小兒水電解質(zhì)酸堿失衡-

1

不同年齡的體液分布（占體重的％）

總量新生兒~1歲2~14歲成人體液78706555~60

細(xì)胞內(nèi)液354035~4040~45

細(xì)胞外液433020~2515~20

血漿6555

組織間液37

2515~2010~152

細(xì)胞外液的電解質(zhì)以Na+、Cl-、HCO3-等離子為主，其中Na+量占該區(qū)陽(yáng)離子總量90%以上，對(duì)維持細(xì)胞外液的滲透壓起主導(dǎo)作用。血漿與細(xì)胞外液除血漿蛋白外其它成分是相同的。細(xì)胞內(nèi)液以K+、Mg2+、和蛋白質(zhì)等離子為主，K+大部分處于離解狀態(tài)，維持著細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓。除新生兒在生后數(shù)日內(nèi)血鉀、氯、磷和乳酸偏高以及血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏底外，小兒體液電解質(zhì)的組成與成人無(wú)無(wú)顯著差異。3水的需要量大，交換率高

水的需要量與新陳代謝、攝人熱量、食物性質(zhì)、經(jīng)腎排出溶質(zhì)量、不顯性失水和活動(dòng)量成正比。

小兒生長(zhǎng)發(fā)育快，體表面積大，不顯性失水多，不顯性失水是不可少的丟失，體溫、呼吸頻率及環(huán)境溫度、濕度、空氣對(duì)流等均可影響不顯性失水。嬰兒每天攝入及排出的水量約占細(xì)胞外液的1/2；而成人僅為1/7。嬰兒發(fā)生水代謝紊亂時(shí)容易出現(xiàn)脫水。4

體液調(diào)節(jié)功能不成熟

腎是調(diào)節(jié)體液平衡的重要器官。小兒年齡愈小，腎臟的濃縮和稀釋功能愈不成熟，腎臟排鈉、排酸、產(chǎn)氨能力也愈差，容易發(fā)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。5體液容量及鈉平衡的調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)液容量改變的調(diào)節(jié)主要通過(guò)對(duì)體液滲透壓的調(diào)整。細(xì)胞外液容量改變主要取決于其鈉及相應(yīng)陰離子含量。當(dāng)體液容量改變時(shí)機(jī)體主要通過(guò)腎保留或排出更多的鈉來(lái)進(jìn)行調(diào)節(jié)。控制腎鈉排出的內(nèi)分泌有二：1腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)。醛固酮與血管緊張素II增高一起均能刺激渴感中樞，通過(guò)飲水使細(xì)胞外液容量恢復(fù)。2心鈉素6水失衡7（一）脫水：是指水分?jǐn)z入不足或丟失過(guò)多所引起的體液總量尤其細(xì)胞外液量的減少，伴有電解質(zhì)的丟失。（１）脫水程度：指患病后累積的體液丟失量。（２）脫水性質(zhì)：指現(xiàn)存體液滲透壓的改變。

不同病因引起的脫水，其水和電解質(zhì)（主要是鈉）的丟失比例亦不同，因而導(dǎo)致體液滲透壓發(fā)生不同的改變，據(jù)此可將脫水分為等滲、低滲和高滲3種類型。

鈉占細(xì)胞外液陽(yáng)離子總量90%以上，是決定細(xì)胞外液滲透壓的主要成分，所以常用血鈉來(lái)判定細(xì)胞外液的滲透壓。8

輕度脫水中度脫水重度脫水

失水量體重的5%體重的5~10%體重的10%以上精神皮膚前囟眼窩眼淚口腔粘膜周圍循環(huán)尿量稍差,略有萎靡或煩躁極度萎靡,表情煩躁不安不安淡漠,昏睡昏迷稍干燥,彈蒼白,干燥,發(fā)灰或花紋,干性尚正常彈性較差燥,彈性極差稍凹陷明顯凹陷深凹,兩眼凝視哭時(shí)有淚哭時(shí)淚少哭時(shí)無(wú)淚

稍干燥干燥極度干燥

尚好四肢稍冷周圍循環(huán)衰竭稍減少明顯減少極少或無(wú)尿9水鈉丟失失水＝失鈉失鈉＞失水

失水＞失鈉血鈉濃度

130~150mmol/L<130mmol/L

>150mmol/L體液?jiǎn)适Ъ?xì)胞外液

細(xì)胞外液

細(xì)胞外液

,細(xì)胞內(nèi)液

消化道腎皮膚丟失急性失水所致脫水尤伴嘔吐，相對(duì)低滲液體，通過(guò)丟失較多含電解質(zhì)較少的液飲水輸液缺水得以補(bǔ)體，不顯性失水增多因病不能充，如遷延腹瀉能飲飲水不能表達(dá)渴感或渴感失，水不吐病兒。治療時(shí)給予含鈉液過(guò)多病史特點(diǎn)

嘔吐,腹瀉,胃營(yíng)養(yǎng)不良伴慢性腹瀉伴有高熱,不顯性失水、出汗腸引流,腸瘺,,水進(jìn)入多,長(zhǎng)期限鹽多而給水少,鈉鹽進(jìn)入多,尿崩

短時(shí)期饑餓,燒傷易發(fā)生休克,細(xì)癥,脫水劑脫水表現(xiàn)輕,皮膚粘臨床特點(diǎn)典型脫水表現(xiàn)胞水腫，神經(jīng)肌肉反膜干燥,煩渴,高熱,煩躁不安,

應(yīng)低下肌張力高,驚厥發(fā)生率

最多見占80%

次之

少見10及早恢復(fù)血容量及組織灌注尤腎循環(huán)。補(bǔ)充累積損失，補(bǔ)充體液所失液量及電解質(zhì)，糾正酸堿失衡。防止新的脫水及電解質(zhì)紊亂發(fā)生，包括生理需要及繼續(xù)丟失密切觀察記錄病兒的恢復(fù)情況，及時(shí)分析病情，隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案。11有明顯血容量及組織灌注不足癥狀如有休克體癥者，立即靜脈輸入等滲含鈉液，如2：1溶液，生理鹽水20ml/L，在0.5-1小時(shí)內(nèi)快速輸入,必要時(shí)可重復(fù)一次.腎循環(huán)未恢復(fù)前,過(guò)早給低滲易引起體液低滲透壓.高滲性脫水很少發(fā)生循環(huán)不良,一般不需補(bǔ)充含鈉液擴(kuò)容,但脫水嚴(yán)重引起循環(huán)不良時(shí),也可補(bǔ)充等滲含鈉液。因快速補(bǔ)充不會(huì)使血鈉更高（但如數(shù)小時(shí)內(nèi)供給，則隨著不顯性失水及繼續(xù)丟失水，可使高鈉血癥加重。脫水不嚴(yán)重?zé)o循環(huán)或循環(huán)不良癥狀體征不嚴(yán)重時(shí)，可采用2/3張或1/2張含鈉液擴(kuò)容并補(bǔ)充累積損失。12補(bǔ)液量：主要根據(jù)脫水程度及年齡。嬰幼兒輕度脫水補(bǔ)充累積損失液量為30-50ml/kg中度50-90ml/kg重度100-120ml/kg；2歲以上兒童分別為<30ml/kg，30-60ml/kg，60-90ml/kg。上述輸液量包括補(bǔ)充累積損失液量?jī)?nèi)計(jì)算。低滲性脫水容易將脫水程度估計(jì)過(guò)高，補(bǔ)充累積損失的液量可略少，如估計(jì)重度時(shí)可按中度脫水補(bǔ)；反之高滲性脫水時(shí)補(bǔ)充累積損失的液量略增加。13補(bǔ)充液體的張度及速度：先濃后淡，先快后慢，但補(bǔ)充累積損失液體的總張度：等滲脫水1/2-2/3張，低滲2/3-1張，高滲1/3-1/2張。等滲及低滲累積損失宜在8-12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充，輸液速度相當(dāng)于8-10ml/kg.h高滲性脫水體內(nèi)仍缺鈉,仍應(yīng)給低滲含鈉液,血鈉下降速度以1-2mmol/L.h每天不超過(guò)10-15mmol/L為宜。高滲脫水有尿后，在所輸液體中加入適量鉀鹽，如無(wú)血容量及組織灌注明顯不足可先輸1/2張鈉液，如3：2：1液，有尿后再用1/4-1/6張含鈉液內(nèi)加氯化鉀，使其濃度達(dá)0.15%繼續(xù)補(bǔ)充累積損失,這種液體總的滲透濃度相當(dāng)于1/3-1/2張液；補(bǔ)充累積損失輸液速度為5-7ml/kg.h。14酸堿失衡的糾正：補(bǔ)充累積損失的過(guò)程中，應(yīng)同時(shí)糾正酸堿失衡。偏面按血HCO3ˉ或二氧化碳結(jié)合力缺少程度，用公式計(jì)算補(bǔ)充量補(bǔ)液，往往引起高鈉血癥或代堿。由于嘔吐嚴(yán)重引起的代酸或遷延性嘔吐引起的代堿均可有用生理鹽水或其稀釋液補(bǔ)充累積損失，以補(bǔ)充丟失的CL鉀的補(bǔ)充：脫水病兒由于較長(zhǎng)時(shí)間（>3天）飲食不足或丟失鉀，補(bǔ)液過(guò)程中要進(jìn)行補(bǔ)鉀，缺鉀完全糾正需數(shù)日，等病兒進(jìn)食熱卡達(dá)基礎(chǔ)熱卡時(shí)即可停止補(bǔ)鉀。15輸液過(guò)程中密切觀察病兒的恢復(fù)情況，包括每天測(cè)體重，隨時(shí)記錄出入量，觀察脫水癥狀體征恢復(fù)情況及有無(wú)合并癥發(fā)生。必要時(shí)測(cè)尿比重，血鉀、鈉、氯及尿素氮、肌酐等。每數(shù)小時(shí)應(yīng)小結(jié)分析一次病情，以便隨時(shí)調(diào)整輸液計(jì)劃。16體液生理需要量：120-150ml/100kcal，每日電解質(zhì)的生理需要量：鈉3mmol/100kcal，鉀2mmol/100kcal，兒科習(xí)慣有體重計(jì)算液量，生理維持液量可按嬰兒70-90ml/kg.d幼兒60-70ml/kg.d兒童50-60ml/kg.d.靜脈輸液量也可通過(guò)調(diào)整輸液速度加以控制,嬰兒3ml/kg.h,幼兒2.5ml/kg.h兒童2ml/kg.h。尿量維持嬰兒2-2.5ml/kg.h,幼兒1.5ml/kg.h左右為宜。體液繼續(xù)丟失的補(bǔ)充：補(bǔ)充繼續(xù)丟失的原則是異常丟失多少及時(shí)補(bǔ)充多少。腹瀉丟失量一般可按每天10-40ml/kg估計(jì)，有1/3-2/3張電解質(zhì)液補(bǔ)充，嘔吐液（包括胃引流液）一般有3份生理鹽水1份0.15%氯化鉀液補(bǔ)充。繼續(xù)丟失液可每4-6小時(shí)估計(jì)一次，加入補(bǔ)充累積損失的液體或生理維持液補(bǔ)給，一般不宜晚于丟失后6小時(shí)再補(bǔ)充。1718需注意排除以下兩種情況:1低鈉血癥伴血滲透濃度正常.見于原發(fā)或繼發(fā)性高脂血癥及高蛋白血癥.2低鈉血癥伴血滲透濃度增高:見于糖尿病高血糖或靜脈輸入高滲溶液.但細(xì)胞外液的高滲可引起滲透性利尿,反可導(dǎo)致脫水,甚至高鈉血癥。低鈉伴細(xì)胞外液容量減少：即低滲性脫水。胃腸道是鈉鹽丟失的最常見途徑如吐瀉，其次是腎臟丟失泌尿首畸形梗阻腎發(fā)育不良先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥失鹽型，長(zhǎng)期用利尿劑及滲透性利尿，急性腎功能衰竭恢復(fù)時(shí)的利尿期。小嬰兒長(zhǎng)期攝入濃度過(guò)低的奶，可引起體內(nèi)鈉缺乏。19低鈉伴細(xì)胞外液容量正?；蜉p度增加：見于某些少見的內(nèi)分泌疾病。低鈉伴細(xì)胞外液容量過(guò)多：1水鈉潴留性疾?。号R床多伴水腫如腎病綜合癥，肝硬化及充血性心力衰竭，水潴留多于鈉，尿鈉常<20mmol/L。2水中毒單純飲水過(guò)多，腎功能衰竭或少尿的病人飲水過(guò)多也可引起；另個(gè)胃腸道貌岸然外給液因不受渴感控制可在輸水過(guò)多引發(fā)低鈉。淡水溺水。20細(xì)胞內(nèi)水腫，是各種不同病因所致低鈉血癥共有的特征。細(xì)胞外液容量改變：病兒細(xì)胞外液脫水比同等程度的等滲性脫水更重。水鈉潴留所引起的低鈉，細(xì)胞外液容量增加表現(xiàn)為皮下水腫，腎病綜合征及肝硬化病兒血漿蛋白減少，使水從血循環(huán)流向組織間液，可致渴感及ADH分泌，導(dǎo)致細(xì)胞外液進(jìn)一步增加。充血性心力衰竭動(dòng)脈血容量減少，靜脈及組織間液容量增加，可引起靜脈壓增高及水腫。水中毒時(shí)細(xì)胞外液增多，體鈉并示增加，過(guò)多的水仍按正常分布的比例分布，組織間液的水常不足以引起凹陷性水腫，除非水中毒極為嚴(yán)重時(shí)如溺水。神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性低下：肌張力低下，腱反射消失，心音低鈍及腸麻痹腹脹。21低滲性脫水：按前脫水章節(jié)治療。累積損失需2/3-1張含鈉液補(bǔ)充，開始有等張，病情好轉(zhuǎn)可改為2/3張液。低鈉滲脫水如因輸入低滲液過(guò)多常不能糾正細(xì)胞外液脫水反而致嚴(yán)重低鈉，甚至腦疝，此時(shí)宜采用3%氯化鈉治療（每輸入12ml/kg可提高10mmol/L）宜慢滴在1小時(shí)以上，將血鈉提高到>120mmol/L,癥狀緩解后常出現(xiàn)大量利尿,可繼續(xù)輸入2/3-1張含鈉液,直至累積損失補(bǔ)糾正,脫水消失。腦疝時(shí)也可先用20%甘露醇1g/kg減輕腦水腫，并適當(dāng)補(bǔ)充2/3-1張液。水鈉潴留所致低鈉：治療原發(fā)病及限制水、鈉攝入，重癥時(shí)可用利尿劑，并適當(dāng)補(bǔ)充由尿所丟失的鈉鹽。水中毒時(shí)給3%氯化鈉或甘露醇均能暫時(shí)使血容量進(jìn)一步增多，引起心力衰竭、肺水腫的危險(xiǎn)。輕癥時(shí)可限制攝水，重癥可用利尿劑，并用等滲或高滲含鈉液補(bǔ)充由尿所失鈉鹽，需用3%氯化鈉時(shí)，輸入速度宜慢。22病因體內(nèi)水缺失：1攝水過(guò)少。2丟失水或低滲液過(guò)多：胃腸道（臨床最常見）腎垂體或腎性尿崩癥（垂體尿崩癥可原發(fā)，也可由顱腦外傷、炎癥或占位性病變引起）利尿劑、脫水劑后或糖尿病所引起滲透性利尿。3不顯性丟失增加：高熱、肺通氣過(guò)度，早產(chǎn)兒，新生兒藍(lán)光照射或環(huán)境溫度過(guò)高，濕度低對(duì)流強(qiáng)等。攝鹽過(guò)多：以醫(yī)源性多見，其中最常見的是糾正脫水、酸中毒時(shí)補(bǔ)充含鈉液過(guò)濃或量過(guò)多，靜脈或中服均可引起。誤服食鹽，喂奶過(guò)濃，溺水時(shí)吞入大量海水。23細(xì)胞內(nèi)脫水表現(xiàn)：1多發(fā)生在急性高鈉血癥。常首先表現(xiàn)為煩躁、超高熱（體溫達(dá)40度以上）、口腔粘膜干燥及無(wú)淚等。尿比重增高（腎排水過(guò)多引超的高鈉血癥尿比重可<1.010）腦細(xì)胞脫水是高鈉血癥共同特征，表現(xiàn)是了突出如意識(shí)障礙、煩躁不安、頸強(qiáng)直，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)角弓反張、肌震顫、局部或全身抽搐。腦組織中毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞與腦細(xì)胞緊密相連，幾乎無(wú)間質(zhì)存在，腦細(xì)胞脫水可使顱內(nèi)壓降低，導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張，腦血流減慢，嚴(yán)重時(shí)可引起腦出血或血栓。2慢性高鈉血癥，細(xì)胞內(nèi)可產(chǎn)生新的溶質(zhì)減少細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓差，使用細(xì)胞內(nèi)脫水程度減輕。24細(xì)胞外液容量改變：病因不同可有不同改變：1單純性失水時(shí)，細(xì)胞內(nèi)外液失水量比等同其容量比，故細(xì)胞外脫水癥狀輕或不明顯。2丟失低滲液所引起的高鈉血癥，細(xì)胞內(nèi)外液容量均減少，但由于細(xì)胞內(nèi)水外滲，使體液脫水癥狀相對(duì)較輕。3鹽過(guò)多所引起的高鈉血癥，細(xì)胞外液容量有不同程度增加，嚴(yán)重時(shí)可引起心力衰竭、肺水腫。神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性增高：病兒肌張力增高，腱反射亢進(jìn)。25合理的治療方案應(yīng)包括：1靜脈輸入液體張力不宜過(guò)低2所輸入的液體中可加入鉀，這樣可提高輸入液的滲透濃度，又不增加鈉負(fù)荷，而且鉀可進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，有利細(xì)胞內(nèi)脫水的糾正3輸液速度不宜過(guò)快。單純性失水的治療：輕癥只需多飲白開水，重癥可靜脈輸入1/4-1/8張含鈉液，其中加氯化鉀，含葡萄糖濃度以2.5%為宜，相當(dāng)于生理維持液，電解質(zhì)張力相當(dāng)于1/2-1/3，累積損失可在2天均勻補(bǔ)足。丟失低滲液所致高鈉血癥的治療：病人血鈉雖高但體內(nèi)缺鈉。應(yīng)首先恢復(fù)血循環(huán)及尿量，可較快輸入1/2-1/3張含鈉液20-30ml/L，若血循環(huán)良好或經(jīng)治療恢復(fù)后，可加用有氯化鉀的1/4-1/6張含鈉液，氯化鉀濃度為補(bǔ)充累積損失，輸液速度為5-7ml/kg.h，也可在2天內(nèi)補(bǔ)充累積損失。26鹽過(guò)多病兒的治療：鹽過(guò)多引起的高鈉血癥，血容量多增多，輸入過(guò)多液體，可引起心力衰竭、肺水腫?？上扔美騽┐龠M(jìn)體內(nèi)鈉的排出，但利尿必帶出更多的水，使血鈉更高，困此需同時(shí)輸入低滲液，如1/3-1/8張電解質(zhì)液，輸液量及速度應(yīng)根據(jù)利尿多少而定。鹽中毒嚴(yán)重或伴腎功能不良時(shí)，需透析治療。27

病因：鉀攝入減少經(jīng)消化道失鉀過(guò)多經(jīng)腎排鉀過(guò)多最常見：多尿，腎小管疾病，醛固酮原發(fā)性增多，代堿。細(xì)胞內(nèi)外分布異常細(xì)胞修復(fù)，糖原合成，胰島素，腎上腺受體抑制劑劑，運(yùn)動(dòng)，過(guò)多攝入糖類食物，胰島素增高及應(yīng)激狀態(tài)時(shí)腎上腺素釋放等。

低鉀血癥：血清鉀<3.5mmol/L。28神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：興奮性降低，骨骼肌無(wú)力，腱反射遲鈍或消失，嚴(yán)重時(shí)肌肉弛緩性癱瘓，呼吸肌麻痹；腹脹、腸鳴音減弱，腸麻痹心血管系統(tǒng)：心肌興奮性增高，心律失常，心室撲動(dòng)或顫動(dòng)、心跳驟停；偶可發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯；第一心音低鈍、心臟擴(kuò)大、心動(dòng)過(guò)速、心衰等。心電圖顯示ST段降低，T波壓低、平坦、雙相、倒置，出現(xiàn)U波，P-R間期和Q-T間期延長(zhǎng)29腎臟：長(zhǎng)期低鉀可致腎小管上皮細(xì)胞空泡變性，對(duì)抗利尿激素（ADH）的反應(yīng)低下，濃縮功能降低出現(xiàn)多尿、夜尿、口渴、多飲；缺鉀時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)鉀濃度降低，排鉀減少，腎小管泌H+和回吸收HCO3-增加，氯的回吸收減少，發(fā)生低鉀、低氯性堿中毒伴有反常性酸性尿30積極治療原發(fā)病及補(bǔ)充鉀鹽。既工設(shè)法迅速消除低鉀造成的危險(xiǎn)，又要求不快速將體內(nèi)所缺的鉀全部補(bǔ)足，以防高鉀血癥。能口服者盡量口服補(bǔ)充鉀，如氯化鉀（最常用）0.2～0.3g/kg.d分4—6次口服，腎小管酸中毒時(shí)可選用碳酸氫鉀、枸櫞酸鉀或葡萄糖酸鉀；磷酸鉀適用于糖尿病酸中毒恢復(fù)時(shí)的補(bǔ)鉀也可用氯化鉀。不能口服或吸收困難或低鉀癥狀嚴(yán)重者則靜脈補(bǔ)充鉀，10％氯化鉀2～3ml/kg.d，可用至3～4.5ml/kg.d，濃度0.2%~0.3%，速度不宜超過(guò)0.5mmol/kg，忌靜推，采用較高濃度或輸入速度較快時(shí)，必須有心電圖監(jiān)護(hù)，忌靜推。31應(yīng)見尿補(bǔ)鉀，或6小時(shí)內(nèi)解過(guò)小便即可補(bǔ)鉀，總量滴入時(shí)間不應(yīng)小于８小時(shí)病性好轉(zhuǎn)再改為口服，如無(wú)鉀的繼續(xù)丟失，體內(nèi)鉀常需數(shù)日才能完全糾正。待病兒開始進(jìn)食，熱量達(dá)基礎(chǔ)熱卡時(shí)，即可停用氯化鉀治療。32病因：鉀入量過(guò)多腎功能良好，尿量充足時(shí)一般不引起或只引起血鉀一過(guò)性增高。鉀分布異常內(nèi)分泌：胰島素，腎上腺素受體抑制劑，醛固酮。代酸（有機(jī)酸中毒，呼酸呼堿）組織損傷，周期性麻痹高鉀型。尿排鉀減少，常是引起高鉀血癥的根本原因，臨床常見的高鉀血癥幾乎均與尿鉀排出減少有關(guān)。如腎功能良好即便病兒攝鉀過(guò)多或細(xì)胞內(nèi)鉀外移，一般仍可將血鉀維持在正常范圍。少尿或無(wú)尿常發(fā)生在急性腎功能衰竭或有效血容量減少的病兒。33神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：興奮性降低，精神萎靡，嗜睡，手足感覺(jué)異常，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重時(shí)弛緩性癱瘓，尿潴留，呼吸肌麻痹。這些癥狀常在血鉀高于8mmol/L時(shí)才出現(xiàn),下肢骨骼肌常最早受累,而后上升至上肢及軀干,但一般不累及呼吸肌.病兒也可有腹脹肌肉酸痛,皮膚感覺(jué)異常及腱反射減弱或消失.心血管系統(tǒng)：心肌收縮無(wú)力，心音低鈍，心率緩慢，心律紊亂，甚至心跳停止。心電圖顯示T波高尖呈帳篷狀；血鉀達(dá)7～8mmol／L時(shí)，P波扁平或消失，P-R間期延長(zhǎng)，QRS波增寬，R波振幅降低，S波加深，S-T段壓低；血鉀≥10mmol／L時(shí)，增寬的QRS波與T波融合成正弦樣波形，出現(xiàn)各種紊亂的心電圖.心律紊亂的發(fā)生與血鉀增高程度并不完全平等,一般急性高血鉀易誘發(fā)嚴(yán)重心律紊亂.高鉀要引起竇性心動(dòng)過(guò)緩、34

竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、結(jié)或室性自律性心律，室性心動(dòng)過(guò)速及室顫。消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹痛35當(dāng)血鉀>7mmol/L,臨床出現(xiàn)肌無(wú)力和心電圖改變時(shí)必須緊急處理防止心律紊亂發(fā)生或進(jìn)一步惡化.1、積極治療原發(fā)病。2、防止鉀進(jìn)入過(guò)多。伴急生腎功能衰竭時(shí)需限制含鉀的飲食,僅采用不含鉀的糖及脂肪滿足病兒基礎(chǔ)熱卡的需要.陽(yáng)離子交換樹脂如聚苯乙烯磺酸鈉0.25-0.5g/kg每天2-4次口服或保留灌腸,與25%山梨醇或20%甘露醇(每次0.25-0.5g/kg)一起服用可促進(jìn)腸內(nèi)容物迅速達(dá)結(jié)腸,有助防止副作用便秘及提高療效,50g/100mL保留灌腸,保留灌腸比口服作用快數(shù)小時(shí).363、促進(jìn)鉀自尿中排出。擴(kuò)容恢復(fù)腎循環(huán)，速尿尢適用于伴水腫或心力衰竭的病人。但對(duì)醛固酮減少所引起的高鉀血癥無(wú)效，可用生理劑量9＠-氟氫化可的松0.05mg口服。4、減少細(xì)胞內(nèi)鉀個(gè)流：糾正缺氧，避免飽餓，控制感染，停用能引起溶血的藥物。5、透析療法。3710％葡萄糖酸鈣0.2-0.5ml/kg加等量葡萄糖液緩慢推注，一旦出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩立即停止注射.如高鉀心電圖無(wú)改善,5分鐘后可再重復(fù)一次.洋地黃治療時(shí)不宜注射鈣劑.5％碳酸氫鈉3～5ml/kg靜滴（最多不超過(guò)100ml）。尢適用于因碳酸氫鈉丟失引起的代酸.應(yīng)注意高鈉血癥及代堿.葡萄糖0.5-1g/kg（10%溶液）加胰島素（每g糖加0.31U）在2小時(shí)以上靜滴。并隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖,防低血糖.無(wú)糖尿病患兒在1-2小時(shí)單輸葡萄0.5g/kg可促使機(jī)體內(nèi)生糖島素,也可使血外下降1-2mmol/L.38低鈣：<2.25mmol/L表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉興奮性增高，易激動(dòng)，口周和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢進(jìn)治療原則：處理原發(fā)病，補(bǔ)鈣鈣制劑禁忌肌肉注射高鈣：>2.75mmol/L表現(xiàn)為便秘和多尿，4-5mmol/L可危及生命治療以處理原發(fā)病和促進(jìn)腎臟排泄為原則39低Mg2+<0.75mmol/L神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能亢進(jìn)高M(jìn)g2+>1.25mmol/L中樞和周圍神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，肌肉軟弱無(wú)力，應(yīng)用Ca2+劑對(duì)抗40低磷：<0.96mmol/L神經(jīng)肌肉癥狀如頭暈，厭食，肌無(wú)力等高磷：>1.62mmol/L低鈣表現(xiàn)為主4142（一）pH緩沖系統(tǒng)機(jī)體運(yùn)用血液中的pH緩沖系統(tǒng)來(lái)應(yīng)付pH突然改變。紅細(xì)胞系統(tǒng)：血紅蛋白（Hb-/HHb）氧合血紅蛋白（HbO2-/HHbO2）磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）碳酸鹽（HCO3-/H2CO3

）血漿緩沖系統(tǒng)：碳酸鹽（HCO3-/H2CO3

）磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）白蛋白（Pr/HPr）43（二）肺的調(diào)節(jié)作用

肺通過(guò)控制呼出CO2調(diào)節(jié)血中的碳酸濃度

（三）腎臟的調(diào)節(jié)作用H+--Na+交換HCO3-的重吸收分泌NH3與H+結(jié)合成NH4+排出尿的酸化

44氫離子濃度和酸堿度(pH)正常值7.35~7.45二氧化碳分壓（PCO2）正常35~45mmHg二氧化碳總量（TCO2）正常25~30mmol/L二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）22~27mmol/L標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）正常值22~27mmol/L緩沖堿（BB）正常值40~50mmol/l剩余堿（BE）正常值+3mmol/L陰離子間隙（AG）成人正常值為12+4mmol/L，兒童比成人高2~4mmol/L45pH和H+

濃度是酸堿度的指標(biāo)

動(dòng)脈血CO2

分壓（PaCO2）反映呼吸性因素對(duì)酸堿平衡的影響標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實(shí)際碳酸氫鹽（AB）

反映代謝性因素對(duì)酸堿平衡的影響陰離子間隙（AG)血漿中未測(cè)定陰離子與未測(cè)定陽(yáng)離子量的差堿剩余（BE）在排除呼吸排除呼吸因素影響的條件下，反映血漿堿儲(chǔ)的增減，因而反映代謝性酸堿紊亂的指標(biāo)，正常值±3mmol/L46LOGO代謝性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒[HCO3-]↓[PaCO2]↑[HCO3-]↑[PaCO2]↓

pH變化47代謝性酸中毒病因代謝性產(chǎn)酸太多：缺血、缺氧—乳酸性酸中毒急性腎功能衰竭：排H+過(guò)程受阻高氯性酸中毒機(jī)體喪失碳酸氫根：腸瘺、膽瘺、胰瘺定義：代謝性酸中毒（metabolicacidosis）是指細(xì)胞外液H+濃度增加和（或）HCO3-丟失而引起的以血漿HCO3-減少為特征的酸堿平衡紊亂48血液的緩沖及細(xì)胞內(nèi)外離子交換的緩沖代償調(diào)節(jié)作用:HCO3-因緩沖減少，H+-K+交換，血鉀升高

H++HCO3-H2CO3CO2+H2O肺的代償調(diào)節(jié)：代謝性酸中毒時(shí)，血液中H+濃度升高，pH降低，刺激外周化學(xué)感受器，反射性地興奮呼吸中樞，呼吸加深加快，CO2排出增多,H2CO3隨而降低腎臟的代償調(diào)節(jié)：酸中毒時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞中碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性增加，促使腎小管泌H+和HCO3-重吸收增加；泌氨和銨的形成與排出增加；HPO42-變成H2O4-增多，尿液pH值降低49呼吸加深加快(50次/分），呼吸有力，呼氣中帶酮味（最突出的表現(xiàn)）循環(huán)面潮紅，心率加快，血壓偏低神經(jīng)疲乏、嗜睡50動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H↓（<7.35）[HCO3-]↓↓PaCO2

正?；蜉p度↓血清鉀↑尿pH↓代謝性酸中毒實(shí)驗(yàn)室檢查51治療原發(fā)病補(bǔ)充HCO3-根據(jù)補(bǔ)充HCO3-

5%NaHCO3（mmol)=（HCO3-的正常值（mmol/L）-測(cè)定值（mmol/L）×體重（kg）×0.4根據(jù)BE負(fù)值決定：

每負(fù)一個(gè)BE值，補(bǔ)0.3mmol/KgNaHCO3，分次補(bǔ)給補(bǔ)堿時(shí)注意防止糾酸后的低血鉀與低血鈣發(fā)生52H+丟失過(guò)多持續(xù)性嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓腎小管酸中毒

H+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移藥物低血鉀性堿中毒利尿劑定義：代謝性堿中毒（metabolicalkalosis）是指細(xì)胞外液堿增多或H+丟失而引起的以血漿HCO3-增多為特征的酸堿平衡紊亂類型53體液的緩沖和細(xì)胞內(nèi)外離子交換肺的代償調(diào)節(jié)OH-＋H2CO3/H2PO4-HCO3-pHH＋—

K＋交換低鉀血癥呼吸抑制（限度PaCO2≤55mmHg）腎的代償調(diào)節(jié)泌H＋泌NH4＋減少，HCO3-重吸收減少低鉀性代謝性堿中毒尿液呈酸性——反常性酸性尿作用不大54呼吸變淺變慢精神譫妄、精神錯(cuò)亂、嗜睡神經(jīng)腱反射亢進(jìn)、手足抽搐55治療原發(fā)病糾正堿中毒低氯性堿中毒：輸生理鹽水低鉀性堿中毒：補(bǔ)鉀嚴(yán)重者：用精氨酸溶液處理并發(fā)癥：低鉀、低鈣、脫水（低滲）56病因呼吸道梗阻支氣管痙攣急性肺水腫呼吸機(jī)使用不當(dāng)定義：呼吸性酸中毒(respiratoryacidosis)是指二氧化碳排出障礙或吸入二氧化碳過(guò)多引起的以血漿H2CO3濃度原發(fā)性增高（PaCO2升高）為基本特征的酸堿平衡紊亂類型。失代償時(shí)pH值下降57