出院聲明協(xié)議

出院聲明協(xié)議合同編號：__________出院聲明協(xié)議姓名：__________性別：__________身份證號碼：__________聯(lián)系方式：__________地址：__________醫(yī)院名稱：__________醫(yī)院地址：__________聯(lián)系方式：__________鑒于甲方因疾病或傷害原因，于______年______月______日至______年______月______日入住乙方醫(yī)院，并接受治療?，F(xiàn)雙方為明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、甲方權(quán)利和義務(wù)1.1甲方應(yīng)如實(shí)向乙方提供病情相關(guān)信息，并按照乙方要求配合治療。1.2甲方應(yīng)遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，服從乙方工作人員的管理。1.3甲方應(yīng)按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，如有特殊情況，應(yīng)及時(shí)與乙方溝通。1.4甲方在出院后，如出現(xiàn)與本次住院相關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)通知乙方。二、乙方權(quán)利和義務(wù)2.1乙方應(yīng)根據(jù)甲方的病情，提供合理的治療方案，并按照甲方的需求提供醫(yī)療服務(wù)。2.2乙方應(yīng)保護(hù)甲方的隱私權(quán)，不得泄露甲方的個(gè)人信息。2.3乙方應(yīng)向甲方解釋醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成，確保甲方明確知曉治療過程中的費(fèi)用情況。2.4乙方在甲方出院后，如接到甲方通知的并發(fā)癥情況，應(yīng)及時(shí)提供必要的協(xié)助和治療。三、出院事宜3.1甲方在出院時(shí)，應(yīng)完成所有費(fèi)用結(jié)算，并按照乙方的要求辦理相關(guān)出院手續(xù)。3.2乙方應(yīng)在甲方出院當(dāng)日提供出院證明和相關(guān)病歷資料，并告知甲方出院后的注意事項(xiàng)。3.3甲方在出院后，如需要乙方提供醫(yī)療證明或相關(guān)咨詢，乙方應(yīng)在合理時(shí)間內(nèi)提供幫助。四、爭議解決4.1本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。4.2凡因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)將爭議提交__________仲裁委員會(huì)，按照該會(huì)的仲裁規(guī)則進(jìn)行仲裁，仲裁裁決是終局的，對雙方均有約束力。五、其他約定5.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。5.2本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（簽字）：__________日期：______年______月______日乙方（蓋章）：__________日期：______年______月______日一、附件列表：1.甲方身份證明文件2.乙方醫(yī)院許可證件3.醫(yī)療費(fèi)用清單4.出院證明5.病歷資料6.繳費(fèi)憑證7.乙方銀行賬戶信息二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未如實(shí)提供病情信息，影響治療方案的制定和實(shí)施。2.甲方未按照約定時(shí)間支付醫(yī)療費(fèi)用。3.乙方未按照甲方病情提供合理的治療方案。4.乙方未按照約定時(shí)間提供出院證明和病歷資料。5.雙方未按照約定解決爭議，一方未經(jīng)協(xié)商直接提起仲裁。三、法律名詞及解釋：1.甲方：指接受醫(yī)療服務(wù)的患者。2.乙方：指提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院。3.出院聲明協(xié)議：指甲方和乙方就甲方出院事宜達(dá)成的一致協(xié)議。4.醫(yī)療費(fèi)用：指甲方在接受醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用。5.違約行為：指違反協(xié)議約定的行為。6.仲裁：指通過仲裁機(jī)構(gòu)對爭議進(jìn)行解決的爭議解決方式。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方提供虛假病情信息：乙方應(yīng)要求甲方如實(shí)提供病情信息，如甲方仍不配合，乙方有權(quán)終止治療并解除協(xié)議。2.甲方未按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用：乙方應(yīng)提醒甲方及時(shí)支付費(fèi)用，如甲方仍不支付，乙方有權(quán)采取法律手段追討欠款。3.乙方未按照甲方病情提供合理的治療方案：甲方有權(quán)要求乙方重新評估并制定合適的治療方案。4.乙方未按照約定時(shí)間提供出院證明和病歷資料：乙方應(yīng)盡快提供相關(guān)證明和資料，如乙方拖延，甲方有權(quán)向相關(guān)部門投訴。5.雙方發(fā)生爭議：通過友好協(xié)商解決，協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)將爭議提交仲裁委員會(huì)進(jìn)行仲裁。五、所有應(yīng)用場景：1.甲方因疾病或傷害原因入住乙方醫(yī)院接受