胃十二指腸潰瘍臨床路徑（ 2009年版）

胃十二指腸潰瘍臨床路徑（2009年版）

一、胃十二指腸潰瘍臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ICD-10:K25-K27）

行胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)、胃空腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù)

（ICD-9-CM-3:43.6-43.8,44.39）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)》（第

七版，人民衛(wèi)生出版社），《胃腸外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）

1.病史：慢性、節(jié)律性和周期性的上腹疼痛伴消化不良癥狀。

2.體征：上腹局限性輕壓痛。

3.輔助檢查：HP檢測試驗陽性，上消化道X線領(lǐng)餐檢查和/或內(nèi)鏡檢查明確。

（三）選擇治療方案的依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)》（第

七版，人民衛(wèi)生出版社），《胃腸外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）

胃十二指腸潰瘍病人手術(shù)適應(yīng)證：

1.嚴(yán)格內(nèi)科治療（包括根治HP措施）無效的頑固性潰瘍，表現(xiàn)為潰瘍不愈合或短期內(nèi)

復(fù)發(fā)。

2.胃潰瘍巨大（直徑〉2.5cm）或高位潰瘍。

3.胃十二指腸復(fù)合性潰瘍。

4.潰瘍不能除外惡變者。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為9-18天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10:K25-K27胃十二指腸潰瘍疾病編碼。

2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨

床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備2-6天。

1.必需的檢查項目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；

（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、

梅毒等）；

（3）胃鏡（可門診完成）、腹部超聲、上消化道鋼劑造影（必要時門診完成）；

（4）心電圖、胸部正位片。

2.根據(jù)患者病情選擇：肺功能測定、超聲心動圖等。

（七）選擇用藥。

1.口服制酸劑：H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。

2.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并

結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，預(yù)防性用藥時間為1天。

（八）手術(shù)日為入院第3-7天（門診已完成胃鏡和/或X線領(lǐng)餐檢查）。

1.麻醉方式：氣管插管全麻或硬膜外麻醉。

2.手術(shù)內(nèi)固定物：無。

3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用。

4.輸血：視術(shù)中情況定.

（九）術(shù)后住院恢復(fù)6T1天。

1.必須復(fù)查的檢查項目：

（1）血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)；

（2）出院1個月后門診復(fù)診；

（3）出院3個月后復(fù)查胃鏡。

2.術(shù)后用藥：

抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選用藥物，

用藥時間1天。

3.術(shù)后飲食指導(dǎo)。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.無發(fā)熱，恢復(fù)肛門排氣排便，可進(jìn)半流食。

2.切口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液）。

3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

（十一）變異及原因分析。

1.術(shù)前合并其他基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)的患者，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。

2.術(shù)前需確定手術(shù)方式（迷走神經(jīng)切斷+胃引流術(shù)，胃大部切除術(shù)），視術(shù)中情況定胃腸

道重建方式.

3.胃潰瘍病人術(shù)中活檢提示胃癌，則按胃癌處理，進(jìn)入相應(yīng)路徑。

4.有并發(fā)癥（穿孔、瘢痕性幽門梗阻、出血、惡變等）的胃十二指腸潰瘍患者，則轉(zhuǎn)入

相應(yīng)臨床路徑。

二、胃十二指腸潰瘍臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ICD-10:K25-K27）

行胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)、胃空腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù)

（ICD-9-CM-3:43.6-43.8,44.39）

患者姓名：性別：—年齡：―門診號：住院號：

住院日期：―年_月_日出院日期：一年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日：9-18天

住院第2-6天住院第3-7天

時間住院第1天

（術(shù)前準(zhǔn)備日）（手術(shù)日）

□詢問病史，體格檢查，□上級醫(yī)生查房并確定有手術(shù)□手術(shù)

主完善病歷指征，確定手術(shù)方案□完成手術(shù)記錄、麻醉記錄和術(shù)

要□開檢查、化驗單□疑難病例需要全科討論后當(dāng)天的病程記錄

診□上級醫(yī)生查房與手術(shù)□改善一般情況，完善術(shù)前準(zhǔn)備□上級醫(yī)師查房

療前評估□請相應(yīng)科室會診□開術(shù)后醫(yī)囑

工□完成病歷書寫□向患者及家屬交代病情及術(shù)

作□向患者及家屬交待圍手術(shù)期后注意事項

注意事項、簽署各種醫(yī)療文書□確定有無麻醉、手術(shù)并發(fā)癥

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□普通外科護(hù)理常規(guī)□同前□今日在硬膜外麻醉或全麻下

□二級護(hù)理□至術(shù)前全停行◎胃大部切除術(shù)◎迷走神

□飲食：按病情臨時醫(yī)囑：經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)◎胃空

□制酸劑口服□既往基礎(chǔ)用藥臨時下達(dá)腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù)

臨時醫(yī)囑：□擬明日在硬膜外麻醉或全麻□普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理

重

□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便下行◎胃大部切除術(shù)◎迷走□一級護(hù)理

常規(guī)+潛血神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)◎胃□禁食、水

點

□肝腎功能、電解質(zhì)、凝空腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù)□記24小時出入量

血功能、血型、感染性□今日流食，術(shù)前禁食水□留置胃管、胃腸減壓、記量

醫(yī)

疾病篩查□明晨留置胃管□腹腔引流記量、尿管接袋記量

□胃鏡、腹部超聲、上消□幽門梗阻者術(shù)前三天留置胃□靜脈予以比受體阻斷劑或PPI

囑

化道飲劑造影管溫鹽水洗胃抑制劑

□心電圖、胸部正位片□明晨留置尿管臨時醫(yī)囑：

□肺功能測定和超聲心□常規(guī)皮膚準(zhǔn)備□術(shù)后急查肝腎功能、血常規(guī)

動圖（必要時）□術(shù)前麻醉輔助藥□心電監(jiān)護(hù)、吸氧

□預(yù)防性抗菌藥物□抗菌藥物、補(bǔ)液

□其他特殊醫(yī)囑

□環(huán)境介紹、護(hù)理評估□飲食、心理指導(dǎo)□清潔腸道、保留胃管、尿管

□制定護(hù)理計劃□靜脈抽血□術(shù)后密切觀察患者情況

主要□靜脈取血（明晨取血）□術(shù)前指導(dǎo)□術(shù)后心理、生活護(hù)理

護(hù)理□指導(dǎo)病人到相關(guān)科室□術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、腸道準(zhǔn)備等□疼痛護(hù)理及鎮(zhèn)痛泵使用

工作進(jìn)行檢查□告知患者及家屬術(shù)前流程及□留置管道護(hù)理及指導(dǎo)

□飲食、心理、生活指導(dǎo)注意事項□記錄24小時出入量

□服藥指導(dǎo)□術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備

病情□無□有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第4-8天住院第5-9天住院第670天

時間

（術(shù)后第1日）（術(shù)后第2日）（術(shù)后第3日）

□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房

主□注意觀察生命體征□注意胃管、腹腔引流量及性□住院醫(yī)師完成病歷書寫

要

□觀察胃管、腹腔引流量及狀□注意病情變化、引流量

診

性狀□注意觀察體溫、血壓等生命□注意觀察體溫、血壓等

療

□觀察腸功能恢復(fù)情況體征□根據(jù)引流情況明確是否拔

工

□觀察切口情況□觀察腸功能恢復(fù)情況除引流管

作

□評估輔助檢查結(jié)果□觀察切口情況

□完成常規(guī)病歷書寫□完成常規(guī)病歷書寫

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理□普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理□普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理

□一級護(hù)理□一級護(hù)理□一?二級護(hù)理

重□禁食、水□禁食、水□禁食、水

□記24小時出入量□記24小時出入量□停引流記量

點□留置胃管、胃腸減壓、胃□留置胃管、胃腸減壓、胃管□停尿管接袋記量

管護(hù)理記量記量（視情況早期拔除）□停胃腸減壓、胃管記量

醫(yī)□腹腔引流記量及護(hù)理□腹腔引流記量□測BP、P

□尿管接袋記量□尿管接袋記量（視情況早期□補(bǔ)液

囑□會陰擦洗拔除）臨時醫(yī)囑：

□心電監(jiān)護(hù)、吸氧□心電監(jiān)護(hù)、吸氧□切口換藥

□補(bǔ)液□補(bǔ)液□復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電

臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：解質(zhì)

□切口換藥□視情況早期拔除胃管、尿管□拔除胃管、尿管（酌情）

□體位：協(xié)助改變體位、取□體位：協(xié)助改變體位、取斜□活動：斜坡臥位，協(xié)助下地

斜坡臥位坡臥位或半坐臥位活動

主要□密切觀察患者病情變化□密切觀察患者病情變化□密切觀察患者病情變化，

護(hù)理□觀察胃腸功能恢復(fù)情況□觀察胃腸功能恢復(fù)情況□靜脈取血

工作□留置管道護(hù)理及指導(dǎo)□留置管道護(hù)理及指導(dǎo)□心理支持、飲食指導(dǎo)、協(xié)助

□生活、心理護(hù)理□生活、心理護(hù)理生活護(hù)理

□記錄24小時出入量□記錄24小時出入量□按醫(yī)囑拔除胃管、尿管、鎮(zhèn)

□疼痛護(hù)理指導(dǎo)□疼痛護(hù)理指導(dǎo)痛泵管

□營養(yǎng)支持護(hù)理□營養(yǎng)支持護(hù)理□營養(yǎng)支持護(hù)理

病情口無口有，原因：□無□有，原因：□無口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第7-12天住院第973天住院第10T8天

時間

（術(shù)后第4-5日）（術(shù)后第6日）（術(shù)后第771日，出院日）

□上級醫(yī)師查房，確定□上級醫(yī)師查房，確定有□上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷

有無手術(shù)并發(fā)癥和無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥

手術(shù)切口感染口感染和切口愈合不良情況，明確是

主□住院醫(yī)師完成病歷□完成日常病程紀(jì)錄否出院

要

抄寫□通知患者及其家屬出院

診

□根據(jù)腸功能恢復(fù)情□向患者及其家屬交待出院后注

療

況，逐步恢復(fù)到流質(zhì)意事項，預(yù)約復(fù)診日期及拆線

工

飲食、減少補(bǔ)液日期

作

□注意觀察體溫、血壓□完成出院記錄、病案首頁、出

等院證明書

□將“出院小結(jié)'’的副本交給患者

或其家屬

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：

□普通外科術(shù)后常規(guī)□普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理□根據(jù)病人全身狀況決定檢查項

重護(hù)理□二級護(hù)理n

點□二級護(hù)理□半流□拆線、換藥

醫(yī)□清流半量臨時醫(yī)囑：□出院帶藥

囑□補(bǔ)液□復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、

臨時醫(yī)囑：肝腎功能

□傷口換藥

□觀察患者病情變化□指導(dǎo)半流質(zhì)飲食□指導(dǎo)對疾病的認(rèn)識及日常保健

□心理支持、飲食指□觀察患者生命體征、傷□指導(dǎo)按時服藥

主要導(dǎo)、協(xié)助生活護(hù)理口敷料、腹部體征□指導(dǎo)作息、飲食及活動

護(hù)理□營養(yǎng)支持護(hù)理□協(xié)助生活護(hù)理□指導(dǎo)復(fù)診時間

工作□留置深靜脈導(dǎo)管護(hù)□按醫(yī)囑拔除深靜脈導(dǎo)管□指導(dǎo)辦理出院手續(xù)、結(jié)賬等事

理□靜脈取血項

□按二級護(hù)理常規(guī)護(hù)理□進(jìn)行出院宣教

病情口無口有，原因：□無口有，原因：口無口有，原因：

烈

異

1.1.1.

記

錄

2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

急性乳腺炎臨床路徑（2009年版）

一、急性乳腺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為急性乳腺炎（ICD-10：091,N61）

行乳腺膿腫切開引流術(shù)（ICD-9-CM-3:85.0）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《黃家駟外科

學(xué)》第7版，人民衛(wèi)生出版社）

L病史：乳房出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)；多為哺乳期女性，常發(fā)生在產(chǎn)后

3-4周；也可為非哺乳期女性.

2.體征：患側(cè)乳房出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)，常伴有患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、

壓痛等，隙炎癥發(fā)展常伴有寒戰(zhàn)、高熱、脈搏加快等全身中毒表現(xiàn)。

3.實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)明顯增高。

4.影像學(xué)檢查：超聲提示有炎性浸潤，單個或多個膿腔形成。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《黃家駟外科

學(xué)》第7版，人民衛(wèi)生出版社）

1.早期未形成膿腫前，應(yīng)用抗菌藥物可獲得良好效果。

2.中醫(yī)中藥治療，可用蒲公英、野菊花等清熱解毒藥物。

3.膿腫形成后，及時行膿腫切開引流。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院期間為《11天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICDT0：091,N61急性乳腺炎疾病編碼。

2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床

路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-3天。

1.必需的檢查項目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；

（2）肝腎功能、凝血功能、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）;

（3）胸片、心電圖；

（4）乳房彩超（膿腫形成者需行術(shù)前定位）。

2.根據(jù)患者病情可選擇：肺功能、超聲心動圖等.

（七）抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。

1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的

病情決定抗菌藥物的選擇。

2.入院后即開始使用抗菌藥物，經(jīng)驗性抗菌治療可選用耐青霉素酶的半合成青霉素、頭

孜菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或克林霉素類藥物。

（八）手術(shù)日為入院第2-4天。

1.麻醉方式：全麻或局麻。

2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。

3.術(shù)后?。ㄑ仔裕┠[物或膿腔壁組織送病理檢查，膿液送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗，調(diào)整抗

菌藥物種類.

（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-7天。

1.復(fù)查項目：血常規(guī)，必要時行乳房超聲檢查。

2.術(shù)后抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行,

抗菌藥物用至體溫正常后3天。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.體溫正常3天，引流管通暢或已拔除.

2.常規(guī)化驗指標(biāo)無明顯異常。

3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

（十一）變異及原因分析。

1.有影響手術(shù)的其他疾病，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，住院時間延長。

2.出現(xiàn)新發(fā)膿腫，需要繼續(xù)治療，將延長住院時間，增加治療費用.

3.未形成膿腫患者，不進(jìn)入本路徑。

二、急性乳腺炎臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為急性乳腺炎（ICD-10：091,N61）

行乳腺膿腫切開引流術(shù)（ICD-9-CM-3:85.0）

患者姓名：性別：—年齡：―門診號：住院號：

住院日期：―年_月_日出院日期：一年一月一日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天

住院第3-4天

時間住院第1天住院第2-3天

（手術(shù)日）

□詢問病史及體格檢查□上級醫(yī)師查房□手術(shù)

□完成病歷書寫□完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估□術(shù)者完成手術(shù)記錄

主□完善檢查□完成必要的相關(guān)科室會診□完成術(shù)后病程

要□上級醫(yī)師查房與術(shù)前評□完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記□上級醫(yī)師查房

診估錄等病歷書寫□向患者及家屬交代病情及

療□初步確定手術(shù)方式和日□簽署手術(shù)知情同意書術(shù)后注意事項

工期□簽署自費用品協(xié)議書、輸血同意

作

書（必要時）

□向患者及家屬交待圍手術(shù)期注

意事項

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□外科護(hù)理常規(guī)□患者既往基礎(chǔ)用藥□術(shù)后6小時后普食（全麻）

□二級護(hù)理術(shù)前醫(yī)囑：/普食（局麻）

□飲食□擬明日◎局麻◎全麻下行乳腺□一級護(hù)理（全麻）/二級護(hù)

□患者既往基礎(chǔ)用藥膿腫切開引流術(shù)理（局麻）

重□使用抗菌藥物□術(shù)前6小時禁食水□使用抗菌藥物

臨時醫(yī)囑：□備皮臨時醫(yī)囑：

點

□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便□使用抗菌藥物□必要時給予鎮(zhèn)痛藥物

常規(guī)

醫(yī)

□肝腎功能、凝血功能、

囑血型、感染性疾病篩查

□胸片、心電圖

□乳房超聲及膿腫定位

□肺功能、超聲心動圖（視

情況而定）

□青霉素試敏

□介紹病房環(huán)境、設(shè)施及□晨起靜脈取血□術(shù)前更衣

設(shè)備□衛(wèi)生知識及手術(shù)知識宣教□觀察術(shù)后病情變化

主要

□入院護(hù)理評估□囑患者禁食、水時間□觀察創(chuàng)口出血及引流情況

護(hù)理

□執(zhí)行入院后醫(yī)囑□藥敏試驗□保持各種管路通暢

工作

□指導(dǎo)進(jìn)行相關(guān)檢查等□備皮□給予術(shù)后飲食指導(dǎo)

□指導(dǎo)并協(xié)助術(shù)后活動

病情□無口有，原因：□無口有，原因：口無□有，原因：

變

異

1.1.1.

記

錄

2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第4-5天住院第6-7天住院第771天

時間

（術(shù)后第1日）（術(shù)后第2-3日）（術(shù)后第3-7天，出院日）

□上級醫(yī)師查房，注意病情變□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)

主化□完成常規(guī)病歷書寫及傷口評估，確定有無手

要

□住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫□根據(jù)引流情況決定是否拔術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良

診

□注意引流量利引流液性狀除引流管情況，明確是否出院

療

□注意觀察體溫、血壓等□完成出院記錄、病案首頁、

工

□根據(jù)需要復(fù)查血常規(guī)出院證明書等

作

□向患者交代出院后的注意

事項

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：

重□二級護(hù)理□二級護(hù)理□換藥

點□普食□普食□復(fù)查患乳彩超

醫(yī)□使用抗菌藥物□使用抗菌藥物□拔除引流或定期門診換藥

囑臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：

□換藥□換藥

□觀察病情變化□觀察病情變化及飲食情況□指導(dǎo)辦理出院手續(xù)

主要□觀察創(chuàng)口出血情況□心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)復(fù)查時間和注意事項

護(hù)理□觀察進(jìn)食情況并給予指導(dǎo)□術(shù)后患肢功能鍛煉

工作□心理與生活護(hù)理

□術(shù)后患肢功能鍛煉

情

病□無口有，原因：□無口有，原因：□無口有，原因：

變

異

1.1.1.

記

錄

2.2.2..

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

直腸息肉臨床路徑（2009年版）

一、直腸息肉臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為直腸息肉（ICD-10:K62.1;D12.8,M8210/0）

行息肉切除術(shù)（ICD-9CM-3:48.36）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）

1.癥狀：大便帶血，肛門腫物脫出，大便次數(shù)增多，粘液便或粘液血便。

2.體征：直腸指檢觸及質(zhì)軟、有彈性或帶蒂的腫物，指套或帶血或粘液.

3.腸鏡提示。（如無法作腸鏡可考慮CT等檢查）

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）

L對于有蒂息肉，直徑小于2cm的廣基息肉，非息肉病者，可行經(jīng)肛門的切除術(shù)或行內(nèi)

鏡下圈套摘除、活檢鉗鉗除、高頻電凝凝除.

2.對直徑大于2cm的廣基息肉，可根據(jù)臨床實際情況選擇手術(shù)方案：

（1）經(jīng)肛門手術(shù)：適用于位于腹膜反折以下直腸息肉。

（2）經(jīng)腹手術(shù)：適應(yīng)于腹膜反折以上基底直徑大于2cm的息肉。

（3）內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)：直徑大于2cm的廣基息肉，病變僅位于粘膜層。

（4）對于距肛緣5-15cm者，有條件可行經(jīng)肛門內(nèi)鏡下的息肉切除術(shù)（TEM術(shù)）。

（5）對距肛緣5Toem,也可行經(jīng)肛門括約肌途徑的切除術(shù)（Mason術(shù)）。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為4-9天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10：K62.1;D12.8,M8210/0直腸息肉疾病編碼。

2.門診纖維內(nèi)鏡不能切除的廣基息肉，病理未排除腺瘤癌變、家族性腺瘤性息肉病的患

者。

3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨

床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備1天。

必需的檢查項目：

1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；

2.肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病

等）；

3.胸片、心電圖。

（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。

預(yù)防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，

并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，預(yù)防性用藥時間為1天。

（八）手術(shù)日為入院第2天。

1.麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。

2.手術(shù)內(nèi)固定物：吻合器的應(yīng)用。

3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。

4.輸血：視術(shù)中情況而定。

5.病理學(xué)檢查：冰凍加石蠟切片.

（九）術(shù)后住院恢復(fù)2-7天。

1.根據(jù)患者情況復(fù)查血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)。

2.術(shù)后用藥：預(yù)防性抗菌藥物使用，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕

285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，用藥時間1天。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

L傷口愈合好：傷口無感染及皮下積液，引流管拔除或無便血，體溫正常。

2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。

（十一）變異及原因分析。

1.息肉性質(zhì)判斷與術(shù)中情況或術(shù)后病理不符，需進(jìn)行相關(guān)檢查和治療，導(dǎo)致住院時間延

長。

2.腺瘤癌變術(shù)前病理分期，需進(jìn)行相關(guān)檢查。

3.息肉大小、數(shù)目、性質(zhì)影響手術(shù)方式的選擇。

4.腺瘤癌變者（高級別上皮內(nèi)瘤變）患者，按直腸癌臨床路徑執(zhí)行。

5.有影響手術(shù)的并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。

二、直腸息肉臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為直腸息肉（ICD-10：K62.1;D12.8,M8210/0）

行息肉切除術(shù)（ICD-9-CM-3:48.36）

患者姓名：性別：—年齡：―門診號：_______住院號：

住院日期：—年_月_日出院日期：一年一月一日標(biāo)準(zhǔn)住院日：4-9天

住院第1天住院第2天

時間門診

（手術(shù)準(zhǔn)備日）（手術(shù)日）

□詢問病史與體格檢查□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房

主□完成門診病歷□完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估□手術(shù)

要□完善檢查□根據(jù)體檢、腸鏡、病理等，行術(shù)前討□根據(jù)術(shù)中病理決定手術(shù)方式

診□完成纖維結(jié)腸鏡檢查及論，確定手術(shù)方案□術(shù)者完成手術(shù)記錄

療病理學(xué)檢查□完成必要的相關(guān)科室會診□住院醫(yī)師完成術(shù)后病程

工□向患者及家屬交代病情，簽署手術(shù)同□向患者及家屬交代病情及術(shù)

作意書后注意事項

□麻醉師訪視并簽麻醉同意書

□門診處方長期反喔.長期醫(yī)囑：

□普通加科護(hù)理常規(guī)

□血常規(guī)、凝血功能（可□今日行直腸息肉切除術(shù)

術(shù)前完成）□二級護(hù)理□普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)

□纖維結(jié)腸鏡臨時醫(yī)囑：□一級護(hù)理

□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血□禁食、水

□肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、□低流量吸氧

感染性疾病篩查□尿管接無菌引流袋、記量

重

□心電圖、正側(cè)位胸片□會陰抹洗Bid

點

□術(shù)前準(zhǔn)備□記24小時尿量

醫(yī)

□擬明日全麻或局部麻醉行息肉切除術(shù)□抗菌藥物

囑

□禁食水臨時醫(yī)囑：

□留置尿管□術(shù)中抗菌藥物

□抗菌藥物（術(shù)中）□心電監(jiān)護(hù)（必要時）

□術(shù)前腸道準(zhǔn)備：口服瀉藥+清潔灌腸□血常規(guī)、電解質(zhì)

□麻醉輔助藥（術(shù)前30min）□鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜（必要時）

□更換敷料

□患者活動：無限制□患者活動：無限制□飲食：禁食水

□飲食：半流或全流□禁食□觀察患者病情變化

主要

□腸道準(zhǔn)備等檢查說明及□心理支持□術(shù)后生活、心理護(hù)理

護(hù)理

指導(dǎo)□入院護(hù)理評估□術(shù)后疼痛護(hù)理及指導(dǎo)

工作

□心理支持□術(shù)前準(zhǔn)備□留置管道護(hù)理及指導(dǎo)

□記錄出入量

病情□無口有，原因：□無口有，原因：□無口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第3天住院第4-9天

時間

（術(shù)后第1天）（出院日）

□上級醫(yī)師查房，注意病情變化□上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)評估，確定是

主□完成常規(guī)病歷書寫否出院

要□注意觀察心率、血壓、血氧、呼吸、□評估腸鳴音及注意肛門排氣、排便情況

診體溫□視情況予流質(zhì)飲食

療□評估傷口情況□完成常規(guī)病歷、出院記錄、病案首頁、

工□根據(jù)病情可考慮拔除尿管出院證明書

作□向患者交代出院后的注意事項

□將“出院小結(jié)”的副本交給患者

長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：

□直腸息肉切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理□拔除尿管

重□一級護(hù)理□更換敷料

□根據(jù)病情可進(jìn)水和清流飲食□切口拆線

點□低流量吸氧□門診隨診

□尿管接無菌引流袋

醫(yī)□會陰抹洗Bid

□記24小時尿量

囑□停抗菌藥物（酌情）

臨時醫(yī)囑：

□更換敷料（視情況）

□觀察患者病情變化□指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)鍛煉

□術(shù)后心理護(hù)理□指導(dǎo)出院后飲食及活動

主要□術(shù)后疼痛護(hù)理及指導(dǎo)□幫助患者辦理出院手續(xù)、交費等事項

護(hù)理□術(shù)后生活護(hù)理

工作□留置管道護(hù)理及指導(dǎo)

□會陰或傷口皮膚護(hù)理

□記錄出入量

病情□無口有，原因：口無□有，原因：

變

異

1.1.

記

錄

2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

門靜脈高壓癥臨床路徑（2009年版）

一、門脈高壓癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為上消化道出血，門靜脈高壓癥（ICD-10:K76.6伴（K70-K71t,K74

t,198.3*））

行分流或斷流術(shù)（ICD-9-CM-3:39.1,42.91,44.91）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《黃家駟外科

學(xué)》第7版，人民衛(wèi)生出版社）

L癥狀和體征：脾腫大，嘔血或黑便，腹水。

2.實驗室檢查：可有脾功能亢進(jìn)性外周血細(xì)胞計數(shù)下降、血膽紅素升高、白/球蛋白比

例倒置等肝功能受損表現(xiàn)。

3.特殊檢查：結(jié)合超聲、CT、上消化道造影、內(nèi)鏡檢查、肝血流量測定、核素心肝比值

測定、肝活檢（必要時可做骨髓穿刺）結(jié)果明確。

（三）選擇治療方案的依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《黃家駟外

科學(xué)》（第7版，人民衛(wèi)生出版社）

1.止血治療：三腔兩囊管壓迫，內(nèi)鏡套扎或硬化劑注射。

2.手術(shù)治療：

（1）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)。

（2）門體分流術(shù)：脾腎分流術(shù)；腸系膜上靜脈-下腔靜脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)；限制性門腔靜

脈側(cè)側(cè)分流術(shù)；遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)。

（3）賁門周圍血管離斷術(shù).

（4）脾切除術(shù)：脾切除作為上述各種相應(yīng)手術(shù)的附加步驟可以采用，慎用于單純?yōu)楦?/p>

善脾功能亢進(jìn)患者。

（5）原位肝移植：治療終末期肝病合并門靜脈高壓癥、食管胃底靜脈曲張出血的方法

之一，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-18天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10:K76.6W0-K71f,K74t,198.3*）上消化道出血、門脈高壓癥

疾病編碼。

2.需行門脈高壓癥分流或斷流術(shù)者，無手術(shù)治療禁忌癥。

3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨

床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）5-7天。

1.所必須的檢查項目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；

（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、血氨、甲胎蛋白、各種肝炎病毒學(xué)指標(biāo)檢

測（乙肝五項、乙肝DNA定量、抗HCV）、感染性疾病篩查（抗HIV、TPHA）;

（3）胸片、心電圖、腹部超聲、上消化道造影、胃鏡、腹部CT（增強(qiáng)及血管重建）。

2.根據(jù)患者情況選擇：核素心肝血流比、超聲心動圖和肺功能等。

（七）選擇用藥.

抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并結(jié)

合患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時間。

（八）手術(shù)日為入院第6-8天。

1.麻醉方式：全身麻醉。

2.手術(shù)內(nèi)固定物：吻合釘（如需作食管橫斷吻合、幽門成型）、人造血管（限制性門體

靜脈分流術(shù)中可能使用）。

3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵。

4.輸血：視術(shù)中情況而定。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-10天。

1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、凝血五項、上消化道造

影、腹部增強(qiáng)CT。

2.術(shù)后用藥：

（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選擇抗

菌藥物，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時間.

（2）降血小板藥：視術(shù)后血小板變化情況而定。

（3）根據(jù)患者情況使用護(hù)肝藥、抑酸劑、支鏈氨基酸、白蛋白。