醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)專項檢查工作方案

醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)專項檢查工作方案醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)專項檢查工作方案各縣市區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局、南湖新區(qū)醫(yī)保部門，市局機關(guān)各科室、各直屬單位：為進一步鞏固“醫(yī)保清風(fēng)”打擊欺詐騙保專項治理工作成果，切實堵塞定點醫(yī)療機構(gòu)欺詐騙取醫(yī)?；鹇┒?，根據(jù)國家醫(yī)保局辦公室、國家衛(wèi)生健康委辦公廳《關(guān)于開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕58號）和省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委《關(guān)于開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2023〕50號），現(xiàn)決定在全金行為。特制定本工作方案：一、提高認(rèn)識近日，新聞媒體曝光了安徽省太和縣多家定點醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)住院、虛假住院等涉嫌套取醫(yī)?；饐栴}，性質(zhì)惡劣，影響極三，持續(xù)堵漏洞、強監(jiān)管、嚴(yán)懲處，確?；鸢踩６?、組織領(lǐng)導(dǎo)看”工作，研究解決工作中的重大問題。辦公室設(shè)在市醫(yī)保局基金監(jiān)管科，負(fù)責(zé)制定工作方案并組織實施，督導(dǎo)工作進展，收集工作情況等，市醫(yī)保局基金監(jiān)管科科長石磊兼任辦公室主任。三、時間范圍本次專項治理“回頭看”范圍為全市所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。時間自發(fā)文之日起，至2023年1月31日結(jié)束。四、治理內(nèi)容（一）誘導(dǎo)住院。利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等名義或者通過“有償推薦”等方式，誘導(dǎo)不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫(yī)?；鸬男袨?。（二）虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)保基金的行為。五、檢查方式（一）通過醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)、智能審核與監(jiān)控系統(tǒng)、大數(shù)據(jù)分析等各種手段，全面篩查轄區(qū)內(nèi)2023年度住院頻次較高、入貧困戶、集中供養(yǎng)五保戶、老年病輕癥患者住院結(jié)算數(shù)據(jù)，為專項檢查提供數(shù)據(jù)支持。（二）通過現(xiàn)場核查、病歷審查、走訪調(diào)查等方式，確保監(jiān)督檢查全覆蓋。六、工作安排（一）設(shè)立舉報電話。市局及縣（市）區(qū)局要設(shè)立專門的舉報電話，并在醫(yī)保經(jīng)辦窗口、各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)顯要位置公布舉獎勵措施，對符合條件的舉報人員實行“快獎”、“重獎”。（二）全面宣傳警示。各縣（市）區(qū)局要及時通過會議、培訓(xùn)、上門宣講、發(fā)送告知書等多種方式向轄區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)療騙保行為的堅定決心與強力手段，全面震懾與遏制可能存在的欺詐騙保行為或者行為傾向。（三）全面監(jiān)管稽查。各縣（市）區(qū)局要整合各方資源，集中專門力量，結(jié)合平時舉報線索，創(chuàng)新工作方式，采取分組分片區(qū)，逐一排查轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)住院、虛假住院等欺詐騙保行為，實現(xiàn)監(jiān)管稽查全覆蓋無死角。（四）開展專項抽查。本次專項治理“回頭看”，將抽調(diào)市縣（區(qū)）兩級精干力量組成聯(lián)合檢查組，采取交叉檢查的方式智和宇、長信暢中、泰陽網(wǎng)絡(luò)公司各選派1名大數(shù)據(jù)分析員；第三方服務(wù)人員由市局通過購買服務(wù)方式安排。專項工作組下設(shè)6個檢查小組，具體負(fù)責(zé)現(xiàn)場檢查的組織與實施。具體人員分組、被檢查單位由市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委按照“雙隨機一公開”方式隨機抽取，于檢查前另行通知。七、工作要求（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)保、衛(wèi)健部門是本次專項治理“回頭看”工作的牽頭單位，要緊密協(xié)同公安、市場監(jiān)管、紀(jì)檢監(jiān)建立臺賬，倒排時間，嚴(yán)查重罰，確保專項治理取得實效。（二）聯(lián)合從嚴(yán)懲戒。定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)查實存在欺詐騙保行為的，由醫(yī)保部門責(zé)令退回醫(yī)?；?，并處以騙取金額2倍以上5倍以下罰款；責(zé)令定點醫(yī)療機構(gòu)暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議或解除協(xié)議；對定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，由衛(wèi)健部門依法給予處忽職守、徇私舞弊的，要依法依規(guī)嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)。涉嫌違反相關(guān)法律法規(guī)的，移交有關(guān)主管部門依法處理。（三）嚴(yán)肅工作紀(jì)律。參檢工作人員應(yīng)依法依規(guī)開展檢查，不得跑風(fēng)漏氣，對發(fā)現(xiàn)的問題不掩飾、不回避、不隱瞞、不護短。嚴(yán)格遵守市委九條規(guī)定和醫(yī)保工作人員十二條禁令，處處維護醫(yī)保工作人員的良好形象。醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)專項檢查工作方案一、工作目標(biāo)加大對新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度，提高定點醫(yī)療機構(gòu)管理自律性，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量，降低型農(nóng)村合作醫(yī)療穩(wěn)步健康發(fā)展。二、檢查時間2009年7月1日—7月20日三、檢查內(nèi)容（一）新農(nóng)合管理深入病房、藥房查閱病歷、處方及有關(guān)票據(jù)，對照醫(yī)院HIS系統(tǒng)及網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)，到出院患者家中走訪，查證：是否有假冒參費用異常及住院率高的現(xiàn)象。（二）醫(yī)療服務(wù)行為1.查執(zhí)業(yè)范圍。檢查定點醫(yī)療機構(gòu)報銷補償?shù)募膊∈欠穹稀夺t(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)登記的診療科目、是否符合《關(guān)于對全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行手術(shù)分級管理的通知》（朝衛(wèi)發(fā)〔2009〕64號）要求、有無超能級服務(wù)。2.查醫(yī)療活動。檢查醫(yī)療文書書寫是否客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整；檢查住院病人是否達到《遼寧省綜合醫(yī)院住院病規(guī)定的要求。3.抽查數(shù)量。抽查在院病人不少于5例，抽查出院者住院病志、費用清單、補償憑證，抽查數(shù)量每家醫(yī)院不少于20例，其中醫(yī)藥費用超過1500元的抽10例，醫(yī)院藥費低于800元的抽10例。（三）財會、物價管理1.查帳目。檢查定點醫(yī)療機構(gòu)是否按照國家醫(yī)院財務(wù)、會計制度要求真實記錄醫(yī)院經(jīng)濟活動，票據(jù)、憑證、帳簿、報表是否齊全、使用是否規(guī)范；新農(nóng)合資金帳目是否清晰、準(zhǔn)確，是否日清月結(jié)。2.查收費價格。查看收費收據(jù)，對照醫(yī)院HIS系統(tǒng)，檢查定點醫(yī)療機構(gòu)是否嚴(yán)格按照市物價局、市衛(wèi)生局聯(lián)合印發(fā)的《*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)項目價格》（朝價〔2009〕12號）進行收費，是否存在自立項目收費、超范圍收費、重復(fù)收費、分解收費和空計費等行為。3.查藥價。查看處方、收據(jù)、收費清單等；藥品加價是否符合要求；檢查定點醫(yī)療機構(gòu)是否嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合目錄內(nèi)藥品招標(biāo)配送管理。4.查藥品庫存。檢查庫存與藥品帳目、藥品使用情況是否相符；有無藥品出入庫制度。5.檢查用藥情況。檢查是否存在亂用藥和大處方行為。（四）行業(yè)作風(fēng)建設(shè)1.查投訴處理。檢查定點醫(yī)療機構(gòu)有無投訴處理制度、投訴電話、投訴信箱，查閱受理、處置患者投訴記錄。2.查公示制。實地查看定點醫(yī)療機構(gòu)有無新農(nóng)合政策宣傳欄，公示內(nèi)容是否完整、規(guī)范、及時更新。四、處罰五、工作要求（一）提高認(rèn)識，加強領(lǐng)導(dǎo)，確?；顒尤〉脤嵭ч_展這次專項檢查活動，是縣政府穩(wěn)定新農(nóng)合運行形勢，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)管理和服務(wù)，打擊違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，有效控制醫(yī)療費用不合理增長的一項重要舉措。為加強對此項工作的領(lǐng)導(dǎo)，縣政府成立以分管副縣長任組長的專項檢查領(lǐng)導(dǎo)小排好責(zé)任分工，確保如期完成檢查工作，并取得實效。（二）加大檢查、整改力度，嚴(yán)肅查處違法、違規(guī)、違紀(jì)行為改，對處以整改的醫(yī)院要及時驗收，完成后續(xù)處理。對有違法、違規(guī)、違紀(jì)行為的機構(gòu)和個人要從嚴(yán)處罰、從嚴(yán)處理。醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)專項檢查工作方案一、工作目標(biāo)加強基金監(jiān)管是各級醫(yī)保部門首要任務(wù)，各轄市（區(qū)）醫(yī)保部門、各級衛(wèi)生健康部門要提高政治站位，以安徽太和縣多家醫(yī)院騙保事件為問題導(dǎo)向，堅決貫徹落實黨中央、國務(wù)院、省關(guān)于加強基金監(jiān)管、維護基金安全的系列部署要求，全面動員、全面部署，集中力量、集中時間在規(guī)定時間內(nèi)完成本次專項治理“回頭看”，形成露頭就打的態(tài)勢，讓不法分子斷掉念想，切實扛起監(jiān)管責(zé)任，有效防范化解基金風(fēng)險。二、工作內(nèi)容（一）檢查對象本次專項治理“回頭看”覆蓋全市所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，重點在縣、區(qū)級人民醫(yī)院、一級醫(yī)療機構(gòu)、民營醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及村衛(wèi)生室。（二）檢查方式1.組織屬地監(jiān)管為主，市醫(yī)保局統(tǒng)籌利用好所屬各市、區(qū)檢查力量，采取交叉互查等方式，對可疑線索開展現(xiàn)場核查、病歷審查、走訪調(diào)查、突擊夜檢，實現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋無死角。2.通過醫(yī)保智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，研判年底定點醫(yī)療機構(gòu)上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)異常性，篩查轄區(qū)內(nèi)2023年度住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報銷金額接近的疑似違規(guī)住院結(jié)算數(shù)據(jù)，重點篩查建檔立卡貧困戶、集中供養(yǎng)五保戶、老年病輕癥患者住院結(jié)算情況，有針對性開展有因檢查。（三）檢查內(nèi)容1.誘導(dǎo)住院。利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等方式，或者通過“有償推薦、減免起付線及個人自付比例”等手段，誘導(dǎo)不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫(yī)?；鸬男袨?。2.虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)?；鸬男袨椤?.其他違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?。通過超標(biāo)準(zhǔn)收費、串換項目收費、分解收費、重復(fù)收費、虛計多記數(shù)量等方式違規(guī)計費；超藥品及診療項目限定支付范圍使用醫(yī)?；鸬男袨?。三、工作要求（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)，壓實監(jiān)管責(zé)任。市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委是本次專項治理“回頭看”的第一責(zé)任人。加強組織領(lǐng)導(dǎo)，建立分管局長為組長的工作小組，聯(lián)合公安、市場監(jiān)管、紀(jì)檢監(jiān)察等部門，建立工作專班，健全工作機制，制訂工作方案，細(xì)化治理舉措，明確責(zé)任分工，落實責(zé)任到人，切實壓實監(jiān)督檢查責(zé)任。（二）加大宣傳力度，強化社會監(jiān)督。鼓勵動員全民參與監(jiān)督，積極舉報欺詐騙保問題。完善舉報線索處理流程，充分利用舉報線索，以舉報線索為切入點，舉一反三將市內(nèi)類似問題、類似醫(yī)療機構(gòu)一并納入核查范圍。落實舉報獎勵措施，依法依規(guī)重獎快獎，營造全社會關(guān)注、參與、支持基金監(jiān)管工作的協(xié)同監(jiān)管氛圍。專項治理期間發(fā)現(xiàn)的典型案例，發(fā)現(xiàn)一例，公開曝光一例，強化震懾作用。（三）依法依規(guī)檢查，加大懲戒力度。違法違規(guī)行為一經(jīng)查實，要依法依規(guī)從嚴(yán)從重從快暫停一批、取消一批、處罰一批違法違規(guī)違約的定點醫(yī)療機構(gòu)。對查實存在欺詐騙保行為的定點醫(yī)療機構(gòu)，責(zé)令退回醫(yī)?；?，并處騙取金額2-5倍罰款；對性質(zhì)惡劣、影響較大的定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)責(zé)任人，要依職權(quán)分別移送紀(jì)檢監(jiān)察、衛(wèi)生