馬王衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量提升攻堅(jiān)年行動部署落實(shí)情況匯報(bào)

馬王衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量提升攻堅(jiān)年行動部署落實(shí)情況匯報(bào)自2024年初啟動醫(yī)療質(zhì)量提升攻堅(jiān)年行動以來，馬王衛(wèi)生院積極響應(yīng)，將提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者安全作為首要任務(wù)，全面貫徹執(zhí)行上級部門的各項(xiàng)指導(dǎo)方針，現(xiàn)將落實(shí)情況匯報(bào)如下。一、行動規(guī)劃與目標(biāo)（一）行動目標(biāo)。一是提升醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化水平；二是加強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)，確保醫(yī)療活動符合國家法律法規(guī)；三是完善核心醫(yī)療制度，保障醫(yī)療服務(wù)安全高效；四是通過專項(xiàng)整治，解決影響醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵問題。（二）行動規(guī)劃。一是開展全員培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員的法律意識和專業(yè)技能；二是建立健全核心制度執(zhí)行監(jiān)督機(jī)制；三是設(shè)立專項(xiàng)小組，負(fù)責(zé)查擺并解決醫(yī)療質(zhì)量問題；四是強(qiáng)化患者反饋系統(tǒng)，收集并分析患者意見。二、實(shí)施過程(一)依法執(zhí)業(yè)及核心制度落實(shí)查擺專項(xiàng)整治1.定期專項(xiàng)檢查。衛(wèi)生院定期進(jìn)行依法執(zhí)業(yè)的專項(xiàng)檢查和自查，這包括對醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的審核、診療行為的合法性、藥品使用合規(guī)性等多方面的審查，確保所有醫(yī)療活動都在法律框架內(nèi)進(jìn)行。2.規(guī)范執(zhí)業(yè)行為：通過培訓(xùn)和教育，提升醫(yī)務(wù)人員的法律意識，確保他們了解并遵守相關(guān)法律法規(guī)，如《醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》等，避免醫(yī)療差錯(cuò)和違法行為。3.建立監(jiān)管機(jī)制。衛(wèi)生院建立并完善依法執(zhí)業(yè)的長效監(jiān)管機(jī)制，包括定期的內(nèi)部審計(jì)和外部監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正違法違規(guī)行為。4.深入查擺整改。衛(wèi)生院對照國家規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心制度，查找自身在制度執(zhí)行上的不足，制定整改措施，確保每一項(xiàng)制度都能有效落實(shí)。5.強(qiáng)化制度執(zhí)行。通過加強(qiáng)培訓(xùn)、考核、監(jiān)督等手段，確保每位醫(yī)務(wù)人員都熟悉并能夠嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)核心制度，如首診負(fù)責(zé)制、三級查房制、危急值報(bào)告制等。6.提升病歷質(zhì)量。衛(wèi)生院加強(qiáng)對病歷書寫質(zhì)量的管理，確保病歷的完整性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性，反映醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)性和專業(yè)性。(二)管理制度“查缺補(bǔ)漏”專項(xiàng)整治1.成立領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)。成立了由黨支部書記、院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科室主要負(fù)責(zé)人為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人的院科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理制度，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃和監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量管理。2.強(qiáng)化制度建設(shè)。結(jié)合衛(wèi)生院實(shí)際制定《關(guān)于成立衛(wèi)生院職能科室監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)小組的通知》、《關(guān)于成立衛(wèi)生院院科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組的通知》明確了各級管理人員的職責(zé)和權(quán)限。同時(shí)制定了《馬王衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲細(xì)則》，明確了獎懲標(biāo)準(zhǔn)和程序。獎勵包括表彰優(yōu)秀科室和個(gè)人，提供培訓(xùn)機(jī)會，增加績效獎金等，懲罰措施涵蓋通報(bào)批評、扣減績效等。(三)典型病例“復(fù)盤”專項(xiàng)整治1.定期案例分析。衛(wèi)生院定期組織臨床醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)務(wù)管理人員等，召開醫(yī)療糾紛案例討論會。選取具有代表性的醫(yī)療糾紛案例，包括但不限于溝通不當(dāng)、診療失誤、服務(wù)態(tài)度不佳等類型。從醫(yī)療流程、人員素質(zhì)、溝通技巧等多角度分析糾紛成因。制定具體的改進(jìn)措施，包括流程優(yōu)化、人員培訓(xùn)、患者教育等，并跟蹤實(shí)施效果。截至2024年7月，我院共組織了二次大型案例分析會議，討論了藥房拿錯(cuò)藥、陳云事件醫(yī)療糾紛典型案例。每個(gè)案例均進(jìn)行了詳盡的背景介紹、問題分析、改進(jìn)措施討論及后續(xù)行動計(jì)劃制定。2.定期耗材檢查。衛(wèi)生院嚴(yán)格按照國家政策和相關(guān)指導(dǎo)文件要求，每季度對超常規(guī)使用高值耗材或高費(fèi)用藥品的情況開展專項(xiàng)檢查，以確保醫(yī)療資源的合理使用，控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。針對高值耗材使用異常的科室，已安排臨床路徑審核和用藥合理性評價(jià)。組織了臨床藥師與科室醫(yī)生的聯(lián)合研討會，討論高費(fèi)用藥品的合理使用。加強(qiáng)了對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)成本效益分析在臨床決策中的重要性。(四)手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量安全管理專項(xiàng)整治馬王衛(wèi)生院特制定手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量安全管理專項(xiàng)整治行動方案，旨在全面提高手術(shù)質(zhì)量，保障患者安全，提升醫(yī)療服務(wù)水平。1.強(qiáng)化手術(shù)前準(zhǔn)備和評估。一是嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)前患者評估，確保患者適宜手術(shù)；二是強(qiáng)化術(shù)前討論，確保手術(shù)團(tuán)隊(duì)對手術(shù)方案有共識。2.完善手術(shù)安全核查制度。一是實(shí)施“手術(shù)安全核查表”制度，確保每個(gè)手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)的安全確認(rèn)。二是增強(qiáng)手術(shù)室環(huán)境的無菌操作標(biāo)準(zhǔn)，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。3.提升手術(shù)團(tuán)隊(duì)技能和協(xié)作。定期組織手術(shù)團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)，包括新術(shù)式學(xué)習(xí)和急救技能培訓(xùn)。強(qiáng)調(diào)手術(shù)室內(nèi)的有效溝通和團(tuán)隊(duì)協(xié)作，減少人為錯(cuò)誤。4.加強(qiáng)手術(shù)后監(jiān)測和護(hù)理。術(shù)后密切監(jiān)測患者恢復(fù)情況，及時(shí)處理并發(fā)癥。提供個(gè)性化康復(fù)指導(dǎo)，促進(jìn)患者早日康復(fù)。5.建立手術(shù)質(zhì)量監(jiān)控和反饋機(jī)制。一是設(shè)立手術(shù)質(zhì)量監(jiān)控小組，定期審查手術(shù)質(zhì)量數(shù)據(jù)。二是實(shí)施手術(shù)質(zhì)量報(bào)告制度，公開透明地向患者和公眾展示手術(shù)成功率和并發(fā)癥率。6.患者參與和滿意度調(diào)查。加強(qiáng)患者教育，確?；颊叱浞至私馐中g(shù)過程和可能風(fēng)險(xiǎn)。開展患者滿意度調(diào)查，收集患者反饋，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。(五)病歷內(nèi)涵質(zhì)量專項(xiàng)整治1.科室病歷質(zhì)控管理。各科室成立了由科主任領(lǐng)導(dǎo)的病歷質(zhì)控小組，負(fù)責(zé)日常病歷質(zhì)量的監(jiān)督與管理。實(shí)施了每月一次的病歷質(zhì)控檢查，檢查結(jié)果與科室績效掛鉤。2.病歷書寫與簽名規(guī)范。制定了統(tǒng)一的病歷書寫模板和簽名規(guī)范，確保病歷格式的一致性和可讀性。舉辦了多次病歷書寫培訓(xùn)課程，覆蓋所有一線醫(yī)務(wù)人員。3.問題病歷通報(bào)反饋機(jī)制。建立了問題病歷數(shù)據(jù)庫，用于記錄和追蹤病歷質(zhì)量問題。定期發(fā)布病歷質(zhì)量通報(bào)，公開問題病歷案例，分析原因，提出改進(jìn)措施。4.病歷內(nèi)涵質(zhì)量與職稱評審掛鉤機(jī)制。將病歷內(nèi)涵質(zhì)量納入職稱評審體系，作為晉升的重要參考指標(biāo)之一。實(shí)行了“病歷質(zhì)量積分制”，積分高低直接影響職稱評定結(jié)果。（六）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)行動1.醫(yī)療質(zhì)量排查與質(zhì)控檢查。每季度對所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行至少一次全面的醫(yī)療質(zhì)量排查，覆蓋診療、用藥、病歷、設(shè)備四大關(guān)鍵環(huán)節(jié)。通過現(xiàn)場檢查、資料審核、患者訪談等方式，確保排查工作的深度和廣度。發(fā)現(xiàn)問題立即反饋給相應(yīng)機(jī)構(gòu)，要求限時(shí)整改，并進(jìn)行跟蹤復(fù)查。2.培訓(xùn)與能力建設(shè)。組織多場針對基層醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)培訓(xùn)，涵蓋醫(yī)療質(zhì)量與安全、臨床指南、醫(yī)療法規(guī)等內(nèi)容。開展遠(yuǎn)程教育和現(xiàn)場指導(dǎo)，提升基層醫(yī)務(wù)人員的診療能力和病歷書寫規(guī)范性。3.信息化建設(shè)。推廣使用電子病歷系統(tǒng)，提升病歷書寫質(zhì)量和信息共享效率。引入醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控平臺，實(shí)現(xiàn)對基層機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的實(shí)時(shí)監(jiān)控和智能分析。（七）“平安醫(yī)院”建設(shè)1.安全防范系統(tǒng)建設(shè)（1）人防系統(tǒng)。一是成立了安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)專門的安保部門，負(fù)責(zé)日常安全管理工作。二是建立了一支訓(xùn)練有素的安保隊(duì)伍，定期進(jìn)行應(yīng)急演練，確保快速響應(yīng)能力。三十加強(qiáng)員工安全教育培訓(xùn)，提高全體職工的安全意識和自我防護(hù)能力。（2）物防系統(tǒng)。一是安裝了足夠的防盜門窗、防火設(shè)施和應(yīng)急疏散指示標(biāo)志，確保物理安全。二是定期對醫(yī)療設(shè)備和基礎(chǔ)設(shè)施進(jìn)行安全檢查，排除安全隱患。（3）技防系統(tǒng)。一是建立了覆蓋全院的高清視頻監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)了24小時(shí)不間斷監(jiān)控。二是引入了一鍵式報(bào)警裝置，并與當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)聯(lián)網(wǎng)，確保緊急情況下能夠迅速獲得支援。2.醫(yī)療糾紛處理（1）定期排查。一是設(shè)立了醫(yī)療糾紛排查小組，每月進(jìn)行一次全面的醫(yī)療糾紛隱患排查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問題。二是建立了醫(yī)療糾紛登記和追蹤系統(tǒng)，確保每一例糾紛都有記錄，有跟進(jìn)，有反饋。（2）依法依規(guī)處置。一是制定了完善的醫(yī)療糾紛處理流程，確保所有糾紛都能夠依法依規(guī)處理。二是引入了第三方調(diào)解機(jī)制，邀請法律專家和醫(yī)學(xué)專家參與糾紛調(diào)解，提高解決效率和公正性。（3）醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)購買。一是全面購買了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，覆蓋所有醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療行為，為患者提供了額外的保障。二是定期評估保險(xiǎn)條款和理賠流程，確保保險(xiǎn)服務(wù)能夠滿足實(shí)際需求。三、成效與成果（一）提升服務(wù)質(zhì)量。通過上述措施，衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者安全得到顯著提升，醫(yī)療糾紛和投訴減少，患者滿意度提高。（二）加強(qiáng)內(nèi)部管理。衛(wèi)生院