麻醉期間常用心血管藥物-2016-6-進(jìn)修醫(yī)生-wxr

麻醉期間常用心血管藥物

王學(xué)仁

同濟(jì)醫(yī)院麻醉科

2016-6聲明藥物分類無(wú)科學(xué)依據(jù)，僅為討論方便討論的資料僅供參考，不應(yīng)作為臨床指南不保證用法、用量的正確性不對(duì)臨床產(chǎn)生的任何結(jié)果負(fù)責(zé)不應(yīng)成為質(zhì)疑或懷疑其他醫(yī)生的任何證據(jù)建議每次使用之前認(rèn)真閱讀說(shuō)明書(shū)主要參考書(shū)于欽軍等臨床心血管麻醉實(shí)踐人民衛(wèi)生出版社卿恩明心血管手術(shù)麻醉學(xué)人民軍醫(yī)出版社李立環(huán)阜外心血管麻醉手冊(cè)人民衛(wèi)生出版社胡小琴心血管麻醉及體外循環(huán)人民衛(wèi)生出版社第一部分

心血管藥物作用的相關(guān)理論基礎(chǔ)藥物類別正性肌力藥物血管收縮藥物血管擴(kuò)張藥物抗心律失常藥物一、正性肌力藥物根據(jù)不同的作用機(jī)制和效應(yīng)：腎上腺素類：通過(guò)作用于不同的腎上腺素能受體而發(fā)揮正性肌力作用。主要有兒茶酚胺類和非兒茶酚胺類非腎上腺素類：不作用于腎上腺素能受體，而是通過(guò)不同的途徑，促使心肌細(xì)胞鈣的釋放和內(nèi)流，從而產(chǎn)生正性肌力作用。主要有洋地黃糖苷類和非苷類強(qiáng)心藥腎上腺素能受體亞型1)α1－受體:興奮突觸后α1R－介導(dǎo)外周血管（動(dòng)脈＋靜脈）的收縮。心臟的α1R引起正性肌力作用，同時(shí)減緩HR2)α2－受體:突觸前α2R－位于神經(jīng)末梢，它通過(guò)交感神經(jīng)末梢減少NE釋放。突觸后α2R－介導(dǎo)血管平滑肌的收縮3)β1－受體:突觸后β1R－分布在竇房結(jié)、傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌。激活心臟β1R，增加HR和心肌收縮力，加快房室結(jié)傳導(dǎo)和自律性。4)β2－受體:突觸后β2R－分布于血管和支氣管平滑肌，介導(dǎo)外周血管擴(kuò)張。心肌上的β2R類似β1R。激活β2R使鉀在肌肉內(nèi)蓄積可引起低鉀血癥。突觸前β2R－增加交感神經(jīng)釋放NE5)多巴胺受體（DA－R）:DA1R主要分布于腎臟動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦和腸系膜血管床；興奮時(shí)，腎和胃腸道血管擴(kuò)張，選擇性地增加該部區(qū)域的血流量。DA2R主要分布于外周交感神經(jīng)末端突觸前腎上腺素能受體亞型洋地黃糖苷類

洋地黃糖苷類即強(qiáng)心甙類通過(guò)抑制細(xì)胞膜Na+/K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+增加，K+減少，Ca2+內(nèi)流增加從而發(fā)揮其正性肌力作用洋地黃糖苷類藥效特點(diǎn)減慢心率 減慢房室傳導(dǎo)提高心肌自律性血管收縮藥物、血管擴(kuò)張藥物、抗心律失常藥物見(jiàn)常用藥物部分…第二部分

常用藥物及其臨床特點(diǎn)一、正性肌力藥物強(qiáng)心甙適應(yīng)癥充血性心力衰竭

①伴有房顫及心室率快：療效最好

②繼發(fā)于高血壓,瓣膜病，先心：療效良好

15強(qiáng)心甙適應(yīng)癥心律失常：

1.心房纖顫：350-600次/分（f波）2.心房撲動(dòng)：240-430次/分（F波）

3.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：（現(xiàn)已少用)強(qiáng)心甙禁忌癥

①Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯或竇性心動(dòng)過(guò)緩

②肥厚性梗阻性心肌病

③預(yù)激綜合征

④直接電轉(zhuǎn)復(fù)有發(fā)展嚴(yán)重室性心律失常危險(xiǎn)去乙酰毛花甙中文又名:西地蘭藥動(dòng)學(xué)靜脈給藥5-30min起效用量主要用于急性心衰，首次靜注0.4-0.8mg術(shù)中需用強(qiáng)心甙時(shí)，多用此藥注意中毒注意誘發(fā)因素：低血鉀、高血鈣、低血鎂、心肌缺氧等其它正性肌力藥物氨力農(nóng)是雙吡啶類磷酸二酯酶3抑制劑米力農(nóng)正性肌力作用為氨力農(nóng)的10-30倍鈣劑具有生理學(xué)活性的是鈣離子（Ca2+）適應(yīng)癥：（1）低鈣血癥；（2）高鉀血癥（逆轉(zhuǎn)房室傳導(dǎo)阻滯或心肌抑制）；（3）由于麻醉藥過(guò)量（如吸入麻醉藥）、鈣通道阻滯劑或魚(yú)精蛋白等藥物引起心肌收縮力減弱所致的低血壓；（4）血漿Mg2＋濃度增高；（5）過(guò)敏反應(yīng)鈣劑臨床應(yīng)用

用量：氯化鈣10-20mg/kg或葡萄糖酸鈣30-60mg/kg靜注大量輸血時(shí)，由于枸掾酸與Ca2+結(jié)合，可導(dǎo)致低鈣血癥;體外循環(huán)后期心臟恢復(fù)搏動(dòng)后，可用鈣鹽對(duì)抗因高鉀停搏液引起的心肌抑制對(duì)原因不明的低血壓應(yīng)高度懷疑過(guò)敏反應(yīng)，可用鈣鹽治療拮抗高血鉀對(duì)心臟的毒性氯化鈣：最好經(jīng)中心靜脈以免引起靜脈炎或硬化；葡萄糖酸鈣：外周靜脈或中心靜脈均可二、腎上腺素能受體激動(dòng)劑腎上腺素能受體激動(dòng)劑類型苯乙胺類：去甲腎上腺素、腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺和多巴酚丁胺－－直接興奮不同腎上腺素能受體，從而增強(qiáng)交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用苯異丙胺類：麻黃堿、間羥胺和去氧腎上腺素－－部分是對(duì)腎上腺素能受體的直接作用，部分是通過(guò)釋放神經(jīng)元中囊泡內(nèi)貯存的去甲腎上腺素來(lái)產(chǎn)生交感神經(jīng)效應(yīng)。去甲腎上腺素

為交感神經(jīng)遞質(zhì)，腎上腺髓質(zhì)也釋放NE。直接興奮α1、α2和β1受體，無(wú)β2效應(yīng)。（1）心臟：輕微增加心肌收縮力。如血壓升高，心率可反射性減慢。（2）血管：外周血管收縮，SVR明顯升高。去甲腎上腺素藥動(dòng)學(xué)半衰期短（2.5min），神經(jīng)末端攝取和通過(guò)MAO及COMT代謝兒茶酚胺氧位甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)和單胺氧化酶(MAO)單胺氧化酶抑制劑抑制單胺氧化酶，表現(xiàn)出抗抑郁作用，肼類的苯乙肼、異羧肼、尼拉米和非肼類的反苯環(huán)丙胺。本類藥物通過(guò)抑制單胺氧化酶，減少兒茶酚胺的代謝滅活，促使突觸部位的兒茶酚胺含量增多，產(chǎn)生抗抑郁作用，并有降壓作用增強(qiáng)去甲腎上腺素等擬交感神經(jīng)藥的升壓作用，故治療期間禁用升壓藥去甲腎上腺素適應(yīng)癥*臨床特征為“低灌注壓、高血流量（血管舒張）、血流分布不均”時(shí)（1）需要收縮血管、增高SVR的緊急情況（膿毒性或過(guò)敏性休克），以防重要器官缺血。（2）心源性休克：急性心肌梗死或心臟術(shù)后。（3）各種危及生命的嚴(yán)重低血壓狀態(tài)，且對(duì)其他縮血管藥物反應(yīng)欠佳時(shí)，可改用NE，以改善心肌供血去甲腎上腺素臨床應(yīng)用用量：開(kāi)始1-2ug/min靜注，常用劑量0.02-0.3ug/kg/min用于“體外循環(huán)后血管擴(kuò)張性狀態(tài)”短暫升壓去甲腎上腺素注意事項(xiàng)

縮血管作用強(qiáng)烈，可減少器官的血流灌注明顯升高PVR，肺動(dòng)脈高壓患者慎用應(yīng)選用中心靜脈給藥腎上腺素

腎上腺髓質(zhì)產(chǎn)生的兒茶酚胺，臨床上使用的為人工合成藥物，直接興奮α1、α2、β1和β2受體。量效關(guān)系：1-2ug/min時(shí)，主要興奮β受體，SVR可能下降；2-10ug/min時(shí)，α、β受體興奮，SVR可下降或升高；劑量>10ug/min時(shí)，α、β受體興奮，SVR升高心臟：主要興奮β1受體，心肌收縮力增加、心率加快。依劑量大小，SVR可下降、不變或升高。血管：α1和β2受體興奮。其他：擴(kuò)張支氣管；抑制肥大細(xì)胞釋放過(guò)敏物質(zhì)；粘膜血管收縮，有利于粘膜水腫消退腎上腺素藥動(dòng)學(xué)起效迅速，持續(xù)時(shí)間短暫（2-3min）由神經(jīng)元和組織攝取，同時(shí)被MAO和COMT迅速代謝腎上腺素適應(yīng)癥

(1)心臟驟停(2)腎上腺素是過(guò)敏反應(yīng)和其它全身變態(tài)反應(yīng)的主要選擇藥物。(3)心源性休克（尤其是加用血管擴(kuò)張藥）。(4)支氣管痙攣。(5)延長(zhǎng)局麻藥作用：1:200000濃度用于硬膜外麻醉(6)止血：大量灌注1:200000腎上腺素稀釋液，可為關(guān)節(jié)鏡檢查提供無(wú)血手術(shù)野。腎上腺素臨床應(yīng)用（1）腎上腺素劑量（靜脈）

A.小到中劑量（用于休克，低血壓）

B.大劑量（用于心跳停止心肺復(fù)蘇）

C.警惕！靜脈大劑量腎上腺素可導(dǎo)致嚴(yán)重高血壓和中風(fēng)或心肌缺血，除極端嚴(yán)重病人外，開(kāi)始劑量不要超過(guò)10μg/Kg靜注（2）心肺復(fù)蘇時(shí)，腎上腺素增加冠脈灌注壓和心肌興奮性，增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)張冠脈血管，使細(xì)顫變?yōu)榇诸?，利于電擊除顫?）加用血管擴(kuò)張藥（如硝普鈉）能對(duì)抗腎上腺素的α血管收縮作用，而留下心臟的正性肌力作用。腎上腺素注意事項(xiàng)（1）可引起心肌缺血和心律失常（2）可導(dǎo)致血管收縮的繼發(fā)性器官缺血，尤其是腎和皮膚（3）可發(fā)生肺血管收縮，從而導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和右室衰竭（4）血漿葡萄糖和乳酸濃度升高（5）漏出皮膚可引起壞死多巴胺是交感神經(jīng)末梢和腎上腺髓質(zhì)中NE和E前體。直接興奮β1、β2、α1和DA1受體，間接引起神經(jīng)元儲(chǔ)存的NE的釋放。對(duì)β、α和DA1受體的興奮作用呈劑量依賴性？劑量在1-3ug/kg/min，主要興奮DA1受體，擴(kuò)張腎和胃腸道血管？劑量在3-8ug/kg/min，則以β1＋β2（＋DA1）受體興奮為主？劑量大于8ug/kg/min，則出現(xiàn)α（＋β1＋β2＋DA1）受體效應(yīng)，引起SVR和PVR均升高多巴胺藥動(dòng)學(xué)起效迅速，由神經(jīng)末梢攝取，同時(shí)被MAO和COMT代謝，少量多巴胺可在神經(jīng)末梢代謝成NET1/2為1～2min，故此需持續(xù)滴注，作用時(shí)間短暫（<10min）多巴胺適應(yīng)癥

（1）由于低CO或低SVR引起的低血壓（2）腎衰或腎功能不全（3）在循環(huán)血容量恢復(fù)之前可作為低血容量的臨時(shí)治療（4）心臟復(fù)蘇時(shí)，升高灌注壓，增加心肌的興奮性（5）由于變力性和利尿作用，常用于體外循環(huán)后心臟收縮力差的患者（6）急性心肌梗死的心源性休克（應(yīng)在低血容量矯正后使用）多巴胺臨床應(yīng)用

(1)麻醉時(shí)可將多巴胺1-2mg稀釋于10-20ml注射器內(nèi)備用

(2)低心排血量常規(guī)用微量泵輸注，劑量3-8ug/kg/min(3)如果用量大于10ug/kg/min，可以換用或加用腎上腺素和氨力農(nóng)等

(4)高劑量時(shí)應(yīng)加用血管擴(kuò)張藥物，如硝普鈉、硝酸甘油等，以對(duì)抗其縮血管作用多巴胺注意事項(xiàng)(1)當(dāng)神經(jīng)元NE消耗（慢性心衰和使用利血平）時(shí)，作用減弱(2)可引起心動(dòng)過(guò)速、心律失常和心肌缺血(3)多巴胺增高肺動(dòng)脈壓，因此右室心衰患者應(yīng)慎用(4)大劑量時(shí)仍可發(fā)生腎臟缺血，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)尿量(5)使用時(shí)應(yīng)積極糾正低血容量多巴酚丁胺

合成的兒茶酚胺消旋物。主要興奮β1受體，其次是β2受體。（1）心臟：選擇性正性肌力作用，增強(qiáng)心肌收縮力的作用強(qiáng)于增快心率的作用。（2）血管：β2受體興奮使血管擴(kuò)張，無(wú)α2的縮血管作用。（3）增加CO，而對(duì)血壓影響不明顯。用于低心排血量和心率慢的心衰患者，改善左心室功能的作用優(yōu)于多巴胺多巴酚丁胺藥動(dòng)學(xué)

通過(guò)COMT代謝，或與肝臟中的葡萄糖醛酸結(jié)合，生成有活性的代謝產(chǎn)物，經(jīng)腎排出1～2min內(nèi)生效達(dá)高峰作用一般需10min，持續(xù)時(shí)間短暫，血漿T1/2為2min多巴酚丁胺適應(yīng)癥低心排（心源性休克、體外循環(huán)后），尤其是伴有SVR和PVR增加者亦可用于感染性休克時(shí)改善左心室功能多巴酚丁胺臨床應(yīng)用⑴用量：1-20ug/kg/min。用微量泵輸注可控性強(qiáng)⑵多巴酚丁胺在增加CO的同時(shí)，冠脈血流量高于多巴胺，對(duì)缺血性心臟病引起的急、慢性充血性心衰最有價(jià)值⑶多巴酚丁胺與多巴胺合用，可用于體外循環(huán)心臟手術(shù)后低心排血量的治療，尤其是單用一種藥物的劑量超過(guò)10ug/kg/min時(shí)⑸多巴酚丁胺的主要優(yōu)點(diǎn)是正性肌力作用強(qiáng)于正性頻率作用，因此明顯優(yōu)于異丙腎上腺素

多巴酚丁胺注意事項(xiàng)⑴大劑量時(shí)可發(fā)生心動(dòng)過(guò)速和心律失常⑵多巴酚丁胺無(wú)靜脈收縮作用，也不增加靜脈回流⑶可能發(fā)生類似異丙腎上腺素的冠脈竊血而導(dǎo)致心肌缺血⑷使用超過(guò)72小時(shí)可發(fā)生快速耐藥性，原因與α阻滯的代謝產(chǎn)物有關(guān)

多巴胺與多巴酚丁胺比較多巴胺多巴酚丁胺1、作用于β1、β2、α1和DA1受體，作用于β1，并有弱的β2和α1作用。 有劑量依賴性有劑量依賴性2、直接作用＋間接作用僅有直接作用3、收縮靜脈（分布性藥物），增加不收縮靜脈，也不增加靜脈回流和腎靜脈回流和腎血流血流4、增加CO靠增加靜脈回流和正性肌增加CO靠正性肌力作用和微弱的血管 用力作用擴(kuò)張作用5、大劑量使血管收縮，使SVR和BP不收縮血管，使SVR下降，BP一般不升高增加或增加有限6、使PVR上升，不用于右心衰竭降低PVR，可用于右心衰竭

異丙腎上腺素

是合成的兒茶酚胺類藥。直接興奮β1和β2受體，無(wú)α受體作用。（1）心臟：直接β1受體作用，增強(qiáng)心肌收縮力，加快傳導(dǎo)，心率明顯增快。（2）血管：冠脈擴(kuò)張，體、肺循環(huán)血管床擴(kuò)張（3）其他：通過(guò)β2

受體擴(kuò)張支氣管異丙腎上腺素藥動(dòng)學(xué)

快速消除，半衰期2分鐘由肝臟攝取、結(jié)合，60％以原形排出；被COMT，MAO代謝異丙腎上腺素適應(yīng)癥

（1）阿托品或山莨菪堿治療無(wú)效的心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯（尤其是心臟移植術(shù)后）（2）低心排血量，尤其是需增加正性肌力作用而心動(dòng)過(guò)速又無(wú)害處等情形（3）肺動(dòng)脈高壓或右心衰竭（4）哮喘持續(xù)狀態(tài)?（5）β阻滯劑過(guò)量（6）小兒心臟術(shù)后的心衰等

異丙腎上腺素臨床應(yīng)用（1）用量：0.005-0.02ug/kg/min,超過(guò)則可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速。千萬(wàn)不能推注?。。。?）由于降低肺動(dòng)脈壓，可用于肺動(dòng)脈高壓患者體外循環(huán)后低心排血量異丙腎上腺素注意事項(xiàng)

（1）因不是血管加壓藥物，血管擴(kuò)張可發(fā)生低血壓，減少組織器官的血流灌注（2）由于心率增快、心肌收縮力增強(qiáng)和可能發(fā)生的低血壓，可損害氧供需平衡。（3）易引起快速性心律失常（室速、室顫）麻黃堿人工合成的非兒茶酚胺類藥。對(duì)心血管的作用相似于腎上腺素，效能為其1/250（？），作用時(shí)間持續(xù)近10倍直接興奮β1、α和β2受體，間接地促使NE釋放，以間接作用為主增強(qiáng)心肌收縮力、心率輕微增快、CO增加。外周血管收縮、SVR輕微增加、血壓升高。由于收縮靜脈血管床，可增加前負(fù)荷?？蓴U(kuò)張支氣管麻黃堿藥動(dòng)學(xué)靜注(?)不被MAO和COMT代謝，少量經(jīng)脫氨氧化，70%原形經(jīng)腎臟排泄麻黃堿適應(yīng)癥（1）由于SVR下降或低心排血量引起的低血壓，尤其心率較慢者（2）低血容量性低血壓在容量補(bǔ)足前的緊急治療（3）區(qū)域麻醉引起的低血壓；麻醉藥過(guò)量引起的短暫心肌抑制（4）升高血壓時(shí)，不減少子宮血流，適用于剖宮產(chǎn)時(shí)的血壓下降（去氧腎上腺素?。???麻黃堿臨床應(yīng)用

1-5mg單次靜注（？），25-50mg肌注，可重復(fù)使用。一般不引起心動(dòng)過(guò)速麻黃堿注意事項(xiàng)

如NE儲(chǔ)存耗竭，則作用減弱由于內(nèi)源性NE釋放，重復(fù)用藥可發(fā)生耐受性利血平(!!!)通過(guò)耗竭周?chē)桓猩窠?jīng)末梢的腎上腺素，心、腦及其他組織中的兒茶酚胺和5-羥色胺達(dá)到抗高血壓、減慢心率和抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用。降壓作用主要通過(guò)減少心輸出量和降低外周阻力、部分抑制心血管反射實(shí)現(xiàn)接受利血平治療患者，因?yàn)閮翰璺影芬呀?jīng)貯存耗竭，使得間接性擬腎上腺素藥如麻黃堿、苯丙胺等作用降低；必要時(shí)可以使用直接性擬腎上腺素藥如腎上腺素、異丙腎上腺素、去甲腎上腺素、間羥胺、去氧腎上腺素等間羥胺（阿拉明）人工合成的非兒茶酚胺類藥。直接的α1、α2興奮作用，較弱的β1活性。由于激活α1、α2和β1受體，間接使神經(jīng)末端釋放NE該藥增強(qiáng)心肌收縮力，有較強(qiáng)的縮血管作用，心率影響不明顯。給藥后血壓明顯升高，CO變化不大間羥胺藥動(dòng)學(xué)：作用時(shí)間較長(zhǎng)，肌注可維持1.5h（！）由組織攝取，少量經(jīng)MAO和COMT代謝適應(yīng)癥：血管擴(kuò)張引起的低血壓；低血容量時(shí)的緊急治療間羥胺臨床應(yīng)用（1）單次靜注0.5-1mg，肌注5-10mg（2）間羥胺收縮血管，升壓作用較NE弱而持久，略增心肌收縮性，使休克病人的心輸出量增加（3）由于間羥胺升壓作用可靠，維持時(shí)間較長(zhǎng)，故臨床上作為NE的代用品，用于各種休克早期，手術(shù)后或脊椎麻醉后的休克間羥胺注意事項(xiàng)（1）可引起腎、內(nèi)臟和皮膚缺血（2）升高肺動(dòng)脈壓力，使肺動(dòng)脈高壓惡化（3）可引起心肌缺血和心律失常。升高血糖，惡化糖尿?。?）短時(shí)間內(nèi)連續(xù)應(yīng)用，可因囊泡內(nèi)NE減少，使效應(yīng)逐漸減弱，產(chǎn)生快速耐受性

去氧腎上腺素（新福林、苯腎）合成的非兒茶酚胺類藥（1）該藥為直接作用的α1激動(dòng)劑，除用極大劑量外臨床上無(wú)β效應(yīng)（2）它使小動(dòng)脈和靜脈收縮（靜脈收縮作用強(qiáng)于動(dòng)脈收縮）（3）血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)：因血壓升高反射性使心率減慢；因升高SVR，血壓明顯升高去氧腎上腺素（新福林）藥動(dòng)學(xué)：作用時(shí)間短（<5分鐘），迅速被MAO代謝，無(wú)COMT代謝適應(yīng)癥：（1）因外周血管擴(kuò)張，低SVR狀態(tài)（如感染性休克、血管擴(kuò)張藥過(guò)量、麻醉藥過(guò)量、體外循環(huán)期間）引起的低血壓（2）在血容量未恢復(fù)之前用于低血容量的臨時(shí)治療（3）室上性心動(dòng)過(guò)速去氧腎上腺素（新福林）臨床應(yīng)用（1）用量：稀釋至100～1000μg/ml（我們10mg/250ml）。升高血壓50-100ug（1-2ug/kg，小兒：1μg/Kg）靜注，根據(jù)血壓和心率的反應(yīng)可重復(fù)。為維持血壓，可以0.1-5ug/kg/min輸注（2）可用于治療無(wú)嚴(yán)重心功能障礙的冠心病、主動(dòng)脈狹窄、鈣通道阻滯劑（維拉帕米）等因血管擴(kuò)張引起的低血壓（3）室上速：反射性興奮迷走神經(jīng)，尤其對(duì)低血壓時(shí)發(fā)生的心動(dòng)過(guò)速效果較好（4）法四：去氧腎上腺素增加SVR，升高血壓，減少右向左分流，改善缺氧去氧腎上腺素（新福林）注意事項(xiàng)

（1）由于血管收縮，后負(fù)荷增加，心功能不全患者CO下降。（2）可發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，但一般不重要而且合乎需要，但對(duì)阿托品反應(yīng)良好（3）敏感患者可發(fā)生冠脈痙攣，用鈣通道阻滯劑和硝酸甘油可以治療（4）和麻黃素不同，可減少子宮血流，不能用于剖宮產(chǎn)?（5）最好選用中心靜脈給藥三、血管擴(kuò)張藥物（部分）分類動(dòng)脈靜脈混合性動(dòng)靜脈血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑1、平滑肌松弛劑1、硝酸鹽類1．α受體阻滯劑肼苯達(dá)嗪長(zhǎng)壓定硝酸甘油

酚妥拉明

酚芐明

派唑嗪2、β2受體激動(dòng)劑二硝酸異山梨醇酯2．轉(zhuǎn)化酶抑制劑沙丁胺醇、對(duì)羥苯心胺單硝酸異山梨醇酯巰甲丙脯酸

苯酯丙脯酸叔丁喘寧3．硝普鈉

4．鈣拮抗劑

硝苯吡啶血管擴(kuò)張藥物作用機(jī)制（1）直接作用于血管平滑?。合跛岣视汀⑾跗这c、肼苯達(dá)嗪、PGE1、NO等（2）通過(guò)阻滯外周α受體：氯丙嗪、氟呱利多、酚妥拉明等（3）神經(jīng)節(jié)阻滯作用往往同時(shí)具有直接擴(kuò)血管作用，常引起組胺釋放：咪噻芬（4）ACEI：通過(guò)抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶而起作用：卡托普利（5）中樞性α2受體興奮劑（同時(shí)具有激活周?chē)堞?受體作用）：可樂(lè)定（6）鈣通道阻滯劑和磷酸二酯酶抑制劑（7）通過(guò)中樞和外周雙重作用：烏拉地爾血管擴(kuò)張藥物適應(yīng)癥（1）高血壓（2）控制性低血壓（3）CHF：通過(guò)減低前后負(fù)荷，降低心肌氧耗，改善心臟的泵血功能和心肌順應(yīng)性（4）體外循環(huán)復(fù)溫：體外循環(huán)復(fù)溫過(guò)程中，如SVR增高，血管擴(kuò)張藥物可改善組織的灌注（5）心肌缺血：降低心肌耗氧量，擴(kuò)張冠脈，促進(jìn)心肌血流的再分布血管擴(kuò)張藥物注意事項(xiàng)（1）反射性興奮交感神經(jīng)增加心室射血比率，收縮期主動(dòng)脈張力增高，不利于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈（2）腎素－血管緊張素系統(tǒng)：因腎素－血管緊張素系統(tǒng)興奮，突然停藥，可出現(xiàn)反跳現(xiàn)象（3）顱內(nèi)壓：許多血管擴(kuò)張藥物增加顱內(nèi)壓硝普鈉（SNP）藥理作用

強(qiáng)力短效血管擴(kuò)張劑，直接使小動(dòng)脈及靜脈平滑肌松弛，降低周?chē)茏枇笆轨o脈貯血（降低心臟前后負(fù)荷）硝普鈉藥代學(xué)

：僅靜脈給藥。30s～1min內(nèi)起效，停藥后2-5min作用消失，需持續(xù)給藥適應(yīng)證

：（1）各種高血壓危象或急癥（2）控制性降壓（3）急性左心衰硝普鈉用法

為避免開(kāi)始血壓下降過(guò)快，硝普鈉從8-16μg/min（0.5-10μg/kg/min）開(kāi)始**硝普鈉水溶液不穩(wěn)定，應(yīng)臨用前新鮮配制溶液（最好以5%GS稀釋；故滴注過(guò)程所用滴器、滴管均應(yīng)避光（可用黑布、黑紙或錫箔紙包遮）硝普鈉注意事項(xiàng)

（1）易產(chǎn)生快速耐藥性和高血壓反跳（2）反射性心動(dòng)過(guò)速和肺內(nèi)分流增加（3）慢性高血壓長(zhǎng)期使用SNP，可使自動(dòng)調(diào)節(jié)壓力閾值上調(diào)，當(dāng)血壓快速下降時(shí)，可引起心、腦、腎缺血（4）硝普鈉用于治療充血性心力衰竭，須作血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，保證安全和調(diào)整劑量達(dá)到療效。硝普鈉誘發(fā)的低血壓可導(dǎo)致心肌缺血，心肌梗死或腦卒中硝普鈉注意事項(xiàng)

（5）SNP與魚(yú)精蛋白和氨茶堿有降壓協(xié)同作用（6）如果SNP的降壓效果不佳，用量越來(lái)越多，應(yīng)立即檢查排除其它問(wèn)題（7）SNP為強(qiáng)堿性，漏入皮下易發(fā)生組織壞死（8）需終止降壓時(shí)，應(yīng)逐漸減慢SNP滴速，讓血壓逐漸恢復(fù)正常，不要突然停藥以防高血壓反跳，停用后，應(yīng)觀察血壓一段時(shí)間硝普鈉中毒防治硝酸甘油（NTG）藥理作用

（1）硝酸鹽類擴(kuò)張全身動(dòng)脈和靜脈，但擴(kuò)張小靜脈的作用強(qiáng)于小動(dòng)脈（2）血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)：反射性增加心率和心肌收縮力，降低前負(fù)荷、SVR和PVR（3）各種硝酸酯制劑的主要區(qū)別在于起效時(shí)間、作用持續(xù)時(shí)間、作用強(qiáng)度和給藥途徑硝酸甘油優(yōu)點(diǎn)主要優(yōu)點(diǎn)是舒張壓的下降較收縮壓小，能增加冠脈血流，降低心室容量和室壁張力NTG能顯著舒張較大的心外膜血管和側(cè)枝血管，但對(duì)阻力血管的舒張作用較弱硝酸甘油藥代學(xué)硝酸甘油口服，因100%的首過(guò)肝代謝而無(wú)效可自口腔粘膜和皮膚吸收，經(jīng)血管平滑肌和肝臟代謝（代謝產(chǎn)物可使血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白）T1/21～2min。靜滴NTG1-3min起效，停藥后5-10min消退硝酸甘油適應(yīng)證

左心衰竭（尤其是急性心梗所致）；急性心梗伴嚴(yán)重的心絞痛；嚴(yán)重心絞痛，口服抗心絞痛藥效果差的；外科過(guò)程中產(chǎn)生可控制的低血壓

硝酸甘油禁忌證過(guò)敏體質(zhì)（對(duì)硝酸鹽類過(guò)敏史）低血壓或未糾治的低血容量（可產(chǎn)生嚴(yán)重低血壓，器官灌流不足，甚至血栓形成）顱內(nèi)壓增高（如顱腦外傷、腦出血等）縮窄性心包炎或心包壓塞硝酸甘油用量開(kāi)始劑量5～10μg/min（或0.5-1.0μg/kg/min），隔5min可增加劑量，維持速度3-5μg/kg/min，一般不超過(guò)10μg/kg/min，總量不超過(guò)0.5mg/kg/h有效后，應(yīng)緩慢減量，不應(yīng)驟停，以防心絞痛復(fù)發(fā)。硝酸甘油注意事項(xiàng)

（1）大劑量時(shí)降低血壓，從而降低冠脈灌注壓（2）反射性心率增快和心肌收縮力增強(qiáng)（3）可能增高顱內(nèi)壓（4）易產(chǎn)生快速耐受性，停藥后可能發(fā)生冠脈痙攣和心肌梗死（5）避免長(zhǎng)時(shí)間（？）超過(guò)7-10ug/kg/min輸注，以防出現(xiàn)高鐵血紅蛋白血癥。單硝酸異山梨酯注射液(欣康）

為二硝酸異山梨酯的主要生物活性代謝物，與其它有機(jī)硝酸酯一樣，主要藥理作用是松弛血管平滑肌冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，使冠脈灌注量增加?？偟男?yīng)是使心肌耗氧量減少，供氧量增多，心絞痛得以緩解欣康適應(yīng)癥冠心病的長(zhǎng)期治療；心絞痛的預(yù)防；心肌梗死后持續(xù)心絞痛的治療；與洋地黃和/或利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，治療慢性充血性心力衰竭稀釋后從1~2mg/hr開(kāi)始靜滴，根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整劑量，最大劑量為8~10mg，用藥期間須密切觀察患者的心率及血壓欣康禁忌癥

急性循環(huán)衰竭（休克、循環(huán)性虛脫）；嚴(yán)重低血壓（收縮壓<90mmHg）；急性心肌梗死伴低充盈壓（除非在有持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的條件下）；肥厚梗阻型心肌病；縮窄性心包炎或心包填塞；嚴(yán)重貧血；青光眼；顱內(nèi)壓增高；對(duì)硝基化合物過(guò)敏者酚妥拉明又名利其丁短效的非選擇性α1

、α

2和5-HT受體阻滯劑，能拮抗血液循環(huán)中腎上腺素和去甲腎上腺素的作用，使血管擴(kuò)張而降低周?chē)茏枇卓箖翰璺影沸?yīng)，用于診治嗜鉻細(xì)胞瘤，但對(duì)正常人或原發(fā)性高血壓患者的血壓影響甚少能降低外周血管阻力，使心臟后負(fù)荷降低，左心室舒張末壓和肺動(dòng)脈壓下降，心搏出量增加，可用于治療心力衰竭酚妥拉明藥動(dòng)學(xué)靜脈注射后作用迅速，10-30分鐘消除經(jīng)肝臟代謝，部分經(jīng)腎排泄酚妥拉明適應(yīng)癥嗜鉻細(xì)胞瘤的治療和術(shù)前準(zhǔn)備。嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷（酚妥拉明試驗(yàn)）預(yù)防和治療因靜脈注射去甲腎上腺素外溢而引起的皮膚壞死心力衰竭時(shí)減輕心臟負(fù)荷酚妥拉明臨床使用方法成人常用量：（1）酚妥拉明試驗(yàn)：靜脈注射5mg，也可先注入2.5mg,若反應(yīng)陰性,再給5mg

（2）防止皮膚壞死：在每1000ml含去甲腎上腺素溶液中加入10mg靜脈滴注，作為預(yù)防之用。（3）嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)（4）心力衰竭時(shí)減輕心臟負(fù)荷：靜脈滴注每分鐘0.17－0.4mg兒童常用量：（1）酚妥拉明試驗(yàn)：靜脈注射一次1mg，亦可按體重0.1mg/kg或按體表面積3mg/m2，或肌內(nèi)注射3mg。（2）嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)：術(shù)前1-2小時(shí)肌內(nèi)或靜脈注射1mg，亦可按體重0.1mg/kg或按體表面積3mg/m2,必要時(shí)可重復(fù);術(shù)時(shí)靜脈注射1mg，亦可按體重0.1mg/kg或按體表面積3mg/m2

酚妥拉明注意事項(xiàng)禁用于：1.嚴(yán)重動(dòng)脈硬化2.嚴(yán)重腎功能不全3.胃炎或胃潰瘍4.過(guò)敏者藥物過(guò)量：主要影響心血管系統(tǒng)，出現(xiàn)心律失常、心動(dòng)過(guò)速、低血壓甚至休克如果出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓或休克，應(yīng)立即停藥，同時(shí)給予抗休克治療?；颊咧糜陬^低腳高臥位，并擴(kuò)張血容量必要時(shí)可靜脈推注去甲腎上腺素，并持續(xù)靜脈滴注直至血壓恢復(fù)至正常水平佩爾(鹽酸尼卡地平注射液)抑制心肌與血管平滑肌的跨膜鈣離子內(nèi)流而不改變血鈣濃度，其作用在血管平滑肌勝于在心肌，故其血管選擇性較強(qiáng)在人體，降低周?chē)茏枇?，此作用在高血壓患者大于正常血壓者，降壓時(shí)會(huì)有反射性心率加快。為二氫吡啶類鈣拮抗劑，可阻滯鈣離子流入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，從而擴(kuò)張血管，使血壓下降佩爾適用于手術(shù)時(shí)異常高血壓的急救處置高血壓性急癥

佩爾手術(shù)時(shí)異常高血壓的急救處置高血壓性緊急癥：將血壓降到目的值后，邊監(jiān)測(cè)血壓邊調(diào)節(jié)滴注速度佩爾禁忌癥1．顱內(nèi)出血的，估計(jì)尚未完全止血的病人2．腦中風(fēng)的急性期顱內(nèi)壓增高病人3．對(duì)鹽酸尼卡地平有過(guò)敏史者合貝爽（鹽酸地爾硫卓注射液）

鈣離子通道阻滯藥，作用與心肌或血管平滑肌膜除極時(shí)抑制鈣離子內(nèi)流有關(guān)抗心絞痛的作用用于治療高血壓用于治療室上性快速心律失常能改善左室舒張功能，可用于治療肥厚性心肌病地爾硫卓靜脈注射分布相半衰期為1.9小時(shí)可用于控制心房顫動(dòng)的心室率禁用于：1.病竇綜合征；2.Ⅱ或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(以上兩種情況安置心室起搏器則例外)；3.低血壓小于12kPa(小于90mmHg)；4.過(guò)敏者；5.急性心肌梗死和肺充血者地爾硫卓用法成人用量，臨用前用氯化鈉注射液或葡萄糖注射液溶解、稀釋成1%濃度，在3分鐘內(nèi)緩慢注射，或按體重0.15～0.25mg/kg計(jì)算劑量，15分鐘后可重復(fù)也可按體重每分鐘5～15μg/kg/min靜脈滴注治療高血壓（不穩(wěn)定性心絞痛、麻醉過(guò)程1～5μg/kg/min）烏拉地爾

具有外周和中樞雙重降壓作用外周主要阻斷突觸后α1受體，使血管擴(kuò)張顯著降低外周阻力。同時(shí)也有較弱的突觸前α2阻滯作用，阻斷兒茶酚胺的收縮血管作用（不同于哌唑嗪的外周作用）烏拉地爾適應(yīng)癥

1.高血壓危象（如血壓急聚升高）2.重度和極重度高血壓3.難治性高血壓4.控制圍手術(shù)期高血壓烏拉地爾用法烏拉地爾針劑應(yīng)靜脈注射或靜脈點(diǎn)滴，病人須取臥位靜脈注射：緩慢靜注10-50mg烏拉地爾針劑，監(jiān)測(cè)血壓變化，降壓效果應(yīng)在5分鐘內(nèi)即可顯示。若效果不夠滿意，可重復(fù)用藥持續(xù)靜脈點(diǎn)滴或使用輸液泵靜脈點(diǎn)滴或用輸液泵輸入應(yīng)當(dāng)在靜脈注射后使用，以維持血壓穩(wěn)定烏拉地爾禁忌癥1.主動(dòng)脈狹部狹窄或動(dòng)靜脈分流患者2.哺乳期婦女三、β受體阻滯劑藥理學(xué)特性β受體阻滯劑是能選擇性地與β腎上腺素受體結(jié)合、從而拮抗神經(jīng)遞質(zhì)和兒茶酚胺對(duì)β受體的激動(dòng)作用的一種藥物類型腎上腺素受體分為3種類型:β1受體主要分布于心肌,可激動(dòng)引起心率和心肌收縮力增加;β2受體存在于支氣管和血管平滑肌,可激動(dòng)引起支氣管擴(kuò)張、血管舒張、內(nèi)臟平滑肌松弛等;β3受體主要存在于脂肪細(xì)胞上,可激動(dòng)引起脂肪分解。這些效應(yīng)均可被β受體阻滯劑所阻斷和拮抗

藥理學(xué)特性

β受體阻滯劑根據(jù)其作用特性不同而分為三類:第一類為非選擇性的,作用于β1和β2受體,常用藥物為普萘洛爾（心得安）,目前已較少應(yīng)用第二類為選擇性的,主要作用于β1受體,常用藥物為美托洛爾(倍他樂(lè)克)、阿替洛爾(氨酰心安)、比索洛爾(康可)等第三類也為非選擇性的,可同時(shí)作用于β和α1受體,具有外周擴(kuò)血管作用,常用藥物為卡維地洛、拉貝洛爾藥理學(xué)特性

β受體阻滯劑主要作用機(jī)制是通過(guò)抑制腎上腺素能受體,減慢心率,減弱心肌收縮力,降低血壓,減少心肌耗氧量,防止兒茶酚胺對(duì)心臟的損害,改善左室和血管的重構(gòu)及功能臨床應(yīng)用1.高血壓病

2.冠心病

3.心力衰竭但在有包括肺底啰音在內(nèi)的多種體征的急性心力衰竭患者中使用β受體阻滯劑應(yīng)慎重

4.心律失常

5.主動(dòng)脈夾層

6.心肌病

主要禁忌癥

1.支氣管哮喘

2.嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯

3.重度心力衰竭、急性肺水腫β受體阻滯劑的主要不良反應(yīng)

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)：多夢(mèng)、幻覺(jué)、失眠、疲乏、眩暈以及抑郁等癥狀,如普萘洛爾

2.消化系統(tǒng)不良反應(yīng)：腹瀉、惡心、胃痛、消化不良、便秘等消化系統(tǒng)癥狀。

3.肢端循環(huán)障礙：少數(shù)患者出現(xiàn)四肢冰冷、發(fā)紺、脈搏消失,以普萘洛爾發(fā)生率最高

4.支氣管痙攣：當(dāng)服用非選擇性β受體阻滯劑時(shí),由于β2受體被阻斷,使支氣管收縮,增加呼吸道阻力,誘發(fā)或加重支氣管哮喘的急性發(fā)作

5.低血糖反應(yīng)

6.心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)：臨床較為常見(jiàn)的心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)有低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等

艾司洛爾藥理作用

鹽酸艾司洛爾注射液是一快速起效的作用時(shí)間短的選擇性的β1受體阻滯劑。其主要作用于心肌的β1受體，大劑量時(shí)對(duì)氣管和血管平滑肌的β2受體也有阻滯作用艾司洛爾分布半衰期約2分鐘，消除半衰期約9分鐘適應(yīng)癥：1.用于心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)時(shí)控制心室率2.圍手術(shù)期高血壓3.竇性心動(dòng)過(guò)速艾司洛爾控制心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)時(shí)心室率圍手術(shù)期高血壓或心動(dòng)過(guò)速：（1）即刻控制劑量為：1mg/kg30秒內(nèi)靜注,繼續(xù)予0.15mg/kg/min靜點(diǎn)，最大維持量為0.3mg/kg/min（2）逐漸控制劑量同室上性心動(dòng)過(guò)速治療（3）治療高血壓的用量通常較治療心律失常用量大艾司洛爾禁忌癥1.支氣管哮喘或有支氣管哮喘病史2.嚴(yán)重慢性阻塞性肺病3.竇性心動(dòng)過(guò)緩4.二至三度房室傳導(dǎo)阻滯5.難治性心功能不全6.心源性休克7.過(guò)敏者艾司洛爾注意事項(xiàng)

高濃度給藥（>10mg/ml）會(huì)造成嚴(yán)重的靜脈反應(yīng)，包括血栓性靜脈炎，20mg/ml的濃度在血管外可造成嚴(yán)重的局部反應(yīng)，甚至壞死，故應(yīng)盡量經(jīng)大靜脈給藥

倍他樂(lè)克倍他洛克,即美托洛爾metoprolol、美多心安是一種β1受體選擇性的阻滯劑，美托洛爾劑量增大時(shí)，其對(duì)β1受體的選擇性會(huì)降低對(duì)支氣管肌肉系統(tǒng)的收縮作用弱于非選擇性的β受體阻滯劑。這使美托洛爾有可能與β2受體激動(dòng)劑合用于治療伴有支氣管哮喘或其他慢性阻塞性肺病的患者倍他樂(lè)克血漿半衰期為3～5小時(shí)。美托洛爾劑量的5％以原形經(jīng)腎臟排出，其余均以代謝產(chǎn)物的形式排出適應(yīng)癥：室上性快速型心律失常。預(yù)防和治療確診或可疑急性心肌梗死患者的心肌缺血、快速性心律失常和胸痛

倍他樂(lè)克用法室上性快速型心律失常：

開(kāi)始時(shí)以1～2mg/min的速度靜脈給藥，用量可達(dá)5mg（5ml）；如病情需要，可間隔5分鐘重復(fù)注射預(yù)防和治療確診或可疑急性心肌梗死患者的心肌缺血、快速性心律失常和胸痛：立即靜脈給藥5mg（5ml）。這一劑量可在間隔2分鐘后重復(fù)給，直到最大劑量5mg（5ml）倍他樂(lè)克禁忌癥

失代償性心功能不全，心源性休克，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，II度或III度房室傳導(dǎo)阻滯，有臨床意義的心動(dòng)過(guò)緩治療室上性快速型心律失常時(shí)，收縮壓小于110mmHg的患者不宜采用酒石酸美托洛爾靜脈給藥

四、其它藥物胺碘酮（可達(dá)龍）

抗心律失常藥。主要電生理效應(yīng)是延長(zhǎng)各部心肌組織的動(dòng)作電位時(shí)程及有效不應(yīng)期，減慢傳導(dǎo)，有利于消除折返激動(dòng)。特點(diǎn)為半衰期長(zhǎng)，故服藥次數(shù)少，治療指數(shù)大，抗心律失常譜廣胺碘酮適應(yīng)癥適用于利多卡因無(wú)效的室性心動(dòng)過(guò)速和急診控制房顫、房撲的心室率用法用量靜脈滴注：負(fù)荷量按體重3mg/kg，然后以1～1.5mg/min維持，6小時(shí)后減至0.5～1mg/min,一日總量1200mg。以后逐漸減量，靜脈滴注胺碘酮最好不超過(guò)3～4天胺碘酮不良反應(yīng)較其它抗心律失常藥對(duì)心血管的不良反應(yīng)要少主要包括：(1)竇性心動(dòng)過(guò)緩、一過(guò)性竇性停搏或竇房阻滯，阿托品不能對(duì)抗此反應(yīng)。(2)房室傳導(dǎo)阻滯。(3)偶有Q-T間期延長(zhǎng)伴扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速。(4)促心律失常作用，特別是長(zhǎng)期大劑量和伴有低鉀血癥時(shí)易發(fā)生。(5)靜注時(shí)產(chǎn)生低血壓胺碘酮禁忌癥

禁用于：1.甲狀腺功能異常或有既往史者。2.碘過(guò)敏者。3.II或III度房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支傳導(dǎo)阻滯(除非已有起搏器)。4.病態(tài)竇房結(jié)綜合征慎用于：(1)竇性心動(dòng)過(guò)緩。(2)Q-T間期延長(zhǎng)綜合征。(3)低血壓。(4)肝功能不全。(5)肺功能不全。(6)嚴(yán)重充血性心力衰竭阿托品與M膽堿受體結(jié)合，對(duì)抗乙酰膽堿和其它擬膽堿藥的毒蕈堿樣作用主要解除平滑肌的痙攣、抑制腺體分泌、解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制，使心跳加快、散大瞳孔，升高眼壓；興奮呼吸中樞臨床用于：搶救感染中毒性休克，解除有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，阿斯綜合癥和內(nèi)臟絞痛，也可用于麻醉前給藥、散瞳或治療角膜炎、虹膜炎等

阿托品

1）常用量，皮下或靜注，0.3mg～0.5mg/次，0.5mg～3mg/日。極量，皮下或靜注，1mg/次。幼兒耐受差，0.2mg～10mg可中毒致死?？诜?，0.3mg～0.5mg/次，3次/日，飯前服。極量1mg/次，3mg/日。小兒每次0.01mg/kg

2）麻醉前給藥，皮下注射0.5mg

阿托品

3）用于阿-斯綜合征，1mg～2mg靜注，以后每30分鐘靜注1mg，顯效后2～4小時(shí)1mg，直至發(fā)作停止、24小時(shí)不復(fù)發(fā)為止

4）用于哮喘持續(xù)狀態(tài)，1mg～3mg溶于4ml生理鹽水