心內科護理查房課件

護理查房：急性心肌梗死指導老師韋學萍主講人劉阿蘭

心內科護理查房2病史回顧護理問題護理措施心內科護理查房2一般情況J2床桂先靖62歲教師診斷：CHD:急性心肌梗死PCI術后急性上消化道出血主訴：反復發(fā)作性胸痛8年余，再發(fā)加重3小時既往史：心絞痛8年余心內科護理查房2病史回顧20號晚上九時左右休息時突發(fā)胸痛，性質難以描述，坐立不安，伴有出汗.胸悶等不適，無黑矇暈厥，無呼吸困難！急診心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)ST段抬高0.2~0.3mv急診查心肌酶學均正常心內科護理查房2病史回顧入院時TPR正常，BP:169/111。心電示：竇性心律，齊，心率80次/分入院后床邊心電圖示ST段明顯回落，患者胸痛癥狀明顯緩解，醫(yī)囑下病危，心電血壓監(jiān)護，予以強化抗血小板聚集、抗凝、擴管、預防性制酸等處理，心內科護理查房2病情變化21號復查心肌酶學：谷草轉氨酶97IU/L，肌酸激酶同工酶80IU/L肌酸激酶724IU/L乳酸脫氫酶585IU/L.超敏肌鈣蛋白I定量5.1ug/L心內科護理查房2病情變化13:30左右患者突然出現(xiàn)頭暈，上腹部惡心不適，心慌出汗，隨后嘔出鮮紅色血性液體三次，約3300ML，無明顯胃內容物，四肢冰冷，脈搏細弱BP150/100mmHg，心率106次/分予停用抗血小板聚集藥物、?？鼓?、禁食水、擴容補液制酸止血輸血等治療，心內科護理查房2病情變化22號6:00又嘔血一次，約300ML，解黑便一次，約800ML，BP：132/83mmHg心率86次/分，心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、avF及V5、V6導聯(lián)ST段再次抬高0.1~0.2mv9:00血壓突然降至88/55mmHg,予以多巴胺400mg以4ml/h持續(xù)泵入，夜間復查心電圖示ST段明顯回落，下壁導聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波心內科護理查房2病情變化23號患者未有特殊不適主訴，白天小便量2250ML，血壓波動在90~100/60~70mmHg,醫(yī)囑停多巴胺24號患者未有不適主訴，夜間可平臥入睡，BP110/70mmHg，24小時小便量為2750ml,入院至今共輸血12個單位，醫(yī)囑停病危28號18點體溫39.1，復測升高至39.8,予以消炎痛栓1/3枚納肛及溫水擦浴后降為38.3，晨起體溫37心內科護理查房2病情變化1.4在DSA室行冠脈造影，示:三支病變.術中右冠植入一枚裸支架.術后安返病房.常規(guī)護理.一小時后患者突感胸悶不適并逐漸加重,伴出汗.心電圖提示:竇性心律.80次/分,下壁導聯(lián)ST段抬高,其余導聯(lián)ST段輕度壓低,懷疑急性支架內血栓形成.復查造影證實.予以替羅非班8右冠內推注及球囊擴張.血栓完全消失,安返病房后生命體征平穩(wěn).胸悶癥狀緩解心內科護理查房2輔助檢查血常規(guī) WBCRBChbPLT12.2115.243.8911619712.2212.852.878715312.239.983.22979812.256.443.310110012.276.013.169614612.288.043.129417512.3010.343.28992462011.1.26.383.4104318心內科護理查房2輔助檢查12月31日大便隱血陽性2011年1月2日大便隱血陰性1月8日大便陰性心內科護理查房2輔助檢查12.29胸片示:兩肺無明顯活動性病變上消化道造影示：慢性胃炎心臟彩超示：左室壁偏厚,左室舒張功能減低,二尖瓣返流(少量)雙側泌尿系統(tǒng)彩超示:膽囊內膽汁淤積,前列腺增生,脾臟稍增厚心內科護理查房2護理問題2010.12.21剛入院時：1.胸痛與心肌缺血缺氧有關2.潛在并發(fā)癥:猝死3.潛在并發(fā)癥：出血4.自理能力缺陷與醫(yī)源性限制有關5.知識缺乏：缺乏相關疾病知識心內科護理查房2護理問題21號13:301.有效循環(huán)血量不足與消化道大出血有關2.恐懼與大量出血引起的瀕死感有關3.有誤吸的危險與嘔血有關心內科護理查房2護理問題28號:體溫過高與心肌壞死物質吸收有關

心內科護理查房2護理措施P1胸痛與心肌缺血缺氧有關護理目標：患者一周內無胸痛不適主訴Ia囑患者絕對臥床休息，限制探視，休息可以降低心肌耗氧量及交感神經(jīng)的興奮性，有利于緩解疼痛Ib鼻導管吸氧3-4L/min，增加心肌氧的供應，減輕缺血和疼痛Ic遵醫(yī)囑正確使用止痛的藥物Id.病情監(jiān)護:心電血壓監(jiān)測.注意心率及心律的變化，以及心功能情況Ie做好心理護理.允許病人表達內心感受，給以心理支持，向病人說明住進CCU后病情的任何變化都在醫(yī)護人員的嚴密監(jiān)護下，以緩解病人的焦慮心理O12.27患者主訴疼痛癥狀消失心內科護理查房2護理措施P2潛在并發(fā)癥:猝死Ia嚴密心電血壓監(jiān)護，注意心律的變化，心電有異常時及時通知值班醫(yī)生Ib監(jiān)測電解質及心肌酶的變化，Ic搶救車及吸引裝置完好備用O12.27患者病情穩(wěn)定心內科護理查房2護理措施P3潛在并發(fā)癥：出血護理目標：患者住院期間未發(fā)生出血或發(fā)生出血時得到有效救治Ia按醫(yī)囑正確使用抗凝劑Ib密切觀察有無出血征像：如皮膚青紫.牙齦出血.血尿.嚴重頭痛.神志改變等Ic:注意監(jiān)測血常規(guī)、凝血象的變化Id在靜脈采血應注意延長按壓時間O12.2下午患者出現(xiàn)消化道大出血，停用抗凝劑、止血、輸血輸液等對癥處理1.2患者未出現(xiàn)牙齦口腔黏膜出血、血尿、便血等心內科護理查房2護理措施P4自理能力缺陷：與醫(yī)源性限制有關護理目標：病人日常需求得到滿足Ia協(xié)助洗漱、進餐、大小便Ib每15~30min巡視一次，及時了解病人所需，及時解決Ic口護bidId保持病人清潔舒適Ie保持床單位的清潔、勤更換O12.27病人清潔舒適，日常需求得到滿足心內科護理查房2護理措施P5知識缺乏：缺乏相關疾病知識護理目標：病人對心梗的誘因及藥物作用有所了解并能按時按量服藥Ia向病人講解疾病過程，心肌梗死的誘發(fā)因素及先兆Ib指導病人注意飲食調節(jié)，低飽和脂肪和低膽固醇飲食Ic向病人講解其所使用的藥物的作用及不良反應O12.27患者對心梗的誘因及先兆基本了解1.4患者能說出所服藥物的藥名和作用心內科護理查房2護理措施P6有效循環(huán)血量不足與消化道大出血有關

護理目標：患者三日內血容量補足

Ia平臥位，患者嘔血時，頭偏向一側 Ib補充血容量:建立至少兩條靜脈通路(使用留置針)，快速輸血、輸液 Ic遵醫(yī)囑使用止血藥物 Id病情觀察:嚴密觀察血壓、脈搏、尿量和周圍循環(huán)情況.嘔血的顏色和性狀O12.24患者停用多巴胺后血壓穩(wěn)定,24小時小便量2750ml，血容量已補足心內科護理查房2護理措施P7恐懼與大量出血引起的瀕死感有關護理目標：患者能正確對待疾病、悲觀情緒減輕Ia專人護理.安慰病人,必要時留一家屬陪伴病人Ib及時清理嘔吐物:擦凈血跡,及時清理被污染的衣物、被褥Ic向病人簡明介紹將要采取的一些治療手段.增加病人的安全感

O12.26患者情緒穩(wěn)定心內科護理查房2護理措施P8有誤吸的危險與嘔吐物誤吸入肺內有關護理目標:患者未發(fā)生誤吸或窒息Ia平臥位,將病人頭偏向一側,及時清理嘔吐物,保持口腔清潔

Ib囑病人勿將嘔吐物咽下,以免引起咽喉部不適

Ic觀察病人生命體征及意識狀態(tài),有無胸悶、氣促、呼吸困難、發(fā)紺等Id保持呼吸道通暢,床邊備吸痰裝置

O12.27患者病情穩(wěn)定，未發(fā)生誤吸心內科護理查房2護理措施P9體溫過高與心肌壞死物吸收及機體抵抗力下降有關(T:39.8)護理目標：患者體溫降至正常范圍Ia臥床休息.病房內保持適宜的溫濕度Ib鼓勵病人多喝水Ic