探索清晨血壓有效管理策略

BrJCardiol.2008;15:31-34.外周血管收縮增強(qiáng)[5]清晨時(shí)段血流介導(dǎo)的血管擴(kuò)張能力減弱

[3]

外周阻力增加[8]1.KoreanCircJ2009;39:322-3272.

AmJHypertension，2005，18(12Pt1)：1528—15333.孟秋云,等.高血壓病患者血壓晨峰現(xiàn)象與左心室肥厚的相關(guān)性研究4.郭藝芳,胡大一.血壓的晨峰現(xiàn)象及其臨床意義5.黃綺芳,等.血壓晨峰與左室肥厚的關(guān)系.6.EurJApplPhysiol.2010January;108(1):15–29.7.黃綺芳,等.血壓晨峰.8.馮品,等.血壓晨峰現(xiàn)象清晨高血壓病理生理機(jī)制SBP下降10mmHgDBP下降5mmHg薈萃分析61個(gè)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，有效控制清晨血壓異常升高成為降壓治療的新目標(biāo)LewingtonS,etal.Lancet.2002Dec14;360(9349):1903-13.據(jù)觀察，在未經(jīng)治療的高血壓患者，清晨時(shí)段收縮壓平均升高14mmHg(4—35mmHg)，甚至可上升80mmHg。這種清晨血壓急劇上升現(xiàn)象稱為“血壓晨峰”(morningbloodpressuresurge，MBPS)——張維忠《血壓變異和晨峰的概念及其臨床意義》我國(guó)有3/4的高血壓患者不能度過一個(gè)安全的清晨張維忠.《血壓變異和晨峰的概念及其臨床意義》清晨血壓測(cè)量的方法：清晨診室外血壓（即：患者在醫(yī)院就診前在診室外測(cè)量的血壓）清晨家庭自測(cè)血壓（即：患者起床后服藥前測(cè)量的血壓）JHumHypertens.2010Dec;24(12):779-85.1診室血壓測(cè)量（officebloodpressuremonitoring,

OBPM）2家庭血壓測(cè)量（homebloodpressuremonitoring,HBPM）324h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ambulatorybloodpressuremonitoring,ABPM）中國(guó)血壓測(cè)量工作組，中華高血壓雜志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115診室血壓測(cè)量（OBPM）家庭血壓測(cè)量（HBPM）24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）評(píng)價(jià)血壓測(cè)量指標(biāo)：空間維度診室家庭or評(píng)價(jià)血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)：時(shí)間維度or時(shí)間段(動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè))時(shí)間點(diǎn)(診室&家庭)診室定義診室血壓（cinicbloodpressure,CBP）又稱辦公室血壓（officebloodpressure，OBP）,或偶測(cè)血壓（csaalbloodpressure）是由經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)院環(huán)境中用水銀柱血壓計(jì)和柯氏音技術(shù)讀數(shù)測(cè)量的血壓。優(yōu)勢(shì)診室血壓準(zhǔn)確測(cè)量是臨床診斷和治療高血壓的基石。缺陷柯氏聽音本身的缺陷；儀器方面的原因；測(cè)量者、被測(cè)量者不按規(guī)程操作；“白大衣高血壓”、隱性高血壓不能被確診；不能及時(shí)了解病情變化及調(diào)整治療方案。Hypertension.2005;45:142-161，JHumHypertens.2010Dec;24(12):779-85.清晨診室外血壓：指清晨(6:00-10:00)在醫(yī)生診療前，由護(hù)士及技術(shù)人員實(shí)施的血壓測(cè)量。研究發(fā)現(xiàn)護(hù)士記錄的血壓通常比醫(yī)生測(cè)的血壓更接近患者白晝的平均血壓。1，2測(cè)量血壓前的準(zhǔn)備3

1，BMJ2010;340:c1104.2，JHypertens,2000,18(4):391-998.3，hypertension,2005(45):142-161JournalofHypertension2006,24(suppl2):S11–S16J-MORE研究：969名接受穩(wěn)定降壓藥物治療的門診高血壓患者，用家庭自測(cè)血壓（HBPM）進(jìn)行監(jiān)測(cè)診室血壓控制：<140/90mmHg家庭血壓（清晨血壓）控制：<135/85mmHg未控制61%診室血壓控制的患者家庭血壓控制情況DavidConen,etal.JHypertens,2008;26:1290–1299.薈萃分析顯示

ABPM與心血管事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)選取2007年4月以前發(fā)表，樣本量>100例，隨訪時(shí)間超過1年的研究入選15項(xiàng)研究，n=9299，隨訪11.1年，881個(gè)終點(diǎn)事件復(fù)合心血管終點(diǎn)HR95%CI

日間血壓1.21(1.11,1.32)

夜間血壓1.21(1.14,1.29)卒中

日間血壓1.25(1.12,1.40)

夜間血壓1.29(1.20,1.36)心臟事件

日間血壓1.13(1.01,1.27)

夜間血壓1.15(1.07,1.24)總死亡率

日間血壓1.06(1.02,1.11)

夜間血壓1.14(1.10,1.18)心血管死亡率

日間血壓1.12(1.07,1.16)

夜間血壓1.22(1.16,1.27)1.501.251.000.750.50心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高血壓、LVH及糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)ZanchettiA,etal.JournalofHypertension.2012;30:660-668.5432HR(95%CI)0血壓正常白大衣高血壓確診高血壓11.76(1.10–2.82),P=0.01832.16(1.43–3.26),P=0.00035102HR0.5血壓正常白大衣高血壓確診高血壓12.51(1.79–3.74)P=0.002血壓正常白大衣高血壓血壓正常白大衣高血壓左室肥厚糖尿病1.98(1.27–3.06)2.89(1.34–6.22)P=0.007P＜0.00010.10.2白大衣高血壓患者的心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較血壓正常者顯著增加白大衣高血壓患者發(fā)生高血壓、LVH及糖尿病風(fēng)險(xiǎn)較血壓正常者顯著增加NiiranenTJ,etal.Hypertension.2010;55(6):1346-51.家測(cè)血壓診室血壓收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)芬蘭前瞻性全國(guó)研究，入選45到74歲，平均隨訪6.8年注：該圖已校正其他心血管危險(xiǎn)因素家測(cè)收縮壓與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性較診室收縮壓更高家測(cè)舒張壓與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性較診室舒張壓更高定義家庭測(cè)量血壓（Homebloodpressuremeasurement,HBPM）由被測(cè)量者在家完成，這時(shí)稱家庭血壓測(cè)量，可由家庭成員等協(xié)助完成。優(yōu)勢(shì)評(píng)估數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年血壓的長(zhǎng)期變異或降壓治療效應(yīng);避免白大衣效應(yīng);了解患者生活常態(tài)下的血壓水平;改善治療依從性;缺點(diǎn)有嚴(yán)重焦慮癥的患者，會(huì)自行改變治療方案的患者不建議使用家庭血壓監(jiān)測(cè)。Hypertension.2005;45:142-161，JHumHypertens.2010Dec;24(12):779-85.家庭血壓未達(dá)標(biāo)、血壓不穩(wěn)定的高血壓患者：血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定的高血壓患者：中國(guó)血壓測(cè)量工作組，中華高血壓雜志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115連續(xù)測(cè)7天，每日清晨（6:00-10:00）和晚上（18:00-21:00）各1次每周測(cè)量1-2天，早晚各一次早晨血壓測(cè)量最好在排尿后、早餐前和服用降壓藥物前王繼光等.家庭血壓監(jiān)測(cè)中國(guó)專家共識(shí).中華高血壓雜志2012.第6期.BMJ2011;342:d3621doi:10.1136/bmj.d36212011年發(fā)表在BMJ上的一篇文章首次通過系統(tǒng)性回顧的方法，評(píng)估不同測(cè)量指標(biāo)在高血壓診斷中的價(jià)值

該回顧共包括了20項(xiàng)研究，其中7項(xiàng)研究直接對(duì)診室血壓和動(dòng)態(tài)血壓進(jìn)行比較；3項(xiàng)研究對(duì)家庭自測(cè)血壓和動(dòng)態(tài)血壓比較敏感性特異性%（95%CI）RR（P值）%（95%CI）RR（P值）家庭血壓85.7（78.0-91.0）1.15（P=0.16）62.4（48.0-75.0）0.79（P=0.49）診室血壓74.6（60.7-84.8）1.00（作為對(duì)照）74.6

（47.9-90.4）1.00（作為對(duì)照）結(jié)論：診室血壓和家庭自測(cè)血壓都沒有足夠的敏感性和特異性單獨(dú)作為血壓測(cè)量工具，兩種測(cè)量手段應(yīng)該相互補(bǔ)充診室血壓高，但家庭自測(cè)血壓正常，可診斷為白大衣性高血壓。這種類型的高血壓風(fēng)險(xiǎn)較低而發(fā)展成持續(xù)性高血壓的風(fēng)險(xiǎn)較大。專家建議：應(yīng)進(jìn)行規(guī)則的診室和家庭血壓的隨訪測(cè)量。JHumHypertens.2010Dec;24(12):779-85.評(píng)價(jià)血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)：時(shí)間維度or時(shí)間段(動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè))時(shí)間點(diǎn)(診室&家庭)定義動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量（Ambulatorybloodpressuremeasurement,ABPM）通過儀器自動(dòng)間斷性定時(shí)測(cè)量日常生活狀態(tài)下血壓的一種檢測(cè)技術(shù)。優(yōu)勢(shì)無觀察誤差和讀數(shù)選擇偏差；有較多血壓讀數(shù)，可獲得24h、白晝、夜間和每小時(shí)的血壓均值，24h血壓均值有較好重復(fù)性；無白大衣效應(yīng)；無安慰劑效應(yīng)；可評(píng)估長(zhǎng)時(shí)血壓變異；可評(píng)估晝夜血壓節(jié)律；可評(píng)估降壓治療后24h血壓控制狀況缺點(diǎn)每次測(cè)得血壓讀數(shù)可能欠準(zhǔn)確，尤其在活動(dòng)時(shí)；睡眠質(zhì)量影響夜間血壓讀數(shù)；每小時(shí)血壓均值的重復(fù)性較差；費(fèi)用較高，很難長(zhǎng)期頻繁使用時(shí)間段(動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè))中國(guó)血壓測(cè)量工作組，中華高血壓雜志，2011年12月第19卷第12期：1101-11152011年英國(guó)高血壓指南建議，所有診室血壓在140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）以上懷疑高血壓的患者都必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，對(duì)診室篩查發(fā)現(xiàn)的高血壓予以確診。BMJ.2011Aug25;343:d4891.測(cè)量要點(diǎn)：清晨6:00-10:00，服藥前、就診前其中家庭血壓測(cè)量操作簡(jiǎn)單易執(zhí)行Textinhere診室血壓測(cè)量（OBPM）Textinhere24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）Textinhere

家庭血壓測(cè)量（HBPM）FamilyPractice.2011;0:1-6.doi:10.1093/fampra/cmr121.JClinHypertens(Greenwich).2007;9(3):224-8.＜140/90mmHgor＜135/85mmHg清晨家庭血壓：通常是清晨6:00到10:00清晨診室外血壓：清晨診室外未服藥前最佳控制血壓方案應(yīng)該是保證降壓療效覆蓋整個(gè)24小時(shí)；尤其是對(duì)清晨時(shí)段血壓的控制；因清晨時(shí)段迅速升高血壓會(huì)伴隨更高的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)2010中國(guó)高血壓防治指南1.中國(guó)高血壓指南防治修訂委員會(huì).中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.應(yīng)用最廣泛的CCB作用持久Norvasc?

PrescriptionInsert;NifedipineGRPI;FelodipineSRPIMasonRPetal.MolPharmacol.1992;41:315-321血藥濃度達(dá)峰時(shí)間(h)半衰期(h)生物利用度(%)苯磺酸氨氯地平6-1235-5064-80硝苯地平控釋片62-334-43非洛地平緩釋片2.5-511-1620絡(luò)活喜的化學(xué)結(jié)構(gòu)氨氯地平與細(xì)胞膜的作用受電荷平衡影響NORVASCUSPI.CH3OOONH2CIOH3COH3CNHC6H6O3S受體氨氯地平分子細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層苯磺酸氨氯地平的分子側(cè)鏈帶正電荷，因此可在帶負(fù)電荷的細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層中緩慢移行，并緩慢地與鈣通道受體結(jié)合與解離。硝苯地平、非洛地平僅阻斷L-型Ca2+通道050100硝苯地平絡(luò)活喜?通道阻滯率(%)N-型L-型Furukawa,Taijietal.JPET1999;291:464–473Furukawa等的研究是二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑對(duì)L亞型外其他亞型鈣離子作用的離體試驗(yàn)絡(luò)活喜?同時(shí)阻斷L-型、N-型Ca2+通道，而硝苯地平僅阻斷L-型Ca2+通道硝苯地平絡(luò)活喜?絡(luò)活喜?同時(shí)作用于L/N型鈣通道非洛地平非洛地平FerrucciA,etal.Clin.DrugInvest.1997;13(Suppl1):67-72.與硝苯地平相比，氨氯地平更好控制清晨血壓氨氯地平硝苯地平控釋片P<0.02P<0.025681012141618202202一天中的時(shí)間點(diǎn)480血壓(mmHg)140130120110907065SBPDBP開放、交叉對(duì)照研究，共40名輕中度高血壓患者接受起始劑量氨氯地平5mg/天或硝苯地平控釋片30mg/天，治療期12周應(yīng)用24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)評(píng)估了兩藥降壓效果OleLederballePedersen,etal.JournalofHypertension2007,25:707–7121611162124給藥后時(shí)間(小時(shí))210-1-2-3-4兩組平均收縮壓差值(mmHg)纈沙坦更好氨氯地平

更好*P=0.0392.7mmHg最后4個(gè)小時(shí)即清晨時(shí)段

收縮壓差值達(dá)VALUE動(dòng)態(tài)血壓亞組研究：入選659例一年的VALUE試驗(yàn)患者，隨機(jī)分為氨氯地平組(n=327)和纈沙坦組(n=332)組治療，清晨服藥后25小時(shí)內(nèi)每20分鐘檢測(cè)一次血壓，隨訪1年；氨氯地平顯著降低冠心病和卒中風(fēng)險(xiǎn)1.Dahl?fB,etai。Lancet.2005Sep10-16;366(9489):895-906.2.RothwellPM.etal.LancetNeurol2010May;9(5):469-80基線隨訪時(shí)間(年)6周3個(gè)月0.51.01.52.02.53.03.54.04.55.05.56.00個(gè)體收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差12141618202224氨氯地平?+培哚普利組(n=9302)阿替洛爾+利尿劑組(n=9228)ASCOT-BPV分析表明：以氨氯地平?為基礎(chǔ)治療方案長(zhǎng)期平穩(wěn)控制血壓，改善血壓變異性多中心前瞻性隨機(jī)開放盲終點(diǎn)，活性藥物對(duì)照在納入19257例高血壓并同時(shí)至少合并有其他3個(gè)心血管危險(xiǎn)因素但無冠心病比較絡(luò)活喜?5-10mg(可加用培哚普利4-8mg)或阿替洛爾50-100mg(可加用芐氟噻嗪1.25-2.5mg)在降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)方面的療效。平均隨訪5.5年。P<1x10-20Dahl?fBetal.Lancet2005:366;895-906(OnlineSept4,2005)總冠脈事件致死及非致死性腦卒中

心血管死亡率主要終點(diǎn):非致死心梗＋致死冠心病總死亡率05%10%15%20%25%心血管風(fēng)險(xiǎn)降低比例(%)10%13%P=0.007P=0.000323%24%P=0.0010P=0.024730%11%P=0.1052*因研究提前結(jié)束，只發(fā)生903個(gè)事件，沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)要求的1150個(gè)事件由于近5年來血管重建術(shù)的廣泛應(yīng)用，使得主要終點(diǎn)事件出現(xiàn)的數(shù)量比預(yù)計(jì)減少*主要終點(diǎn)P值未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義是由于：ASCOT-BPLA研究:以氨氯地平?為基礎(chǔ)治療方案

長(zhǎng)期平穩(wěn)控制血壓帶來更多心腦獲益治療組SBPSDLancet2010;375;938-48P=8×10-2?P=1×10-2?(隨訪時(shí)間)33357名55歲以上患者，SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg或正接受降壓治療，伴有一個(gè)或以上的其他心臟危險(xiǎn)因素(如動(dòng)脈粥樣硬化或2型糖尿病)平均隨訪4.9年LeenenFH,etal.Hypertension.2006Sep;48(3):374-84.P=0.047P=0.003mmHg(月)5740 5404 5178 5010 4866 4298 280410745757 5408 5222 5033 4825 4299 2529