消除艾梅乙工作專班制度匯編手冊修訂版艾滋病梅毒乙肝

PAGEPAGE2一、孕產婦艾滋病、梅毒和乙肝首診免費檢測制度 3二、艾滋病、梅毒和乙肝感染孕產婦及其所生兒童病例評審制度 3三、艾滋病、梅毒和乙肝感染孕產婦及所生兒童轉介管理制度 4四、艾滋病、梅毒和乙肝感染陽性病例隨訪制度 4五、消除艾滋病梅毒和乙肝母嬰傳播項目工作督導、培訓制度 5六、消除艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播項目的物資管理制度 6七、艾滋病、梅毒和乙肝感染孕產婦分娩應急制度 6八、艾滋病感染孕產婦權益保護制度 8九、艾梅乙感染孕產婦安全助產制度 8十、項目信息收集、管理與質控制度 10十一、項目信息安全制度 10十二、人民醫(yī)院消除三病母嬰傳播營造無醫(yī)療歧視制度 11十三、消除艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播維權工作制度（試行） 13十四、HIV感染孕產婦及家庭關懷與支持制度（試行） 13十五、市婦幼保健院反艾滋病歧視制度（試行） 15十六、促進HIV感染者和社會組織參與消除艾梅乙母嬰傳播工作制度（試行） 16十七、家庭暴力報告制度 17十八、侵害未成年人案件強制報告制度 18十九、實驗室質量與安全管理制度 21二十、實驗室生物安全管理制度 22二十一、試劑耗材管理制度 28二十二、儀器設備管理制度 30二十三、信息網絡管理制度 32二十四、隱私信息保護制度 35二十五、醫(yī)療廢棄物管理制度 36一、孕產婦艾滋病、梅毒和乙肝首診免費檢測制度1、所有提供孕產期保健服務的醫(yī)療保健機構要為首診孕產婦提供一次免費的艾滋病、梅毒和乙肝檢測服務。2、在孕期門診、婚檢門診、孕前門診、生殖科門診以及新生兒科、產科住院部等公共場所落實項目政策宣傳。4、落實檢測關口前移，提倡孕期及孕早期檢測，將婚前醫(yī)學檢查、優(yōu)生健康檢查等重點人群進行艾滋病、梅毒和乙肝免費檢測。5、加強HIV初篩實驗建設，提供HIV快速檢測條件。對孕期未接受艾滋病檢測的臨產孕婦，應由助產機構產科醫(yī)師開具化驗單急診送檢，檢驗科同時采用兩種不同的快速檢測試劑進行檢測，及時將檢測結果反饋至產科。6、檢驗科要建立陽性結果報告制度。建立孕產婦免費檢測登記，指定專人將結果直接反饋給相關科室，以便醫(yī)生對其進一步診治，避免漏診和延誤阻斷時間。7、首診醫(yī)療保健機構應為艾滋病、梅毒和乙肝感染孕產婦及所生兒童提供干預服務，不能推諉病人。二、艾滋病、梅毒和乙肝感染孕產婦及其所生兒童病例評審制度1、醫(yī)務科組織開展感染病例的評審，不斷改進服務措施。（/死產）的暴漏兒童個案開展評審。3、評審時間：對感染艾滋病孕產婦病例及感染艾滋病、梅毒和乙肝兒童病例發(fā)生一例評審一例，每季度一次。4、評審內容：院內組織婦產科、兒科、感染科、檢驗科、項目信息員、孕產保健及兒童保健等相關科室人員參加，應結合病史、危險因素接觸史，明確感染原因、傳播途徑，找出感染的可能影響因素，從項目管理、知識技能、人員設備等各方面提出教訓和改進意見。5、感染艾滋病、梅毒和乙肝病例評審工作要嚴格執(zhí)行保密的原則、少數服從多數的原則、評審結論不作為醫(yī)療事故鑒定依據的原則。三、艾滋病、梅毒和乙肝感染孕產婦及所生兒童轉介管理制度1、醫(yī)務人員在轉介時填寫《人民醫(yī)院陽性個案轉介卡》，在轉介服務中嚴格遵守保密原則，不得暴露轉介對象的個人信息。2、分娩后出院的感染孕產婦和感染孕產婦所生的新生兒出院后轉入我院所屬轄區(qū)婦幼保健機構?；榍啊⒃星氨＝≈械奈丛邪滩「腥緥D女、艾滋病感染孕產婦人工終止妊娠后轉入居住地，由轄區(qū)內疾病預防控制機構進行管理。3、艾滋病、梅毒和乙肝感染孕產婦及所生兒童在治療期間，如發(fā)生本機構不能處理的疾病等，上報至轄區(qū)內婦幼保健機構，原則應由專人陪同護送，及時轉介到具備處理能力的醫(yī)療衛(wèi)生機構。4、梅毒感染孕產婦出院后需要繼續(xù)治療的轉介感染科門診或者轄區(qū)婦幼保健機構完成治療療程；艾滋病、梅毒感染孕產婦新生兒因病情需要轉入新生兒科，產科需要填寫轉介卡將母親孕期治療、監(jiān)測情況告知新生兒科。四、艾滋病、梅毒和乙肝感染陽性病例隨訪制度1、艾滋病感染孕產婦，病毒載量、CD4+T淋巴細胞計數等需送疾控檢482、對梅毒感染孕產婦及梅毒檢測單陽孕產婦進行1個療程的規(guī)范治療后，每月需要進行1次非梅毒螺旋體血清學試驗定量檢測，必要時再次治療。對先天梅毒明確診斷的兒童要及時給予治療;對未能明確診斷的兒童，出院后需告知到轄區(qū)婦幼保健機構進行定期隨訪和監(jiān)測。34122、3針乙肝疫苗接種，轄區(qū)進行后續(xù)管理。5e五、消除艾滋病梅毒和乙肝母嬰傳播項目工作督導、培訓制度1、醫(yī)院應當結合婚前保健、孕前保健、孕產期保健、青少年保健等醫(yī)療保健服務內容，組織相應科室，進入社區(qū)、學校，開展預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播的健康教育和咨詢指導，提高大眾和育齡婦女及其家庭，特別是孕產婦對預防母嬰傳播的認知，促進健康行為。2、醫(yī)院制作預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播的宣傳欄、張貼宣傳3、醫(yī)院科室將項目規(guī)范服務質量納入科室醫(yī)療質量分析會，落實持4、醫(yī)院要定期開展院內項目知識全員培訓，各科室執(zhí)行科內項目知識拓展培訓;積極分派各科室業(yè)務骨干參加省級、市級項目培訓。六、消除艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播項目的物資管理制度1、消除艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作物資，不得挪作他用，免費發(fā)放的物資不得收費。2、醫(yī)院要配備項目要求的檢測干預服務設備、試劑、耗材、藥品，3七、艾滋病、梅毒和乙肝感染孕產婦分娩應急制度1、摸清孕產婦檢測情況：對孕晚期孕婦進行產前檢查時，要詳細詢問病史，對具有高危行為的或孕期檢查超過6個月的孕婦要再次進行HIV抗體、梅毒和乙肝相關檢測，以免漏檢。2、接診孕產婦住院分娩時，必須詢問艾滋病、梅毒和乙肝檢測情），303），立即進行隔4、規(guī)范用藥行為：為有效降低母嬰傳播率，如發(fā)現(xiàn)陽性孕產婦或臨產婦，要及時提供健康咨詢，按照《消除艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播技術規(guī)范》中規(guī)定的用藥方案服務，使之知情選擇，及時規(guī)范用藥。5、切實做好消除職業(yè)暴露工作：在接生過程中遵循普遍性防護原6、加強產后護理及嬰兒管理工作：產婦分娩后應加強護理工作，避免機會性感染，產后隨訪工作結束后，納入綜合防治系統(tǒng)；新生兒出生按要求提供阻斷藥物和消除性用藥，做好新生兒隨訪工作，進行常規(guī)保健，于新生兒出生后按照要求進行感染狀況檢測。八、艾滋病感染孕產婦權益保護制度1、依據《艾滋病防治條例》，應保障感染者生育權、知情選擇權、隱私保護、健康權益等。2、應尊重艾滋病自愿咨詢和自愿檢測制度，按消除艾滋病母嬰傳播工作實施方案的規(guī)定，對孕產婦提供艾滋病防治咨詢和檢測，對感染艾滋病病毒的孕產婦及其嬰兒，提供消除艾滋病母嬰傳播的咨詢、產前指導、阻斷、治療、產后訪視、嬰兒隨訪和檢測等服務。3、在醫(yī)療保健活動過程中不得有歧視性語言、行為，不得歧視推諉艾滋病患者就醫(yī)，尊重患者生育權等權益，尊重患者知情選擇權，不得以艾滋病終止妊娠，不得以艾滋病為指征進行剖宮產。45、要建立健全患者投訴渠道，建立投訴登記臺賬。建立健全未成年人傷害報告制度和家庭暴力報告制度，并規(guī)范報告流程，建立臺賬登記。九、艾梅乙感染孕產婦安全助產制度1、醫(yī)院開展形式多樣的健康教育和宣傳活動，提高青少年、育齡婦女特別是孕產婦及其家人對艾梅乙傳播方式的認識，增強其“健康第一責任人”的意識，促進健康行為，減少艾梅乙社會面的傳播。對艾梅乙感染者加強避孕指導和咨詢，幫助孕產婦制訂適宜的家庭生育計劃，減少非意愿妊娠和疾病傳播。2（2020）34、根據預防艾梅乙母嬰傳播干預服務措施，對需要干預的孕婦及時實施預防母嬰傳播的干預措施，并做好后續(xù)的監(jiān)測。567、艾梅乙陽性孕產婦或艾梅乙快速檢測結果可疑陽性的孕產婦入住產房時啟用隔離待產室、隔離分娩室。89、醫(yī)務人員嚴格遵照標準預防原則，切實做好預防職業(yè)暴露工作。PAGEPAGE1010、發(fā)生艾梅乙職業(yè)暴露時，嚴格按照“早發(fā)現(xiàn)、早處理、早報告、早評估、早服藥、定期隨訪”的原則進行處理。十、項目信息收集、管理與質控制度1、醫(yī)院組建由保健科、醫(yī)務科牽頭、各科室相關人員為信息員的預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播的信息管理小組。2、各科室的項目信息員負責本科室艾梅乙信息資料的登記、收集整理、審核、上報。3、各科室的項目信息員于每月2日前將月報表，個案卡3日內及時上報至保健科。4、由醫(yī)院信息管理小組組織人員，落實每周一次的院內信息質控，確保數據的準確性。5、質控過程如發(fā)現(xiàn)漏報，現(xiàn)場填寫漏報個案卡，盡快補錄個案信息。十一、項目信息安全制度1、樹立防范意識，參加網絡信息安全知識培訓，加強監(jiān)督管理，及時排查安全隱患。加強利用社會工具的管理，對計算機進行安全檢查梳理。2、項目工作人員嚴格貫徹執(zhí)行國家保密法規(guī)、遵守保密紀律、明確保密職責，保證項目工作順利安全進行，在任何場所都不能交流艾滋病、梅毒、乙肝個人信息內容。3、所有參與項目的醫(yī)務人員嚴格遵守職業(yè)道德，保護對象的隱私4、門診接診醫(yī)生要樹立嚴格的保密意識，嚴格保管艾滋病、梅毒和乙肝相關的產前咨詢、門診登記等原始資料。5、檢測實驗室所有人員在整個檢測過程中嚴格遵守保密制度，與艾滋病、梅毒和乙肝檢測有關的所有資料均應嚴格保密，包括檢測送檢單、檢測記錄的保管和報告單的發(fā)放。6、信息管理人員要樹立保密意識，專人負責、專柜保管、確保信息7、應定期檢查網絡系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)或懷疑賬號、密碼已泄露或被盜用，應立即采取措施，更改密碼，并向上級衛(wèi)生行政主管部門報告。十二、人民醫(yī)院消除三病母嬰傳播營造無醫(yī)療歧視制度（一）總體要求1、各科室應向所有有需要的人提供及時和高質量的保健服務，不論其性別、國籍、年齡、是否殘疾、民族、性取向、宗教、語言、社會經濟地位、艾滋病感染或其他健康狀況或任何其他原因。2、在進行任何檢測或確定任何治療方案之前，必須獲得患者的知情同意和知曉選擇，做到患者不會被迫接受或要求任何服務。3、醫(yī)務人員始終尊重患者的隱私和保密性，落實一患一診。4、醫(yī)務人員定期接受培訓，并有足夠的知識和技能來提供無污名化和歧視的服務。5、建立解決歧視和侵犯患者權利事件的機制，并確保問責制的建立。（二）工作措施1、營造無歧視的醫(yī)療環(huán)境仁，不得針對“艾梅乙”感染者進行不必要的過度防護。2、規(guī)范服務，保護感染者隱私/式、時間和地點。）3、建立服務監(jiān)督、投訴和反饋機制4、開展培訓，降低職業(yè)暴露風險和艾梅乙相關的職業(yè)暴露風險。十三、消除艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播維權工作制度（試行）1、醫(yī)院應充分重視消除母嬰傳播人權保障、性別平等相關工作，各負其責，各司其職，開展促進性別平等、反家庭暴力、消除醫(yī)療歧視等宣傳教育活動，避免發(fā)生違權行為。2、醫(yī)院不得將艾滋病、梅毒和乙肝感染作為獨立醫(yī)學因素進行胎兒性別鑒定和選擇性別人工終止妊娠；做好可能遭受家庭暴力感染者及其兒童的家暴風險評估工作；積極救治可能遭受家庭暴力的受害者，做好診療記錄，及時向公安機關報案，配合調查。3、完善維權投訴處理機制，各專科門診、科室外均設有投訴欄，可投訴至醫(yī)務科、客服部，及時解決侵害服務對象合法權益有關問題。十四、HIV感染孕產婦及家庭關懷與支持制度（試行）治氛圍，特制定本制度。1、醫(yī)院聯(lián)動社會組織負責本級HIV感染孕產婦及家庭關懷工作，建立HIV孕產婦及家庭關懷和救助信息互聯(lián)互通制度，為感染孕產婦及家庭提供關懷服務。2、醫(yī)院為感染孕產婦及其家庭提供消除母嬰傳播綜合干預服務，通過多種形式和渠道，提供心理和社會支持，并做好服務信息登記和效果評估。對不便到醫(yī)院隨訪的孕產婦及兒童，可入戶進行隨訪。為感染孕產婦所生兒童提供高質量的兒童保健服務，監(jiān)測感染癥狀和體征。強化生長發(fā)育監(jiān)測、喂養(yǎng)指導、計劃免疫等常規(guī)保健與隨訪服務。3、醫(yī)院為HIV感染孕產婦及兒童免費提供抗病毒治療服務。在接診貧困HIV感染孕產婦及兒童時，應加強醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、大病保險和其他社會救助制度的有效銜接，切實減輕患者醫(yī)療負擔，并做好服務信息登記和效果評估。4、醫(yī)院為HIV感染孕產婦及家屬提供心理支持，開展感染者心理危機干預，促進感染者自我認同和身心健康。對生活困難并符合社會救助條件的HIV感染孕產婦及其家屬，和受艾滋病影響導致基本生活暫時出現(xiàn)嚴重困難的家庭，積極協(xié)調相關部門給予生活救助，并做好服務信息登記和效果評估。5、參與HIV感染孕產婦及家庭關懷支持工作的社會組織應按照服務要求開展相關工作，并做好服務信息收集、上報、匯總分析。6、醫(yī)院加強與抗病毒治療機構、社會組織溝通協(xié)作，建立綠色轉介通道，幫助感染者建立與?？漆t(yī)院的聯(lián)系。遵循感染者意愿的前提下協(xié)助社會組織參與關懷服務，有需要時可安排陪診服務。7、醫(yī)院開展艾滋病感染者關懷服務時，應做到知情同意，并嚴格遵守保密原則，杜絕暴露個人隱私。十五、市婦幼保健院反艾滋病歧視制度（試行）根據《艾滋病防治條例》、《省消除艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作實施方案（2023-2025年）》、《市消除艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播行動計劃實施方案》的要求，各級醫(yī)療保健機構切實保障感染婦女兒童的知情權、隱私權和就醫(yī)權等，消除歧視，特制定本制度。1、醫(yī)院完善相關反歧視制度。列明有關艾滋病醫(yī)療歧視行為和正確做法，診療環(huán)境中避免使用可能造成感染孕產婦和兒童信息泄露或引起歧視的文字，營造無歧視的醫(yī)療環(huán)境。2、醫(yī)院開展反歧視反羞辱專題學習。加強醫(yī)療機構內醫(yī)技人員和后勤保障人員等現(xiàn)狀調查和專題培訓，切實提高服務能力，并提供心理支持。3童提供綜合干預服務。45、建立高效服務投訴處理機制。指定部門及專人負責受理感染者和病人對診療期間服務行為的投訴。利用宣傳媒體、宣傳欄等渠道，廣泛宣傳投訴受理內容以及投訴電話，設立投訴信箱，方便感染者和病人投訴。并邀請社會組織和感染者對服務過程中的歧視情況進行監(jiān)督，做好投訴受理、回訪，并建立臺賬做好記錄。6、做好轉介服務。對診療服務中發(fā)現(xiàn)的HIV感染孕產婦和兒童，在不具備相關診療條件時，首診醫(yī)療保健機構要及時將其轉介至定點醫(yī)院。7、分析典型案例。加強查處違反《艾滋病防治條例》等相關規(guī)定的行為，并適時向社會公布結果。加強案例分析，指導醫(yī)療保健機構避免發(fā)生同類事件。十六、促進HIV感染者和社會組織參與消除艾梅乙母嬰傳播工作制度（試行）1、積極與本市（區(qū)）社會組織建立合作，使社會組織參與我院消除艾梅乙母嬰傳播工作。院內每年組織專家對社會組織服務內容進行技術指導、培訓，尤其針對涉及人權和性別平等方面的內容，以及開展心理、性十七、家庭暴力報告制度1、報告部門：首次接診的相關科室3、上報流程4、其他事項：十八、侵害未成年人案件強制報告制度1、組織管理組長:副組長:2、報告內容3、上報流程PAGEPAGE204、落實措施實驗室制度篇：十九、實驗室質量與安全管理制度目的加強檢驗質量管理,規(guī)范檢驗過程各環(huán)節(jié)的質量控制程序,旨在提高檢驗質量，防止差錯發(fā)生。適用于檢驗科全過程質量與安全控制管理。SOP）/（或）立試劑配制SOP加強POCT二十、實驗室生物安全管理制度目的適用于提供臨床檢驗服務的區(qū)域，包括實驗室外部所有提供檢驗服務的區(qū)域。入口處應有更衣條件，可設存衣或掛衣裝置，應將個人衣物與實驗室工作服分開放置，避免污染。HIV人員應取得指定機構培訓的上崗證。14（可戴N95）。（）1在結束工作后，地面應用500mg/L含氯消毒液拖地1次，臺面應用1000mg/L含氯消毒液擦拭1次、如有溢灑污染即時消毒，用有效氯2000mg/L30min500mg/L30min（）15000-10000mg/L30-60PCR122000mg/L/1752000mg/L30min。（甲）24h。分開放置，避免混淆，血、尿標本分開放置。實驗室廢物應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》相關規(guī)定，對實驗室醫(yī)療廢物實施分類管理。（）、（）（）應3/4HIV疑SARS（20（）（）（）毒）（）（）處置。3.10生物安全培訓2二十一、試劑耗材管理制度目的為規(guī)范本科試劑、耗材管理，進一步加強試劑及耗材的入庫、儲存及使用等工作，特制定本制度。適用于本科所有檢驗試劑、耗材的管理。（放置時應遵循先入先出的順序。（）/PAGEPAGE393.18.31評估項目有質控品測試、試劑空白測定。3.18.3.2可接受標準：符合原廠說明預期結果二十二、儀器設備管理制度目的加強檢驗科設備管理，保證各類儀器正常運行，以保障日常檢驗工作的順利完成。范圍適用于本科所有的儀器設備管理3.1.6科主任對全科的儀器設備使用管理進行監(jiān)督和檢查。標準（），3.2.14主管儀器人員須經常檢查儀器配件試劑消耗情況，及時請購配件及試劑，以免影響正常工作。/二十三、信息網絡管理制度目的通過對實驗室標本處理、實驗數據（采集、傳輸、儲存、處理、發(fā)布）、人力資源、試劑購置的使用等事務信息數據的管理，從而在整體上提高實驗室信息系統(tǒng)綜合效能，充分發(fā)揮信息在檢驗工作的作用，保證實驗室信息系統(tǒng)數據/信息的完整性、安全性，特制定該制度。范圍實驗室信息管理系統(tǒng)LIS、醫(yī)學裝備管理軟件等，及配套使用的計算機網絡（瑞美實驗室信息管理系統(tǒng)LIS）:（由本院信息科負責）嚴格控制內網電腦的網絡連接和U記錄，數據庫擴充、更改記錄，日志清除異常記錄。2LIS所有檢驗結果傳輸至lis（）管，如有泄密，應及時更改否則如發(fā)生糾紛和損失，將追究當事人責任。二十四、隱私信息保護制度目的明確規(guī)定了本科保護受檢者個人信息的范圍、職責和管理規(guī)范，以維護受檢者合法權益。范圍印機、各住院病區(qū)his/單。）////（））二十五、醫(yī)療廢棄物管理制度目的加強醫(yī)療廢棄物的安全管理，防止疾病傳