DB32T-慢性病健康管理服務(wù)規(guī)范 第2部分：慢性阻塞性肺疾病編制說明

——慢性阻塞性肺疾病健康管理服務(wù)規(guī)范地方標(biāo)準(zhǔn)編制說明一、目的意義慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱慢阻肺）是全球死亡率最高的三大疾病之一，是我國第5大死亡原因。目前，我國40歲以上人群患病率逾13%，與2007年相比增加了67%，江蘇所在地區(qū)達(dá)12.1%。然而，慢阻肺早期診斷率及公眾知曉率不足3%，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)患病時(shí)，肺功能已經(jīng)嚴(yán)重受損，特別是醫(yī)療保健資源相對(duì)落后的地區(qū)，患者往往出現(xiàn)明顯呼吸道癥狀或呼吸道癥狀明顯惡化時(shí)才就診，錯(cuò)失最佳干預(yù)時(shí)機(jī)。另一方面，當(dāng)前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于慢阻肺的管理主要側(cè)重于急性發(fā)作期的住院管理，患者出院后不能進(jìn)行規(guī)范復(fù)診、隨訪，用藥依從性差，缺乏對(duì)危險(xiǎn)因素的管理等，致使慢阻肺系統(tǒng)性的綜合管理基本處于空白狀態(tài)。健康管理是指對(duì)個(gè)人或群體的健康進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估，提供健康咨詢和指導(dǎo)，以及對(duì)影響健康的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的過程，強(qiáng)調(diào)“早篩查、早評(píng)估和早干預(yù)”，為個(gè)人和群體提供全程、全方位、全周期的健康服務(wù)。健康管理在我國發(fā)展近二十年，已成為一門發(fā)展?jié)摿Υ?、社?huì)需求廣泛、具有良好應(yīng)用前景和價(jià)值的學(xué)科，符合“從以治病為中心向以人民健康為中心”的理念轉(zhuǎn)變，是全面實(shí)施“健康中國”戰(zhàn)略的有力抓手?！丁笆奈濉眹窠】狄?guī)劃》中亦明確指出，要提重大慢性病綜合防治能力，逐步建立完善慢性病健康管理制度和管理體系。因此，針對(duì)慢阻肺知篩查率低、診斷率低、知曉率低、規(guī)范管理率低而疾病負(fù)擔(dān)重的特點(diǎn)，以健康管理為切入點(diǎn)進(jìn)行早期篩查、評(píng)估和綜合干預(yù)是一條切實(shí)可行、不可或缺的途徑。目前，我省大多數(shù)健康管理（體檢）機(jī)構(gòu)正積極開展慢阻肺健康管理服務(wù)。以江蘇省人民醫(yī)院（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）為代表，聯(lián)動(dòng)院校和醫(yī)院多學(xué)科在全國健康管理行業(yè)內(nèi)最早開展慢阻肺健康管理相關(guān)理論研究和實(shí)踐，并依據(jù)相關(guān)行業(yè)指南和專家共識(shí)，制訂并踐行了一套慢阻肺“從篩到管”的一站式健康管理標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)流程，取得良好應(yīng)用效果，相關(guān)成果多次寫入健康管理、呼吸領(lǐng)域?qū)＜夜沧R(shí)、教材和專著，發(fā)表相關(guān)論文30余篇，為慢阻肺健康管理服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化奠定良好基礎(chǔ)。由于我省部分地區(qū)和機(jī)構(gòu)在慢阻肺健康管理方面的經(jīng)驗(yàn)還相對(duì)薄弱，設(shè)備設(shè)施還不夠完善，人才隊(duì)伍還相對(duì)短缺，全省范圍內(nèi)慢阻肺健康管理服務(wù)規(guī)范性有待進(jìn)一步提升。因此，制定一套完整的、本土化的面向健康管理（體檢）機(jī)構(gòu)的慢阻肺健康管理服務(wù)規(guī)范，對(duì)推動(dòng)慢阻肺的綜合防治工作切實(shí)落地和有效實(shí)施，提升我省健康管理（體檢）機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平和能力具有重要意義，帶來良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。二、任務(wù)來源根據(jù)2022年6月29日《省市場(chǎng)監(jiān)督管理局關(guān)于下達(dá)2022年度江蘇省地方標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目計(jì)劃的通知》（蘇市監(jiān)標(biāo)〔2022〕192號(hào)），江蘇省人民醫(yī)院為第308號(hào)標(biāo)準(zhǔn)《慢性阻塞性肺疾病健康管理規(guī)范》編制承擔(dān)單位。三、編制過程按時(shí)間節(jié)點(diǎn)或工作進(jìn)度簡(jiǎn)述編制過程。本標(biāo)準(zhǔn)的編制過程主要分為四個(gè)階段：第一階段：前期預(yù)研2021年8月-2022年1月，江蘇省人民醫(yī)院（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）健康管理學(xué)科團(tuán)隊(duì)開展了慢阻肺健康管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)研工作，主要包括文獻(xiàn)調(diào)研、專家咨詢和實(shí)證研究三個(gè)方面。在文獻(xiàn)調(diào)研方面，團(tuán)隊(duì)重點(diǎn)收集了與慢阻肺診療和（或）健康管理相關(guān)的指南、共識(shí)、最新學(xué)術(shù)論文以及國家和省級(jí)層面的相關(guān)政策文件，為形成標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容技術(shù)指標(biāo)提供理論依據(jù)。在專家咨詢方面，團(tuán)隊(duì)廣泛征集呼吸科、康復(fù)科及南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院和醫(yī)政學(xué)院相關(guān)專家的關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)框架和主要技術(shù)指標(biāo)的意見，并通過實(shí)地調(diào)研、電話溝通、學(xué)術(shù)研討會(huì)等方式了解江蘇省主要健康管理（體檢）機(jī)構(gòu)開展慢阻肺健康管理服務(wù)的現(xiàn)狀，進(jìn)一步明確標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)象，了解標(biāo)準(zhǔn)化需求。在實(shí)證研究方面，團(tuán)隊(duì)分析了近三年來在省內(nèi)多中心開展的“慢阻肺從篩到管一體化健康管理”項(xiàng)目的研究數(shù)據(jù)和結(jié)果，為相關(guān)技術(shù)指標(biāo)的確立提供現(xiàn)實(shí)依據(jù)。第二階段：成立標(biāo)準(zhǔn)編制小組2022年2-3月，在江蘇省人民醫(yī)院（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）的統(tǒng)籌管理下，以健康管理中心為主體，聯(lián)合呼吸科、康復(fù)科以及南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院和醫(yī)政學(xué)院相關(guān)專家和從事慢阻肺健康管理的工作人員成立標(biāo)準(zhǔn)編制工作組，共同參與本標(biāo)準(zhǔn)的編制工作。第三階段：標(biāo)準(zhǔn)起草1、2022年4-7月，工作組內(nèi)部通過召開研討會(huì)，初步確立標(biāo)準(zhǔn)框架和內(nèi)容要素，包括服務(wù)流程、人員要求、設(shè)施設(shè)備要求、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)和數(shù)據(jù)安全，并據(jù)此起草了工作組討論稿一稿。2、2022年7-8月，工作組聯(lián)合組內(nèi)專家以及前期共同開展相關(guān)課題研究的領(lǐng)域內(nèi)的專家對(duì)標(biāo)準(zhǔn)框架和標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容要素的科學(xué)性、合理性進(jìn)行研討，形成工作組討論稿二稿。3、2022年8月-10月，工作組前往蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、南京岱山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、南京寧海路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行調(diào)研，調(diào)研重點(diǎn)了解標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容要素的可操作性等問題。通過調(diào)研了解到，不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在相關(guān)實(shí)施的配備及提供健康管理服務(wù)的專業(yè)人員存在一定差別，為此進(jìn)行了相應(yīng)修改和進(jìn)一步完善，形成工作組討論稿三稿。第四階段：意見征集2022年12月-2023年4月，工作組先后通過線上/現(xiàn)場(chǎng)會(huì)議、文字溝通、電話咨詢等形式將本標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）發(fā)送至南京醫(yī)科大學(xué)相關(guān)專家、江蘇省人民醫(yī)院（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）主要醫(yī)聯(lián)體單位、江蘇健康管理聯(lián)合體主要單位進(jìn)行意見征求，并對(duì)標(biāo)準(zhǔn)核心要素的科學(xué)性、合理性和可操作性進(jìn)行研討，根據(jù)所提意見對(duì)標(biāo)準(zhǔn)中的“服務(wù)內(nèi)容”等部分進(jìn)行了修改完善，增加“服務(wù)流程”部分。并在多位專家的建議下，將原文件名稱由《慢性阻塞性肺疾病健康管理規(guī)范》改為《慢性阻塞性肺疾病健康管理服務(wù)規(guī)范》，以更好地突出內(nèi)容屬性。四、主要內(nèi)容本標(biāo)準(zhǔn)適用于江蘇省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)健康管理（體檢）的部門的慢性阻塞性肺疾病健康管理服務(wù)。標(biāo)準(zhǔn)確立了慢性阻塞性肺疾病健康管理服務(wù)中的人員、設(shè)施設(shè)備、服務(wù)流程、服務(wù)內(nèi)容及服務(wù)評(píng)價(jià)各要素對(duì)應(yīng)的業(yè)務(wù)活動(dòng)要求。主要內(nèi)容包括慢性阻塞性肺疾病健康管理的服務(wù)流程、人員要求、設(shè)施設(shè)備要求、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)、數(shù)據(jù)安全。其中，主要內(nèi)容為“人員要求”、“設(shè)施設(shè)備要求”、“服務(wù)內(nèi)容”為主要章節(jié)?！叭藛T要求”慢阻肺健康管理服務(wù)的過程；“人員要求”明確了慢阻肺健康管理中提供各環(huán)節(jié)服務(wù)的專業(yè)人員的要求，如醫(yī)師、護(hù)理人員、醫(yī)技人員和健康管理師等；“設(shè)施設(shè)備要求”明確了開展慢阻肺健康管理服務(wù)所需的設(shè)施設(shè)備，包括篩查設(shè)施設(shè)備、干預(yù)設(shè)施設(shè)備、隨訪設(shè)施設(shè)備和應(yīng)急搶救設(shè)施設(shè)備；“服務(wù)內(nèi)容”分別對(duì)健康檔案建立、慢阻肺篩查評(píng)估、慢阻肺綜合干預(yù)、慢阻肺健康管理效果評(píng)價(jià)等各項(xiàng)健康管理服務(wù)進(jìn)行了規(guī)范，明確了服務(wù)的具體內(nèi)容和相關(guān)要求。五、技術(shù)指標(biāo)確定的依據(jù)實(shí)地調(diào)研和觀察：標(biāo)準(zhǔn)制定過程中，醫(yī)療專家和研究人員進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，直接觀察慢阻肺患者的診療過程、管理需求及存在的問題。查閱最新的科學(xué)文獻(xiàn)和指南：標(biāo)準(zhǔn)的制定依賴于對(duì)最新的臨床研究成果、學(xué)術(shù)文獻(xiàn)和國內(nèi)外相關(guān)指南的深入研究和評(píng)估。本標(biāo)準(zhǔn)的主要技術(shù)內(nèi)容確定依據(jù)包括《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》、《中國慢性呼吸道疾病呼吸康復(fù)管理指南（2021年）》、《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）》等臨床指南，國家衛(wèi)生健康委《健康體檢中心基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)﹝2018﹞11號(hào)）等規(guī)范文件。專家共識(shí)和學(xué)術(shù)討論：標(biāo)準(zhǔn)制定涉及多學(xué)科專家的共同討論和協(xié)商，通過專家會(huì)議、學(xué)術(shù)研討會(huì)等形式，就技術(shù)指標(biāo)的選擇和內(nèi)容進(jìn)行深入交流和達(dá)成共識(shí)。六、重大分歧意見的處理過程和依據(jù)無七、與相關(guān)法律法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)系標(biāo)準(zhǔn)中的技術(shù)內(nèi)容符合國家衛(wèi)生健康委《健康體檢中心基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)﹝2018﹞11號(hào)）等相關(guān)規(guī)范文件的規(guī)定。八、推廣實(shí)施建議本標(biāo)準(zhǔn)完成后，將作為江蘇省各級(jí)各類健康管理（體檢）機(jī)構(gòu)開展慢阻肺健康管理服務(wù)的基本要求在全省推廣應(yīng)用，以指導(dǎo)全省慢阻肺健康管理服務(wù)工作。建議由標(biāo)準(zhǔn)撰寫牽頭單位和主要參與單位通過相關(guān)會(huì)議、培訓(xùn)等形式開展標(biāo)準(zhǔn)宣貫，省質(zhì)標(biāo)院提供技術(shù)支持。九、起草單位和起草人員信息及分工本文件起草單位包括南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）、南京醫(yī)科大學(xué)、江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)、江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)、江蘇省疾病預(yù)防控制中心、江蘇亞寰軟件科技有限公司、蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院。本文件主要起草人：張群、李曉娜、姚欣、陳亞、王建明、宋詞、陸偉、徐燕、欽佩、黃茂、孫培莉、汪秀琴、武亦嫻、吳娟、陸曉、商洪濤、許津、周衛(wèi)紅、刁慶