護理不良事件分析與對策課件

護理不良事件分析與對策

新護理不良事件分析與對策12何謂不良事件？不良事件定義（medicaladverseevent）是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。不良事件包括可預防的和不可預防的兩種。新護理不良事件分析與對策12報告范圍

凡在醫(yī)院內發(fā)生的或在院外轉運病人時發(fā)生的不良事件均屬主動報告的范圍。新護理不良事件分析與對策12護理不良事件分類：用藥錯誤、輸液外滲、操作錯誤、標本錯誤、患者墜床、跌倒、管路滑脫、壓瘡、燙傷、分娩意外、儀器設備、患者行為、其他。新護理不良事件分析與對策12護理不良事件分級Ⅰ級事件（警告事件）：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。Ⅲ級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。Ⅳ級事件（隱患事件）：由于及時發(fā)現錯誤，但未形成事實。新護理不良事件分析與對策12一、發(fā)生護理缺陷或事故后，當事人應立即報告值班醫(yī)師、護士長及科主任。二、事件發(fā)生后注意保護患者，密切觀察病情，積極采取補救措施，將不良后果降至最低；當缺陷造成不良影響時，當事人及科室應做好相關善后工作。三、及時將與此次不良事件有關的物品、藥品及器械等妥善保管或封存，在法規(guī)規(guī)定的時間內完善各種記錄，不得擅自涂改、銷毀、以備鑒定。必要時與患者家屬共同封存，填好準確日期、時間及雙方有效的簽名。護理不良事件報告及管理制度新護理不良事件分析與對策12四、病區(qū)護士長根據性質的嚴重性立即或在24小時內上報護理部。必要時上報主管院領導，并填寫護理不良事件上報登記表。五、護士長須及時進行調查并核實，根據事件性質緊急或定期召開科室相關護理人員進行討論，分析原因，及時制定整改措施并抓落實。六、護理部定期對醫(yī)院護理不良事件進行匯總、討論分析，制定防范措施，并督導、查實，以減少護理不良事件的發(fā)生。護理不良事件報告及管理制度新護理不良事件分析與對策12非懲罰性護理不良事件報告制度一、在護理活動中，護理人員必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生的法律法規(guī)、規(guī)章制度及護理規(guī)范，遵守護理服務職業(yè)道德。二、護理部制訂防范處理護理不良事件的應急預案，組織培訓，預防護理不良事件的發(fā)生。三、發(fā)生護理不良事件后，要及時評估事件責任程度、性質，對患者或家屬身心的影響，并積極采取挽救措施，盡量減少或消除不良后果。新護理不良事件分析與對策12四、不良事件報告的時限：一般不良事件報告時間為24~48小時以內；嚴重不良事件或情況緊急者應在處理事件的同時先口頭上報護理部，事后24小時內補填《不良事件報告表》。五、護士長對事件及時調研，組織科內討論，確定事件原因并提出整改措施，并上報護理部，護理部對科室整改方案提出建設性意見，并備案。非懲罰性護理不良事件報告制度新護理不良事件分析與對策12六、堅持非懲罰性、主動報告原則，鼓勵護理人員主動、自愿報告護理不良事件，及時上報未造成不良后果的護理不良事件原則上不予懲罰，對后果嚴重或有患者投訴的護理不良事件，按醫(yī)院相關規(guī)定予以處理。七、發(fā)生護理不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后一經發(fā)現，按情節(jié)嚴重程度給予嚴肅處理。八、對發(fā)現有重大護理安全隱患的不良事件進行堵漏并上報者，依據相關規(guī)定予以上報者適當獎勵。非懲罰性護理不良事件報告制度新護理不良事件分析與對策12跌倒墜床與摔傷壓瘡誤吸猝死病人自身因素

給藥錯誤藥物外滲藥物過敏藥物不良反應輸血反應輸液反應

醫(yī)源性因素臨床上易出現的不良事件新護理不良事件分析與對策12原因分析1查對制度不嚴2不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑3藥品管理混亂4不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術操作規(guī)程5不嚴于職守，責任心不強，缺乏經驗新護理不良事件分析與對策12預防措施1嚴格執(zhí)行查對制度及無菌原則2加強各種藥品管理3密切觀察病情變化4做好健康教育5嚴格執(zhí)行不良事件報告制度6提高醫(yī)務人員綜合素質新護理不良事件分析與對策12

臨床護士易出現的安全問題易感染

◆非典

◆禽流感

◆甲型H1N1

……針刺傷

◆乙肝：6-30%

◆丙肝：2.7%

◆愛滋?。?.29%……新護理不良事件分析與對策12護士法律意識和自我保護意識淡薄護士綜合知識水平偏低護理記錄書寫和管理不規(guī)范執(zhí)行規(guī)章制度不嚴交接班不認真病房存在安全隱患的原因安全隱患新護理不良事件分析與對策12針對安全隱患的對策

建立健全規(guī)章制度完善工作流程加強法律學習規(guī)范文件書寫重視專業(yè)理論與技能的培訓新護理不良事件分析與對策12吉兇禍福皆有預兆冰山一角：指所暴露出來的只是事物的一小部分9/10的冰都在水下一角只有總體積的1/10新護理不良事件分析與對策12質量與安全管理的常用方法與工具新護理不良事件分析與對策12查對制度護理不良事件主動報告制度

分級護理制度護理交接班制度輸血安全制度危重患者管理制度 6個核心制度新護理不良事件分析與對策12不良事件護士執(zhí)行醫(yī)囑“20%甘露醇125mlivdripbid”僅對1袋的有效期進行了核對將未核對有效期的甘露醇為患者輸入巡視時發(fā)現甘露醇過期案例一：靜脈輸入過期甘露醇新護理不良事件分析與對策12Xxxx年x月x日新護理不良事件分析與對策12新護理不良事件分析與對策12護理不良事件案例二——讓人后怕的輸血失誤？xxxx年x月xx日，19:50護士巡視病房過程中發(fā)現21床患者靜脈通路的NS沖干凈，便回治療室錯拿起12床患者的A型血漿200ml，于20：00未按照輸血查對制度嚴格核對，給予AB血型的21床患者進行靜脈輸入A型血漿，20:15分進行輸血觀察時發(fā)現了滴注的血漿床號和姓名均不對，立即更換輸血器及NS，觀察病情變化，通知醫(yī)生處理。新護理不良事件分析與對策12新護理不良事件分析與對策12護理不良事件案例三——用藥也“加餐”？+1床患者xx：于xxxx年x月xx日14:00收入院，14:23醫(yī)生開具醫(yī)囑“強的松5ｍｇ口服ST”，值班護士查對并審核醫(yī)囑，通知責任護士執(zhí)行，責任護士自備用藥中取強的松5ｍｇ（1片）并協助患者服藥，在執(zhí)行單、醫(yī)囑單上簽名。17：00，中心擺藥室發(fā)放強的松5ｍｇ，護士未歸還備用藥，而是放于擺藥車上。P班護士核對18：00口服藥時，看到擺藥車+1床強的松5ｍｇ的口服藥，遂給予患者服下，后返回至臨時醫(yī)囑單簽名時，發(fā)現該臨時醫(yī)囑已執(zhí)行并簽名。重復用藥，引發(fā)家屬不滿意。新護理不良事件分析與對策12護理不良事件案例四——誰漏了患者的藥？xxxx年x月x日，12：30連班護士為患者更換液體，換上標簽上有NS500ml、5-FU1000mg的液體靜脈滴注，約4小時后，當另一護士準備加下一組藥液時，發(fā)現5-氟脲嘧啶注射液未加入，立即匯報護士長，檢查發(fā)現正在滴注的液體標簽做了③標記，加藥者、核對者均未簽名，此時發(fā)現5-FU1000mg未加入液體，隨向患者及家屬道歉并有效溝通，取得諒解。新護理不良事件分析與對策12護理不良事件案例五——張冠李戴要不得？

xxxx年x月x日下午值班護士對06床與09床床位互換，僅將服藥單的床號更改至新床位，而口服藥袋未更改床號，2月6日晨，夜班護士將06床口服藥拜新同30mg發(fā)給09床錯服。

新護理不良事件分析與對策12發(fā)生在實習生身上的事實習生將3床病人的0.9%NS100ML+氯諾昔康在加藥時加成0.9%NS100ML+奧西康42.6MG并給病人使用了，帶教老師當時在治療室處理醫(yī)囑，在擺放長期藥物時發(fā)現藥多了才發(fā)現，匯報了主治醫(yī)生和護士長。新護理不良事件分析與對策12原因分析實習生

對藥物不熟悉，違反了操作原則，未叫老師進行二次核對，從藥盤里直接拿藥加藥。三查七對不仔細。帶教老師

未做到放手不放眼，違反了帶教原則，沒有督查學生是否真正落實三查七對。沒有對學生的能力進行考評。新護理不良事件分析與對策12發(fā)生在實習生身上的事xxxx.x.xx上午11時左右44床家屬來治療室說：“鹽水掛完了，并說鈴壞了”，實習生拿了42床黃庭順的奧西康問是黃庭順嗎，家屬含糊答應是，接液體時家屬問什么作用?回答：“護胃的”家屬表示疑問:“昨天沒有這瓶藥”回答：“今天臨時加的”并自己在輸液卡上加上了這瓶藥，液體快輸完時，家屬發(fā)現袋上姓名不對，來詢問，發(fā)現接錯液體。新護理不良事件分析與對策12原因分析實習生

1、查對不到位，要求問：“你叫什么名字”。2、未核對住院卡、床號、輸液卡3、病人有疑問未經核查就擅自在輸液卡上寫藥帶教老師平時有無檢查學生三查七對是否真正落實到實處，帶教是否言傳身教。新護理不良事件分析與對策12發(fā)生在實習生身上的事中班護士帶實習生，醫(yī)囑21床患者低壓灌腸，老師叫實習生單獨去操作。結果實習生給16床病人進行了一次灌腸。及時發(fā)現并向醫(yī)生匯報。新護理不良事件分析與對策12原因分析實習生:

太依賴老師，執(zhí)行一個操作應進行哪些查對不知道；帶教老師：讓實習生獨立操作，未做到放手不放眼；平時有無培養(yǎng)和考核學生是否真正做到三查七對。

言傳身教新護理不良事件分析與對策12發(fā)生在實習生身上的事Xxxx年xx月x日11時許，+1床病人要搬到32床，帶教老師讓實習生去執(zhí)行，該病人在使用微泵生長抑素4ml/h，實習生搬床后將微泵調至60ml/h,當時針筒內還有3ML余量，此后患者出現惡心嘔吐反應，此時才發(fā)現生長抑素已用完。新護理不良事件分析與對策12原因分析實習生1、在搬床前未檢查微泵用藥的劑量及設置，在搬床后未認真核查，只知道以前老師帶她用過一次微泵，當時是設60ml/h，所以這次也這樣設置了。2、對藥物作用不知道3、對不熟悉或執(zhí)行有困難的事或操作，沒有及時向帶教老師匯報。帶教老師帶教是否到位；沒有對學生的能力進行評估；對學生獨立完成的事沒有及時進行再檢查。新護理不良事件分析與對策12新護理不良事件分析與對策12新護理不良事件分析與對策12新護理不良事件分析與對策12新護理不良事件分析與對策12新護理不良事件分析與對策12組織人員進行根本原因分析查找改進系統(tǒng)環(huán)節(jié)中的問題讓大家覺得上報是有意義的護理不良事件主動上報新護理不良事件分析與對策12給藥差錯的現狀在國內，調查發(fā)現，藥物治療失誤占護理差錯的78％。給藥差錯中有27.3％未及時上報。有的護士認為發(fā)生的事件如果沒有給患者帶來傷害，或是沒有導致嚴重的后果，沒有嚴重到需要去報告。例如，護士發(fā)現給藥忘記或遺漏了，之后再給予，他們認為錯誤已被彌補，不是差錯了，靜脈給藥速度過快、過慢，護士認為不值得報告。新護理不良事件分析與對策12護理不良事件發(fā)生的主要原因評估不足溝通不良疾病因素管理不當培訓不到位違規(guī)操作能力不足個人自律服務不一致環(huán)境因素設施設備缺陷醫(yī)囑錯誤其他因素新護理不良事件分析與對策12護理不良事件發(fā)生特點分析不良事件相關護士46.27％的護齡在5年以內，且資歷也較低（52.54％職稱為護士）護士的評估和溝通能力會直接影響患者整體護理質量。在臨床實踐中，護士評估不全面，遺漏一些有價值的護理資料，形成護理安全隱患。溝通不良也已成為醫(yī)院不良事件的主要原因之一。新護理不良事件分析與對策12護理不良事件發(fā)生特點分析帶教老師未真正做到放手不放眼，帶教不到位，平時對實習生考核不夠。實習生工作被動性太強，缺乏主動意識，沒有嚴格執(zhí)行操作規(guī)程和三查七對制度。大部分護理不良事件的發(fā)生是護士違反了操作常規(guī)和三查七對制度。新護理不良事件分析與對策12護理不良事件的防范對策1、加強培訓與教育。2、護士樹立護理不良事件的防范意識3、護士要有一絲不茍的工作態(tài)度，嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程和三查七對制度。4、加強工作中評估和溝通工作的及時性、有效性。善用各種告知書和評估量表。(入院病人告知書、住院病