醫(yī)療質(zhì)量管理辦法課件

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)第一章總則第二章組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)第三章醫(yī)療質(zhì)量保障第四章醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第五章醫(yī)療安全風(fēng)險防范第六章監(jiān)督管理第七章法律責(zé)任第八章附則醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)

（一）衛(wèi)生行政頂層關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量認(rèn)識、醫(yī)療質(zhì)量管理的首份制度設(shè)計。八章，四十八條。直接影響著全國的醫(yī)護(hù)工作者。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)

第一條為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，制定本辦法。

第二條本辦法適用于各級衛(wèi)生計生行政部門以及各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第三條國家衛(wèi)生計生委負(fù)責(zé)全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作?？h級以上地方衛(wèi)生計生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。國家中醫(yī)藥管理局和軍隊衛(wèi)生主管部門分別在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)中醫(yī)和軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第一章總則醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)

第四條醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任主體，應(yīng)當(dāng)全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

第五條醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)組織的作用，各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)為衛(wèi)生行業(yè)組織參與醫(yī)療質(zhì)量管理創(chuàng)造條件。第一章總則醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)（二）首次以用語形式闡述醫(yī)療質(zhì)量概念第四十七條（一）醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)（三）首次闡釋醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)涵并劃定醫(yī)療質(zhì)量管理邊界——管理是指在特定的環(huán)境下，管理者通過執(zhí)行計劃、組織、領(lǐng)導(dǎo)、控制等職能，整合組織的各項資源，實現(xiàn)組織既定目標(biāo)的活動過程。

第四十七條

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理：指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對醫(yī)療服務(wù)要素、過程和結(jié)果進(jìn)行管理與控制，以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)的過程。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)（四）建立起了國家醫(yī)療質(zhì)量管理制度，特別強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全與風(fēng)險管理國家層面醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度的建立一是國家層面定制，確定各級衛(wèi)生計生行政部門依托專業(yè)組織開展醫(yī)療質(zhì)量管控的層級關(guān)聯(lián)及工作機(jī)制，充分發(fā)揮信息化手段在醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)域的重要作用。二是建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理評估制度。完善評估機(jī)制和方法，將醫(yī)療質(zhì)量管理情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)體系。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)（四）建立起了國家醫(yī)療質(zhì)量管理制度，特別強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全與風(fēng)險管理三是建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全與風(fēng)險管理制度。鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動上報醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件，促進(jìn)信息共享和持續(xù)改進(jìn)。四是建立醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度體系?？偨Y(jié)提煉了18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診療工作中嚴(yán)格執(zhí)行。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)

第六條國家衛(wèi)生計生委負(fù)責(zé)組織或者委托專業(yè)機(jī)構(gòu)、行業(yè)組織（以下稱專業(yè)機(jī)構(gòu)）制訂醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和指南，指導(dǎo)地方各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。省級衛(wèi)生計生行政部門可以根據(jù)本地區(qū)實際，制訂行政區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范和具體實施方案。

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)章制度。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)

第三十四條國家建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報告制度，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進(jìn)信息共享和持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的重要基礎(chǔ)工作。第三十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告制度，并按照國家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門報告。

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)

第三十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療安全意識，建立醫(yī)療安全與風(fēng)險管理體系，完善醫(yī)療安全管理相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量重點部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全與風(fēng)險管理，落實患者安全目標(biāo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高風(fēng)險防范意識，建立完善相關(guān)制度，利用醫(yī)療責(zé)任保險、醫(yī)療意外保險等風(fēng)險分擔(dān)形式，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益。制訂防范、處理醫(yī)療糾紛的預(yù)案，預(yù)防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫(yī)療糾紛。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)（五）明確醫(yī)療質(zhì)量管理的重任主體、組織形式、工作機(jī)制和重點環(huán)節(jié)

明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療質(zhì)量的責(zé)任主體，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人。要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實行院、科兩級責(zé)任制，理順工作機(jī)制。對門診、急診、藥學(xué)、醫(yī)技等重點部門和醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)院感染等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量管理提出明確要求。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)

第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)藥學(xué)部門建設(shè)和藥事質(zhì)量管理，提升臨床藥學(xué)服務(wù)能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點評、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預(yù)防和治療疾病用藥應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權(quán)。

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)

第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，完善并實施護(hù)理相關(guān)工作制度、技術(shù)規(guī)范和護(hù)理指南；加強(qiáng)護(hù)理隊伍建設(shè)，創(chuàng)新管理方法，持續(xù)改善護(hù)理質(zhì)量。第二十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強(qiáng)門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診服務(wù)流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。第二十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風(fēng)險監(jiān)測、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機(jī)制，開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)和教育，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度。

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)（六）明確作出醫(yī)療質(zhì)量實行院科兩級管理的行政規(guī)定性

第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實行院、科兩級責(zé)任制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人；臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等部門（以下簡稱業(yè)務(wù)科室）主要負(fù)責(zé)人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)（七）單列了病歷質(zhì)量管理；強(qiáng)調(diào)尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，要求對患者的隱私保密

第二十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，建立并實施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。第二十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員開展診療活動，應(yīng)當(dāng)遵守患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對患者的隱私保密。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)（八）強(qiáng)化監(jiān)督管理和法律責(zé)任

進(jìn)一步明確各級衛(wèi)生計生行政部門的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管責(zé)任，提出醫(yī)療質(zhì)量信息化監(jiān)管的機(jī)制與方法。同時，在鼓勵地方建立醫(yī)療質(zhì)量管理激勵機(jī)制的前提下，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員涉及醫(yī)療質(zhì)量問題的法律責(zé)任。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)

第三十七條縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門負(fù)責(zé)對本行政區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況的監(jiān)督檢查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關(guān)情況。第三十八條縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理評估制度，可以根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況，組織或者委托專業(yè)機(jī)構(gòu)，利用信息化手段開展第三方評估工作，定期在行業(yè)內(nèi)發(fā)布評估結(jié)果?？h級以上地方衛(wèi)生計生行政部門和各級質(zhì)控組織應(yīng)當(dāng)重點加強(qiáng)對縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)督。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)

第四十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療活動超出登記范圍、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療工作、違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、使用不合格或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)第四十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生計生行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予處分：（一）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理部門或者未指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的；（二）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)章制度的；（三）醫(yī)療質(zhì)量管理制度不落實或者落實不到位，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量管理混亂的；（四）發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件隱匿不報的；（五）未按照規(guī)定報送醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)信息的；（六）其他違反本辦法規(guī)定的行為。

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)第四十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的；（二）由于不負(fù)責(zé)任延誤急危患者搶救和診治，造成嚴(yán)重后果的；（三）未經(jīng)親自診查，出具檢查結(jié)果和相關(guān)醫(yī)學(xué)文書的；（四）泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的；（五）開展醫(yī)療活動未遵守知情同意原則的；（六）違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、不合格或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的；（七）其他違反本辦法規(guī)定的行為。其他衛(wèi)生技術(shù)人員違反本辦法規(guī)定的，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定予以處理。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)（九）行政方式確定了18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

第四十七條（三）醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度，主要包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、會診制度、分級護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)（十）引入了當(dāng)下最新的質(zhì)量管理工具概念

《辦法》吸收了當(dāng)下最新的質(zhì)量管理成果，引入了全面質(zhì)量管理(TQC)、質(zhì)量環(huán)(PDCA循環(huán))、品管圈(QCC)、疾病診斷相關(guān)組（DRGs)績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等六項質(zhì)量管理工具，以期推動我國醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理水平的提高，推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化、專業(yè)化、科學(xué)化的進(jìn)程。

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)第四十七條（四）醫(yī)療質(zhì)量管理工具：指為實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)所采用的措施、方法和手段，如全面質(zhì)量管理（TQC）、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關(guān)組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。第二十六條

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)熟練運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評價，根據(jù)衛(wèi)生計生行政部門或者質(zhì)控組織發(fā)布的質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)完善本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，及時收集相關(guān)信息，形成本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)（十一）《辦法》的出臺使醫(yī)療質(zhì)量實操及管理有度量、有路徑，有章可循，有法可依。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)

第四十八條本辦法自2016年11月1日起施行。

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)（十二）《辦法》的出臺，正在引發(fā)專家、權(quán)威們“詮釋”、“釋義”，用于“頭腦風(fēng)暴”的各級、各類“學(xué)習(xí)班”、“培訓(xùn)班”、“研討班”、“論壇”、“峰會”正蓄勢待發(fā)；這無可厚非。要害而又實在的問題是如何讓《辦法》接上地氣！醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)

怎么接上地氣！醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)操作層、管理-質(zhì)控層必備的認(rèn)識

——解決認(rèn)識問題臨床醫(yī)療的行業(yè)屬性

“三性”、“兩晚”——臨床專業(yè)層面：技術(shù)性服務(wù)的實踐性經(jīng)驗性知識性——技術(shù)晚熟，人才晚熟醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)社會層面社會性服務(wù)意識：服務(wù)態(tài)度“客戶”意識：對患者的臨床診療干預(yù)服務(wù)“提供”意識：患者接受愿意接受什么，而不是你想做什么溝通告知問題！醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)專業(yè)實操《規(guī)范》——臨床診療“約定”醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)線性運(yùn)行與非線性運(yùn)行——“一元化”作業(yè)與多元因素干預(yù)醫(yī)技檢查行政干預(yù)藥械后勤保障信息流病人流文書、標(biāo)本流醫(yī)療護(hù)理醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)

信息絕對依賴與信息對稱、交互醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)臨床醫(yī)療作業(yè)特點“五性”：整體性層次性連續(xù)性動態(tài)性變異性非制式化生產(chǎn)：——“制式化”成分：如就診、接診、分診、轉(zhuǎn)診、患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程，醫(yī)技檢測流程等——非制式化成分臨床診斷及評估、治療效應(yīng)及評估，臨床診療干預(yù)下患者病情演進(jìn)，臨床應(yīng)急、應(yīng)變、搶救處置等醫(yī)患雙方期望值與診療效應(yīng)的非匹配狀態(tài)

診療干預(yù)效應(yīng)“后顯性”！認(rèn)識這一點特別重要。師帶徒與“自由裁量”醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)臨床運(yùn)行軌跡：公轉(zhuǎn)、自轉(zhuǎn)、自由裁量

——

整個醫(yī)療活動的向性

接診轉(zhuǎn)歸診斷治療療效判定

病程觀察病人及相關(guān)關(guān)系醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)“程序、環(huán)節(jié)、位點”醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)臨床作為的時間--行為維度醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)紊亂-有序與有序-紊亂紊亂有序紊亂有序醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)“流”概念標(biāo)本流費(fèi)用流物械流藥品流耗材流信息流文書流病人流患方醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)“專業(yè)作業(yè)”與“專業(yè)服務(wù)”無障礙溝通與患者暨患方的溝通醫(yī)院內(nèi)部的溝通，信息對稱問題——部門與臨床——醫(yī)、藥、護(hù)、技之間——臨床科室之間——臨床科室內(nèi)部——“護(hù)工”問題做醫(yī)生與做人誠信，承諾及承諾兌現(xiàn)；“過程”承諾，而非診療效果承諾醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)“接地氣”的觀念、思路、方法

——解決實際操作問題醫(yī)療質(zhì)量概念詮釋1、符合性意識與能力意識——符合性詮釋提供給患者的臨床診療干預(yù)，符合患者所患疾病病情需求。同時，符合臨床相應(yīng)專業(yè)診療規(guī)范。按規(guī)定須做的文字表達(dá)與提供的臨床診療干預(yù)相符合?！R床運(yùn)行適用符合性病情評估與病情的符合性，臨床診療與診療規(guī)范，臨床作為與表達(dá)的符合性，口頭表達(dá)與文字表達(dá)的一致性，承諾與兌現(xiàn)的符合性（誠信）

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)2、能力意識——兩類能力：臨床實作能力與表達(dá)能力——必備的能力:

診斷能力治療能力病程觀察能力應(yīng)急處理能力應(yīng)變處理能力醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)3、符合性展現(xiàn)特點模態(tài)與概率:貫穿在整個醫(yī)療活動中——模態(tài)：或然性、實然性、必然性——概率：臨床作為的把握度和具體操持的成功力約定——病種臨床診療的約定——運(yùn)作程序的約定醫(yī)療群體內(nèi)部統(tǒng)籌與內(nèi)控機(jī)制醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)4、能力展現(xiàn)特點——“三而”：由臨床實踐而臨床經(jīng)驗而臨床知識——師承、自我積淀、自身悟性、自由裁量——臨床荷載的數(shù)量級、品種級、品質(zhì)級——臨床思維：模仿、比對、歸納、演繹；融會貫通——四個不等：學(xué)歷≠資歷，資格≠能力，知識≠技能能力≠表達(dá)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)質(zhì)量底線，醫(yī)療安全，患者安全——安全：以較小的損傷讓患者免遭較大損害或使其得以維系生命?！剖讲僮髋c非制式操作：制式：行政、藥、護(hù)、醫(yī)技、后勤保障非制式：高成功概率的，約定；低成功概率的；開拓、創(chuàng)新、風(fēng)險或瀕臨淘汰?！轿灰庾R：任何臨床診療干預(yù)的運(yùn)作只可能是“做到位”——群體操作、個體兌現(xiàn)；群體是基點醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)質(zhì)量表達(dá)1、直觀表達(dá)直觀表達(dá)可見的運(yùn)作程序(含決策管理操作三層面)社會性服務(wù)(服務(wù)態(tài)度)表達(dá)的情況與患方溝通的情況(口頭的文字的行為的)幾個流的運(yùn)轉(zhuǎn):病人流標(biāo)本流文書流醫(yī)護(hù)人員臨床操作的節(jié)律節(jié)奏流暢度各種門類開放/半開放式的具體操作醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)2、文字表達(dá)文字表達(dá)按部頒規(guī)范書寫的門,急診,住院病歷符合規(guī)范的處方,為患者開具的醫(yī)學(xué)文書會診單,各類醫(yī)技檢查的申請單,報告單與患方,社會往來的各種信,函及其他文字院內(nèi)外各種上下行文,各門類規(guī)定,章程醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)質(zhì)量印象（可怕的印象錯位?。┗颊?患方：——程序印象：從位點感受/認(rèn)知環(huán)節(jié)、程序——人際印象：善/惡、親/疏、誠信度——療效感受：期望值與實際值差異幅度醫(yī)者/醫(yī)方：——程序印象：按程序鋪排環(huán)節(jié)、位點——關(guān)注“診療原則”、“常規(guī)”；科內(nèi)的“約定/亞約定”；上位醫(yī)師或自己的經(jīng)驗——關(guān)注期望值兌現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)

怎么實操？！

貫徹執(zhí)行《辦法》的體系建設(shè)1、組織體系2、責(zé)任體系3、執(zhí)行能力培育、訓(xùn)練體系——培育、訓(xùn)練，《辦法》接地氣的有效通道；含辛茹苦而又避不開的路徑；看似不“高大上”，實際效應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越“高大上”的手段醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)搭建“做符合性”為前導(dǎo)，培育“做符合性能力”為基點的建設(shè)性機(jī)制1、把貫徹執(zhí)行《辦法》的“位點”放到臨床、護(hù)理、藥學(xué)、醫(yī)技操作一線2、以患者安全為中心，把認(rèn)真施行臨床診療規(guī)范作為建設(shè)性機(jī)制的主線條3、嚴(yán)格執(zhí)行18項關(guān)乎臨床運(yùn)行的核心制度，嚴(yán)把醫(yī)療安全關(guān)口4、緊密圍繞臨床診療活動，統(tǒng)籌護(hù)理、藥事、醫(yī)技作業(yè)5、臨床、業(yè)務(wù)科室主任能力建設(shè)6、.........醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)

質(zhì)量展現(xiàn)軌跡接診，疾病信息收集初步診斷，病情評估治療，指針把控病程觀察，診療效應(yīng)評估與調(diào)適療效判定，干預(yù)評估轉(zhuǎn)歸，離院醫(yī)囑、指導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)現(xiàn)時質(zhì)量控制狀態(tài)現(xiàn)時質(zhì)控實操文字表達(dá)為依據(jù)：病歷事后質(zhì)控為主旋律：歸檔病歷事中為輔：運(yùn)行病歷自聘的專家做“裁判”：打分評級難免主觀性院內(nèi)行政干預(yù)管控隨意性：甲級病歷敗訴客觀評價工具呼之欲出醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)復(fù)雜問題簡單化，簡單問題具體化，具體問題數(shù)據(jù)化，數(shù)據(jù)歸集、適用化的行事格調(diào)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)

怎么管

醫(yī)療質(zhì)量層析1、過程質(zhì)量——醫(yī)療作業(yè)的時間-行為（要素）——臨床診療活動的程序、環(huán)節(jié)、位點（要素展現(xiàn)）2、內(nèi)涵質(zhì)量——臨床思維建設(shè)3、表達(dá)水平——臨床作業(yè)的邏輯性、條理性、效應(yīng)性、醫(yī)患雙方體驗醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)三級約束、四層監(jiān)管思路1、三級約束：醫(yī)療機(jī)構(gòu)——臨床/業(yè)務(wù)科室——醫(yī)務(wù)人員個人2、四層監(jiān)管：

診療操作項目

操作目標(biāo)

項目相關(guān)要素

生成的數(shù)據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)管什么：過程管控，要素管控——質(zhì)量是在診療過程中展現(xiàn)的——過程是相應(yīng)要素聚合而成的——過程的完整、客觀、真實、過程實操及其表達(dá)的及時性，是質(zhì)量“基線”；過程不完整，則無質(zhì)量可言！——臨床診療“規(guī)范”是質(zhì)量“邊界”——準(zhǔn)確，現(xiàn)時熱炒的“精準(zhǔn)醫(yī)療”，應(yīng)當(dāng)是臨床診療效應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，但在醫(yī)療行業(yè)，只能說是一個理想狀態(tài)，是全行業(yè)努力的方向，也是做醫(yī)療質(zhì)量的理想目標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)——要素文字表達(dá)病歷醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2)管到什么程度1、管控要素邊界暨管控指標(biāo)（期間）設(shè)定！2、管理機(jī)制設(shè)定：建設(shè)為導(dǎo)向抑或懲戒為導(dǎo)向？3、“到位”：想到、說到、做到、寫到、看到4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)指標(biāo)邊界（期間）設(shè)定；臨床作業(yè)要素管控——時間要素——行為要素——兩系列要素與“臨床路徑”、“DRGs”5、關(guān)于核心制度6、質(zhì)控“三部曲”：——要素是否做到位YESORNO——