急性心梗病例分析課件

急性心梗病例分析臨沂市人民醫(yī)院心內(nèi)科：袁方急性心梗病例分析病例患者男性44歲，既往有高血壓史常規(guī)治療；突發(fā)胸疼，伴惡心嘔吐一次，癥狀發(fā)生后2小時到達急診科，于15分鐘后轉(zhuǎn)入我科，體檢血壓150/80mmhg，心率：98次/分，肺清無雜音。心電圖檢查示：V1-5ST段明顯抬高，尚未出現(xiàn)明顯的Q波，心肌酶檢查肌紅蛋白增高，快速CK-MB,TnI均示異常。急性心梗病例分析思考病人的診斷？應該采取何種治療方法？急性心梗病例分析實驗室檢查肌紅蛋白肌鈣蛋白I,T肌酸激酶同工酶（CK-MB）2h內(nèi)升高，3-4h升高4h內(nèi)12h達高峰cTnI于:11-24h達高峰cTnT于:24-48h達高峰16-24h到高峰24-48h恢復cTnI:7-10h天恢復cTnT:10-14h恢復3-4天恢復急性心梗病例分析血栓形稱圖片急性心梗病例分析AMI的病因：1冠狀動脈內(nèi)血栓是AMI的主要發(fā)病原因，>90%經(jīng)冠脈造影顯示斑塊破裂-裂隙-形成血栓。2栓塞形成越早，血管開通越早，效果越好，時間就是心肌，時間就是生命。3早期溶栓可降低AMI的死亡率。急性心梗病例分析動物實驗表明：冠脈閉塞20-40分鐘，心肌細胞發(fā)生不可逆的損害，并開始壞死壞死從心內(nèi)膜向心外膜下擴展。閉塞3h壞死超過全室壁的三分之二，閉塞6h壞死幾乎全層。因此3h冠脈恢復血流主要解除了外膜缺血，6h后搶救缺血細胞很少，因此溶栓越早越好。急性心梗病例分析GISSI證明：溶栓和安慰劑治療對比，住院死亡率下降47%。急性心梗病例分析治療在不可逆的心肌損傷之前常有的三種方法：1溶栓2介入治療(PCI)a直接的PTCAb支架置入術(shù)c補救性PCId溶栓治療再通者的PCI3搭橋急性心梗病例分析最佳方案：溶栓溶栓目的：1盡早充分開放相關(guān)的冠脈2盡早搶救瀕臨死亡的心肌細胞，保存左室功能3降低死亡率4預防缺血和梗塞的延展和復發(fā)急性心梗病例分析三個wwhy-溶栓治療，急性心肌梗死的溶栓的病理基礎(chǔ)when-再灌注治療的最佳時間what-溶治療的適應證和禁忌證急性心梗病例分析治療whatisindicatinandcontraindication適應證，禁忌證各自的優(yōu)點和缺點如何選擇溶栓治療如何選擇介入治療急性心梗病例分析Title溶栓治療PCI治療其他優(yōu)點缺點血流TIMI3比例60%在梗死發(fā)生率4%

卒中總發(fā)生率2%在梗死發(fā)生率<1%血流TIMI3比例80%-90%在梗死發(fā)生率2%卒中總發(fā)生率1%在梗死發(fā)生率<0.1%任何時間任何地點所有醫(yī)生無時間延遲受導管室數(shù)量限制

白天和夜晚急性心梗病例分析溶栓治療的首選條件

無條件實施介入治療，或就診延誤，轉(zhuǎn)送患者到可實施介入治療的單位將會錯過再灌注時機，如無禁忌證應立即施行本治療方法。適用證：1：兩個或兩個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導阻滯，起病時間<12h。患者年齡<75歲。2：ST段顯著抬高的心肌梗死患者年齡>75歲，經(jīng)慎重考慮仍可考慮。3：ST段抬高的心肌梗死，發(fā)病時間已達12-24h，但如有進行性缺血性胸疼，廣泛ST段抬高者可考慮。急性心梗病例分析禁忌證既往發(fā)生過腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件顱內(nèi)腫瘤近期（2-4周）有活動性內(nèi)臟出血可疑為主動脈夾層；入院時嚴重未控制的高血壓目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有活動性內(nèi)臟出血近期（2-4周）創(chuàng)傷史，近期（<3周）外科大手術(shù)近期（<2周）曾有在不能壓迫的部位的大血管行穿刺術(shù)。急性心梗病例分析溶栓藥物的選用尿激酶（UK）.鏈激酶（SK）：不具有纖維蛋白選擇性，對血漿中纖維蛋白原的溶解作用明顯，可致全身纖溶狀態(tài)組織型纖溶酶原激活劑：具有纖維蛋白選擇性，主要溶解纖維蛋白血栓，但對血漿中的纖維蛋白原的降解作用較弱。特點：半衰期長，血漿清除減慢，更適合靜脈給藥第一代纖溶藥物第二代纖溶藥物第三代纖溶藥物急性心梗病例分析本病例所選用的藥物Text阿司匹林0.3g，氯吡格雷75mg嚼服UK150萬U，30min內(nèi)靜滴心電圖抬高段2h內(nèi)回降>50%

胸痛于2h內(nèi)基本消失2h沒出現(xiàn)再灌注性心律失常血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)，間接判斷血栓溶解評價標準急性心梗病例分析患者于兩周后治療冠脈造影支架置入術(shù)術(shù)后治療術(shù)后護理抗凝藥物應用如：低分子肝素適當飲水盡早促進造影劑排出術(shù)側(cè)肢體按摩，促進血液循環(huán)示：左冠狀動脈主段阻塞75%造影后護理：肢體制動6hT急性心梗病例分析心力衰竭病例分析急性心梗病例分析Contents病例介紹1定義2分類3

病因與誘因4急性心梗病例分析肥胖，高脂血癥，血壓正常，抽煙喝酒簡要病史1988年1992年1994年2002年2005年肥胖和高脂血癥進一步加重，中度脂肪肝心絞痛，檢查顯示急性左下壁心肌梗死。高血壓，心瓣膜，肺功能正常頭痛、心悸，在勞累、活動后、情緒變化時出現(xiàn)心前區(qū)疼痛走五米即感憋氣，不能臥睡，檢查顯示陳舊心梗，肺水腫，左心室向心性肥大，動脈粥樣硬化急性心梗病例分析患者：男，51歲主訴：胸悶、憋氣，心前區(qū)疼痛，向左肩、左上肢放射，伴有出汗，無惡心、嘔吐、發(fā)熱、咳嗽等，不能平臥、大汗、喘憋明顯醫(yī)生，啊，我難受！現(xiàn)病史急性心梗病例分析體征：神志清楚，端坐呼吸。呼吸急促，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈無怒張，雙肺滿布濕羅音。心界略向左擴大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢無凹陷性水腫。血檢，胸片，超聲心動顯示：心梗，肺淤血水腫，左心室肥大。急性心梗病例分析最后診斷——高血壓病和高脂血癥冠狀動脈粥樣硬化性心臟病陳舊性左下壁心肌梗死左室前壁梗死心力衰竭急性心梗病例分析心肌收縮力或（和）舒張性能的降低，心臟泵血功能出現(xiàn)障礙，心輸出量減少，不能滿足機體代謝需求的病理過程。

Whatisheartfailure?心臟舒縮功能受損/心室血液充盈受限各種病因心輸出量明顯減少全身組織器官灌流不足&肺循環(huán)和/或體循環(huán)靜脈瘀血急性心梗病例分析重度心力衰竭中度心力衰竭輕度心力衰竭心功能代償期IV級III級II級I級心功能NYHA分級急性心梗病例分析心力衰竭的診斷標準主要條件：１、陣發(fā)性夜間呼吸困難或端坐呼吸（靜息呼吸困難，平臥加重）2、頸靜脈怒張3、肺雜音4、心臟擴大5、急性肺水腫6、奔馬率7、靜脈壓上升達16cm水柱8、循環(huán)時間大于25秒9、肝頸返流陽性次要條件：1、踝水腫2、夜間咳嗽3、勞累性呼吸困難4、淤血性肝腫大5、胸膜積液6、潮氣量減小到最大量1/37、心率大于120次/分滿足上述2個或1個主要條件和2個次要條件可診斷為心衰急性心梗病例分析心力衰竭的分類急性心梗病例分析Acuteheartfailure短時間內(nèi)心肌極度超負荷，或大范圍心肌病變使收縮力明顯受損。發(fā)病急驟進展迅速、心臟排血量在短時間內(nèi)急劇下降。ChronicHeartFailure由于慢性心肌疾患或長期的容量負荷和壓力負荷過重，均可引起慢性心衰。如代償后心搏出量尚能滿足機體代謝需要，心力衰竭癥狀不明顯，即心功能代償期。急性心衰&慢性心衰急性心梗病例分析

但是——兩者關(guān)系密切，一定條件下也可以互相轉(zhuǎn)化，如：急性心衰&慢性心衰急性心衰經(jīng)積極搶救治療后部分可轉(zhuǎn)變?yōu)槁孕乃?，需長期治療慢性心衰在各種誘因作用下，可促發(fā)急性心衰的發(fā)生急性心梗病例分析左心衰竭主要由于左室受損或負荷過重，導致左室泵血功能下降，是從肺循環(huán)流到左心的血液不能充分射入主動脈，殘留在左心的血流量增多。常見于冠心病、高血壓、風心病、主動脈內(nèi)的病變、二尖瓣關(guān)閉不全、心肌炎、心肌病等。急性心梗病例分析左心衰的臨床表現(xiàn)（1）呼吸困難（肺瘀血）

a、勞力性呼吸困難b、夜間陣發(fā)性呼吸困難c、端坐呼吸（2）肺水腫（急性左心衰）（3）咯血（4）腦缺氧--頭暈、精神不振、失眠、焦慮。（5）骨骼肌缺氧--乏力倦?。?）心臟缺血--胸悶心悸（7）腎臟缺血--尿少急性心梗病例分析右心衰竭主要由于右室后負荷過重，衰竭的右心室不能將體循環(huán)回流的血液充分排至肺循環(huán)，導致體循環(huán)瘀血，靜脈壓上升而產(chǎn)生下肢甚至全身的水腫。病因：常見于大塊肺栓塞、肺動脈高壓、慢性阻塞性肺疾病、某些先天性心臟病和二尖瓣狹窄等。表現(xiàn)：體循環(huán)淤血急性心梗病例分析全心衰竭+左心衰右心衰急性心梗病例分析收縮功能不全性心力衰竭舒張功能不全性舒張期充盈減少，常見于瓣膜病變，縮窄性心包炎等心肌收縮力減弱、射血分數(shù)降低、心輸出量降低心肌收縮舒張功能改變分類急性心梗病例分析心肌舒張功能障礙引起有靜息或勞力性呼吸困難肺淤血但心臟不擴大左室射血分數(shù)＞50％傳統(tǒng)抗心衰治療可能導致惡化心肌收縮功能障礙引起有靜息或勞力性呼吸困難常有體循環(huán)淤血癥狀與體征心臟房室腔明顯擴大左室射血分值＜50％傳統(tǒng)抗心衰治療有效舒張性衰竭收縮性衰竭急性心梗病例分析收縮功能不全性心力衰竭舒張功能不全性舒張期充盈減少，常見于瓣膜病變，縮窄性心包炎等心肌收縮力減弱、射血分數(shù)降低、心輸出量降低心肌收縮舒張功能改變分類急性心梗病例分析心肌舒張功能障礙引起有靜息或勞力性呼吸困難肺淤血但心臟不擴大左室射血分數(shù)＞50％傳統(tǒng)抗心衰治療可能導致惡化心肌收縮功能障礙引起有靜息或勞力性呼吸困難常有體循環(huán)淤血癥狀與體征心臟房室腔明顯擴大左室射血分值＜50％傳統(tǒng)抗心衰治療有效舒張性衰竭收縮性衰竭急性心梗病例分析心排血量高低分類急性心梗病例分析前向心性力衰竭——心臟后負荷增加和心肌收縮功能受損引起心排量減少和動脈系統(tǒng)血流灌注不足前向性心衰和后向性心衰后向性心力衰竭——心臟未能排空靜脈回流的血液,導致肺靜脈和或周圍靜脈淤血,與心臟前負荷增加或心肌收縮和舒張功能同時受損有關(guān)。急性心梗病例分析心力衰竭左心室收縮末容量↑左室舒張末容量↑左心室舒張末壓力↑左心房壓力↑肺靜脈壓力↑肺毛壓↑肺充血、肺水腫缺氧射血分數(shù)↓心排血量↓外周灌注不足冠狀動脈灌注不足心源性休克前向性衰竭后向性衰竭急性心梗病例分析病因與誘因急性心梗病例分析心力衰竭心室負荷過重心肌受損心力衰竭的病因急性心梗病例分析心肌受損：結(jié)構(gòu)或代謝性損害使心臟舒縮能力降低常見原因包括：冠心病、心肌梗死、擴張性心肌病、心肌炎等病因——心肌受損急性心梗病例分析心室負荷過重：心肌發(fā)生適應性重塑，最終導致心肌舒縮性能受損。常見原因：①壓力負荷過重：高血壓、瓣膜狹窄、主動脈縮窄等使心室射血阻力增大②容量負荷過重：瓣膜返流、心內(nèi)分流、高動力循環(huán)使心室舒張期末容積增大病因——心室負荷過重急性心梗病例分析誘因：可在心力衰竭基本病因基礎(chǔ)上，增加心臟負擔和心肌耗氧量或供氧減少，從而誘發(fā)心力衰竭的因素。感染（呼吸道為甚）輸液過多過快心率失常情緒波動和體力活動過度水與電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂妊娠與分娩貧血肺栓塞．．．心力衰竭的誘因三胞胎哦急性心梗病例分析病因與誘因心率心臟機械結(jié)構(gòu)的完整性心室收縮運動的協(xié)調(diào)性心肌收縮力心排血量心肌病變、代謝障礙容量負荷過重心室舒張受限壓力負荷過重心肌炎、心肌病、缺血性心臟病、心肌梗死、冠心病、肺心病等心瓣膜關(guān)閉不全心內(nèi)或大血管內(nèi)異常分流肺動脈高壓、體循環(huán)高壓、心室流出道狹窄、主動脈口或肺動脈口狹窄等二、三尖瓣狹窄、限制型心肌病、心房黏液瘤、心包炎和心包壓塞等后負荷（射血阻抗）前負荷（舒張期容量）情緒急性心梗病例分析高血壓病和高脂血癥冠狀動脈粥樣硬化性心臟病陳舊性左下壁心肌梗死左室前壁梗死心力衰竭醫(yī)生啊，救救我吧最后診斷——急性心梗病例分析治療

1病因治療2左室射血分數(shù)降低病人的治療3左室射血分數(shù)正常病人的治療4難治性終末期心力衰竭病人的治療急性心梗病例分析心衰會有什么感覺?限制患者日常生活能力…急性心梗病例分析利尿劑,ACE抑制劑好比減輕貨車上的貨物急性心梗病例分析?受