不適，1月29日開始發(fā)熱，發(fā)熱時間段基本為每晚18點以后到早上9點（體溫℃左右），低熱持續(xù)8日，因擔(dān)心自己感染新冠肺炎，去附近社區(qū)門診輸液（具體藥物不詳）。因微信求診，脈診、腹診及腿診缺如。

主訴如下：連續(xù)夜間低熱八天，每天要求在社區(qū)門診打針退熱。胸口有發(fā)悶及發(fā)脹感，想吐，完全沒食欲，乏力，口苦，口干，欲飲熱水，身上不冷，不怕風(fēng)，無汗，大小便正常，咳嗽、有痰、晨起吐黃痰，之后呈白色。口唇烏暗，舌尖瘦小，舌有半夏線，苔白偏厚、舌質(zhì)淡紅、有齒痕。

肺部CT表現(xiàn)雙下肺見多發(fā)磨玻璃片狀模糊影。血清化驗提示：腺病毒及流感病毒及呼吸合胞病毒IgM抗體皆為陰性，肺炎支原體及肺炎衣原體及柯薩奇B組病毒IgM皆為陰性。全血常規(guī)化驗提示：淋巴細胞絕對值，淋巴細胞百分比，中性粒細胞，嗜酸性粒細胞，嗜酸性粒細胞百分比，C-反應(yīng)蛋白。

附舌診照片及CT報告單及血化常規(guī)檢查報告單如下：

診斷：邪犯少陽、太陽表證未罷。

治則：和解少陽，兼以解表。

處方以：柴胡桂枝湯加減。

柴胡15g，黃芩6g，姜半夏10g，黨參15g，生姜10g，大棗5枚，炙甘草10g，桂枝10g，白芍15g，杏仁10g，玄參20g，麥冬20g，青蒿20g(后下)，萊菔子15g。5劑，水煎服，每日3次，每次150ml。

醫(yī)囑：避風(fēng)寒，清淡飲食，忌生冷油膩，居家隔離。

二診：2月11日下午7點，患者微信反饋，患者在服中藥兩天后明顯好轉(zhuǎn)，因核酸檢測陽性前去醫(yī)院住院治療，故停服中藥，醫(yī)院內(nèi)具體用藥不詳，現(xiàn)病情沒好轉(zhuǎn)反加重，要求繼續(xù)吃中藥。訴刻下：

胸口略悶，口干、欲飲熱水、晚上睡覺想含片冷橘子覺得比較舒服。不怕冷、不怕風(fēng)，沒流汗，晚上睡覺脖子有少許汗。大便正常，小便略黃。躺床上不動就還好，起床就有點心慌。干咳，沒有痰。不能動，一動就不舒服，一直在吸氧。少量胸腔積液。肺部CT跟1月份對比，嚴重了些。面部及舌診照片如下：舌紅少苔，舌水潤，舌根白。

問：醫(yī)院是否給患者開了中藥服？答：醫(yī)院沒有，但是同意患者自帶中藥去吃。

診斷：水飲犯肺。

擬：和解少陽，瀉肺逐飲。

處方：葶藶大棗瀉肺湯、小柴胡湯、五苓散與澤漆湯加減。

葶藶子15g，紅棗5枚，柴胡10g，黃芩6g，姜半夏10g，黨參20g，炙甘草5g，全瓜蔞30g，干姜5g，五味子15g，茯苓20g，白術(shù)15g，桂枝10g，澤漆30g，拳參20g，白前15g，紫菀20g，紅景天5g。5劑，水煎服，每日3次，每次150ml。

醫(yī)囑：清淡飲食。

三診：2月15日下午5點患者微信反饋，自從服中藥4天后，積水比上次CT對比明顯好轉(zhuǎn)，胸水有但不多，肺部感染病灶比較大，部分肺有纖維化。現(xiàn)在心率正常，血氧飽和度在95以上，不發(fā)燒，口干、想喝熱的、不苦，不像原來那樣想含橘子睡覺，胸部鎖骨有點悶脹，咳喘有粘液、白痰、不易咯出，不怕冷，頭頸有時汗出。舌紅少苔。

病人親屬問明日藥將服完，是否要調(diào)方。答效不更方，續(xù)服5劑。醫(yī)囑：避風(fēng)寒，清淡流質(zhì)食物。

2月17日下午2點微信反饋，患者親屬報喜，核酸檢查結(jié)果終于轉(zhuǎn)陰。

首診時，患者每日夜間低熱，已連續(xù)八日，胸口發(fā)悶、發(fā)脹，完全沒有食欲，想吐，口苦、口干，咳嗽，苔白。判斷為寒濕之邪入侵太陽，太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽。而出現(xiàn)《傷寒論》中的“胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱”、“嘿嘿不欲飲食”、“干嘔不能食”、“嘔而發(fā)熱”、“口苦咽干”、“或咳”、“舌上白苔”等小柴胡湯證的表現(xiàn)，但考慮到患者年高體瘦，太陽病邪未盡，如吳又可所言欲投劑而掣肘，處以柴胡桂枝湯加消食下氣祛痰的萊菔子，滋陰的玄參、麥冬，退陰分虛熱的青蒿，然住院后停服中藥，病情加重可能與輸液多有關(guān)。

二診辨為寒濕之邪