疑難病例討論-骨肉瘤課件

疑難病例討論----

骨肉瘤護理骨一胡英2014.6疑難病例討論-骨肉瘤討論目的：

1.更深入了解骨肉瘤的相關知識。2.為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護理。疑難病例討論-骨肉瘤

主要內(nèi)容1.相關知識介紹

2.病情簡介3.五項重點評估

4.主要護理措施

5.護理難點6.現(xiàn)有措施疑難病例討論-骨肉瘤相關知識介紹一、定義二、流行病學三、病理四、病理組織學分類五、臨床表現(xiàn)六、預后疑難病例討論-骨肉瘤七、骨肉瘤診療流程擬診骨肉瘤病例骨腫瘤科門診繼續(xù)隨診體檢、血生化檢查影像學及骨掃描等檢查活檢病理學檢查確定診斷排除診斷術前化療化療效果評估疑難病例討論-骨肉瘤骨肉瘤診療流程化療效果好，可切除化療效果差，腫瘤繼續(xù)生長保肢手術截肢手術術后化療，沿用術前化療方案術后化療，加用二線化療方案隨訪復發(fā)或肺轉(zhuǎn)移肺轉(zhuǎn)移手術局部切除或截肢手術切除或放療改用二線化療方案或放療疑難病例討論-骨肉瘤八、骨肉瘤的分期（Enneking分期）I期是低度惡性腫瘤II期是高度惡性腫瘤I、II期腫瘤在根據(jù)解剖間室分為間室內(nèi)（A）和間室外（B）發(fā)生轉(zhuǎn)移的病例都屬于III期。疑難病例討論-骨肉瘤骨肉瘤Enneking外科分期標準分期分級部位轉(zhuǎn)移IAG1T1M0IBG1T2M0IIAG2T1M0IIBG2T2M0IIIG1-2T1-2M1．分級(G)：是腫瘤的良惡性分度。G1屬低度惡性G2屬高度惡性部位(T)：是指腫瘤侵襲范圍，以腫瘤囊和間室為分界。T0為囊內(nèi)；T1為囊外但仍在間室內(nèi)；T2為囊外和間室外疑難病例討論-骨肉瘤九、治療原則骨肉瘤的治療以大劑量個體化新輔助化療和手術為主。目前，在新輔助化療和正確的手術方案的基礎上，5年無瘤生存率為50％－70％。手術的方案應根據(jù)術前化療的效果及腫瘤的外科分期而定。此外，還要參考病人、家庭的意愿，病人的年齡、心理狀態(tài)，腫瘤的部位、大小，軟組織、神經(jīng)血管束的情況，可預見的術后功能等。疑難病例討論-骨肉瘤手術治療：手術治療原則手術切除是骨肉瘤的主要治療手段，分為保肢手術和截肢手術?，F(xiàn)在90%以上的肢體骨肉瘤患者可成功保肢。保肢術，患者的生存率并未下降，局部復發(fā)率為5-10％，與截肢治療的生存率，局部復發(fā)率相同。骨肉瘤廣泛性切除術為在腫瘤周圍正常肌肉和軟組織內(nèi)切除，截骨在MRI確定的髓腔內(nèi)腫瘤侵犯范圍上3-5cm，腫瘤切除各外科邊界均為陰性。疑難病例討論-骨肉瘤保肢手術的適應癥重建方法四肢和部分中軸骨的腫瘤，軟組織內(nèi)的侵犯中等程度。主要神經(jīng)血管束未被侵犯，腫瘤能獲得最佳邊界切除。無轉(zhuǎn)移病灶或轉(zhuǎn)移灶可以治愈。病人一般情況良好，無感染征象，能積極配合治療。瘤骨骨殼滅活再植術異體骨半關節(jié)移植術人工假體置換術（最常用）

關節(jié)融合術疑難病例討論-骨肉瘤病例選擇：床號：39床姓名：武妍年齡：10

歲性別：女診斷：左股骨下段骨肉瘤疑難病例討論-骨肉瘤入住骨二轉(zhuǎn)腫瘤科化療一療程后回家按約入住腫瘤科行二療程化療轉(zhuǎn)骨一病程簡介2014.3中旬發(fā)現(xiàn)包塊4.103.244.185.15.126.1行腫瘤切除+人工膝關節(jié)置換術3.26行左股骨腫瘤活檢術，病理示：中心型骨肉瘤5.9行保留導尿，皮膚牽引術疑難病例討論-骨肉瘤患者按約于5.1入住腫瘤科，左下肢可自主活動，5.9左下肢疼痛明顯，予皮膚牽引，小便不能自解，予保留導尿，5.12轉(zhuǎn)入骨科，5.14拔除尿管。6.1在全麻下行“左股骨下段骨肉瘤切除+人工膝關節(jié)置換術”，術后返回病房，術區(qū)置引流管2根，通暢，引出中等量血性液

體，留置尿管，尿色量正常，右頸內(nèi)靜脈置管處無滲出，醫(yī)囑予抗炎、止痛、營養(yǎng)補液治療。6.2拔除尿管和右頸內(nèi)靜脈置管，6.4、6.5各拔除一根引流管，在醫(yī)生指導下行功能鍛煉，6.10左下肢肢具保護下下床活動。疑難病例討論-骨肉瘤異常檢查結果尿常規(guī)5.205.255.275.30參考值隱血3+2+2+1+—RBC1370-15WBC340261.3906.7155.90-18血常規(guī)5.225.256.16.36.6參考值RBC2.732.742.863.5-5.0*1012/LWBC2.663.3211.979.054-10*109/LHB105102838385110-150g/l疑難病例討論-骨肉瘤五項重點評估評估能力評估入院評估皮膚評估心理狀態(tài)評估疼痛評估檢查化驗評估疑難病例討論-骨肉瘤剛?cè)肟?.12-5.156.5至今疼痛評估中度輕度中度輕度術前5.16-6.1術后6.1-6.46.5-至今疑難病例討論-骨肉瘤剛?cè)肟?.12-5.15術前5.16-6.1術后6.1-6.46.5-至今皮膚評估高危低危中危低危疑難病例討論-骨肉瘤飲食能順利交流活動能力溝通自理能力自主進食有納差活動受限能力評估五項重點評估部分自理疑難病例討論-骨肉瘤社會史性格特點理解水平精神狀態(tài)心理評估父母離異偏內(nèi)向較差較差疑難病例討論-骨肉瘤尿常規(guī)血液化驗心電圖胸片隱血3+,白細胞升高貧血正常檢驗評估正常疑難病例討論-骨肉瘤主要護理措施1.疼痛護理2.心理護理3.牽引護理4.保留導尿護理5.管道護理6.壓瘡的預防7.下肢靜脈血栓的預防疑難病例討論-骨肉瘤護理難點123家屬及患者的心理支持飲食指導功能鍛煉疑難病例討論-骨肉瘤家屬及患者的心理支持護理研究2013.10《骨肉瘤病人父母照護體驗的質(zhì)性研究》采用深度訪談法收集12例骨肉瘤病人父母的資料，并用現(xiàn)象學分析法進行分析。從個案的照護體驗中提取出4個主要的結構概念：①心理負擔過重；②經(jīng)濟負擔過重；③以病人為中心導致無自我決定權；④健康信息需求。護理人員應為骨肉瘤病人的父母提供充足的心理、社會、經(jīng)濟及專業(yè)技術支持，使他們能更好地配合護士對病人實施治療和護理。疑難病例討論-骨肉瘤

家屬及患者的心理支持當代護士2012.7《心理干預對骨肉瘤患者心理健康狀況的影響》心理干預對骨肉瘤患者負性心理狀況有明顯改善作用。疑難病例討論-骨肉瘤家屬及患者的心理支持以熱情周到的服務消除患者的陌生感，為護患交流打下良好的基礎。準確評估患者信息需求內(nèi)容，及時為患者講解骨肉瘤的相關知識，提高患者治療的依從性，以減少患者由于缺少信息帶來的焦慮恐懼等不良情緒。1疑難病例討論-骨肉瘤

家屬及患者的心理支持護士要經(jīng)常耐心誠懇地與患者交談，并以熟悉的護理技術操作取得患者的信賴和配合。收集患者存在的問題，在與患者溝通過程中應用“八心”：熱心、耐心、細心、真心、留心、盡心、精心、誠心，來建立患者的信心，聆聽患者心中的苦悶，使患者宣泄焦慮的情緒，給予其同情和理解，使患者心理得到放松。2疑難病例討論-骨肉瘤

家屬及患者的心理支持實施有效的健康教育大多患者及家屬在得知患者患上骨肉瘤后，心里特別恐懼。護士應介紹骨肉瘤目前的治療進展及前景使他們樹立信心，安心治療，利用典型病例介紹骨肉瘤的病因發(fā)病機制，治療及護理方法，讓患者及家屬面對現(xiàn)實，促進其對疾病的理解，減少負性心理可能導致的副作用。向患者講解骨肉瘤手術的必要性手術的方法及麻醉方式，增加患者對手術的信任感和安全感。術后加強巡視，向患者和家屬講解術后的注意事項，盡量滿足患者的合理需要，用言行、表情去影響患者的感受和認識增強其信心?？刹捎枚喾N多樣形式的健康教育,如介紹患者家屬互相認識、交流護理經(jīng)驗及體會、進行口頭講解、書面資料、集體講座演示等。3疑難病例討論-骨肉瘤

家屬及患者的心理支持放松療法具體如下，在建立良好的護患關系的基礎上，護士應主動幫助患者分析引起焦慮的原因，白天多聽舒緩音樂，看電視，鼓勵他們與他人交流，使患者白天處于一種自然清醒的狀態(tài)。晚間護理時，督促家屬每晚睡前為患者用熱水洗腳，水溫40℃~50℃。值班護士可為其做背部按摩1次/晚5min/次，按摩力度以患者感覺舒適為宜。4疑難病例討論-骨肉瘤飲食指導宜多吃具有抗骨髓病、骨肉瘤的食物，如海帶、紫菜、淡菜、海蛤、裙帶菜、杏仁、桃仁、李。骨痛宜吃龜板、鱉肉、穿山甲、牡蠣、蟹、蝦、核桃。脾臟腫大宜吃甲魚、泥鰍、海鰻、毛蚶、海帶、裙帶菜。貧血宜吃豬肝、香菇、芝麻、蜂乳、黃魚、花生、海參、鯇魚、鮑魚?；熎陂g宜吃甲魚、黃鱔。補白細胞的，化療需要足夠白細胞，不夠就不能化療。冬蟲夏草，可以減輕化療副作用。疑難病例討論-骨肉瘤飲食指導忌煙酒及辛辣刺激食物忌霉變、腌制、油煎、肥膩食物。忌雞肉、羊肉、鵝肉、豬頭肉等發(fā)物。疑難病例討論-骨肉瘤功能鍛煉1.肌力及關節(jié)訓練膝關節(jié)功能鍛煉。全麻清醒后即可指導足部背伸及踝關節(jié)練習。拔引流管后可行膝關節(jié)鍛煉及直腿抬高。第1周膝關節(jié)的活動角度在0～45°，屈曲度逐漸由小到大，用被動手法和主動活動相結合的方法增加患肢關節(jié)的活動范圍，使膝關節(jié)在無痛范圍內(nèi)有節(jié)律地進行屈伸運動。膝關節(jié)鍛。疑難病例討論-骨肉瘤功能鍛煉鍛煉方法：①床上屈膝練習：俯臥，伸直下肢，主動或由他人盡量屈曲患肢，使足跟盡量靠近臀部，并在最大角度維持10—20s。②床邊屈膝練習：坐于床邊，雙下肢下垂，健側(cè)腿放到前方，幫助向后壓患肢，或由他人彎曲膝關節(jié)，同時做雙下肢伸直鍛煉。直腿抬高鍛煉方法：使足跟抬離床面20°?；贾Ц邥r盡量維持10s后放松，每次重lO～20個，3~7次／d。繼續(xù)加強股四頭肌等長收縮及踝關節(jié)旋轉(zhuǎn)活動。膝關節(jié)及直腿抬高鍛煉2周，逐漸加大患肢的伸屈度。疑難病例討論-骨肉瘤功能鍛煉患肢負重和行走訓練術后2～4周，根據(jù)的具體情況，術后2周扶拐下床練習行走，囑坐于床邊，雙手扶拐，健側(cè)肢體伸直著地，用力站起，站穩(wěn)后患肢著地，行走時先邁患肢，再將患肢移至健肢同一水平，須家