臨床帶狀皰疹后神經(jīng)痛預(yù)防與治療策略

臨床帶狀皰疹后神經(jīng)痛的預(yù)防與治療策略帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpeticneuralgia,PHN）是指帶狀皰疹（herpeszoster,HZ）皮疹愈合后持續(xù)1個(gè)月以上的疼痛，是HZ最常見的并發(fā)癥，也是最常見的神經(jīng)病理性疼痛。PHN因其獨(dú)特的HZ病史、皮損區(qū)沿神經(jīng)分布、典型的皮損區(qū)疼痛和感覺異常而易于診斷，但是如果錯(cuò)過最佳的治療時(shí)機(jī)，或者治療方法不當(dāng)，極易形成頑固性或難治性神經(jīng)痛，治療非常棘手，甚至被稱為"不死的癌癥"。建議遵循以下策略，正確預(yù)防和治療PHN，提高治愈率和有效率。糾正神經(jīng)炎癥導(dǎo)致PHN的原因是神經(jīng)敏化（neurosensitization），即神經(jīng)元的興奮性增強(qiáng)。HZ病毒在外周神經(jīng)節(jié)復(fù)制造成神經(jīng)元及其軸突的炎癥性損傷（inflammatoryinjury），引起致炎因子（如TNF-a，IL-1b）過表達(dá)、膠質(zhì)細(xì)胞活化、免疫細(xì)胞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤等神經(jīng)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。神經(jīng)炎癥進(jìn)一步引起神經(jīng)元離子通道（如Nav1.7）異常表達(dá)，導(dǎo)致外周敏化（peripheralsensitization）-背根神經(jīng)節(jié)初級(jí)傳入神經(jīng)元興奮性增強(qiáng)。如果外周敏化持續(xù)存在，傷害性信息持續(xù)傳入到脊髓背角，最終導(dǎo)致中樞敏化（centralsensitization）-脊髓背角突觸傳遞增強(qiáng)，興奮性突觸增多。外周和中樞敏化在臨床上則表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛、痛覺超敏（allodynia）和痛覺過敏。神經(jīng)炎癥是形成慢性疼痛的根本原因，由于所有促成神經(jīng)炎癥的分子和細(xì)胞都有生理功能，糾正（調(diào)控）而不是簡單的抑制神經(jīng)炎癥是治療慢性疼痛的正確策略。神經(jīng)介入技術(shù)神經(jīng)介入治療（neurointerventionaltherapy）是疼痛科治療神經(jīng)痛的主要手段，包括神經(jīng)阻滯（nerveblock）、神經(jīng)調(diào)控（neuroregulation）和神經(jīng)毀損術(shù)（neurolysis）。神經(jīng)阻滯通過抑制神經(jīng)炎癥發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)早已周知。神經(jīng)調(diào)控的鎮(zhèn)痛機(jī)制尚未完全闡明，最近的基礎(chǔ)與臨床研究證實(shí)，背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻（dorsalrootganglionpulseradiofrequency）可調(diào)控脊髓免疫環(huán)境，通過"調(diào)控神經(jīng)炎癥"產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。新近的臨床研究也提示，神經(jīng)電刺激（包括外周神經(jīng)電刺激和脊髓電刺激）可上調(diào)患者腦脊液中抗炎細(xì)胞因子IL-10和神經(jīng)免疫相關(guān)蛋白。由此看來，調(diào)控神經(jīng)炎癥是神經(jīng)調(diào)控技術(shù)發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)的主要機(jī)制之一。神經(jīng)毀損在臨床應(yīng)用已久，雖然在三叉神經(jīng)痛等疾病治療中效果顯著，但大量臨床研究提示，射頻熱凝外周神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)（radiofrequencythermocoagulationforperipheralgangliondamage）治療PHN有時(shí)會(huì)加重疼痛，為后續(xù)治療帶來障礙，建議慎用，至少應(yīng)先嘗試脈沖射頻，射頻熱凝應(yīng)作為"沒有辦法的辦法"。神經(jīng)阻滯和神經(jīng)調(diào)控應(yīng)成為治療PHN的主要介入技術(shù)，而非神經(jīng)毀損。

預(yù)防HZ發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)人群接種HZ疫苗可極大地降低HZ的發(fā)生率，從而預(yù)防PHN的發(fā)生。HZ疫苗已在我國上市，建議50歲以上、免疫功能低下和HZ痊愈半年以上的風(fēng)險(xiǎn)人群接種疫苗。HZ痊愈后，大部分人可獲得持久免疫，但極少數(shù)免疫力低下的人有可能再次患病。接種疫苗也不是終身免疫，保護(hù)效應(yīng)可持續(xù)5年左右。急性期阻止神經(jīng)敏化HZ發(fā)展為PHN是一個(gè)漸進(jìn)的過程。皰疹愈合后1個(gè)月內(nèi)被視為急性期，此時(shí)神經(jīng)敏化逐漸開始形成，因此預(yù)防神經(jīng)敏化的發(fā)生是急性期治療的主要目的，也是預(yù)防PHN的最佳時(shí)機(jī)。急性期的治療原則是在藥物治療的基礎(chǔ)上，及早行神經(jīng)阻滯治療。藥物治療包括抗病毒、抗炎和鎮(zhèn)痛治療。早期抗炎治療可選用非甾體抗炎藥物，皮損和疼痛嚴(yán)重的患者可短期應(yīng)用甾體類藥物。鎮(zhèn)痛可選用離子通道調(diào)節(jié)劑如普瑞巴林（pregabalin）或加巴噴?。╣abapentin）、抗抑郁藥物甚至阿片類藥物。但是藥物治療只有不到50%的PHN患者疼痛減輕50%以上。因此，在急性期無論患者疼痛輕重、病史長短、皮損程度，均應(yīng)及早行神經(jīng)阻滯治療。絕大多數(shù)患者在一次或多次神經(jīng)阻滯后可以痊愈。神經(jīng)阻滯效果不佳者，應(yīng)果斷采用神經(jīng)調(diào)控治療。脈沖射頻由于其簡單易行且費(fèi)用合理，應(yīng)作為首選的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)。近年來，高電壓、長時(shí)程脈沖射頻已廣泛應(yīng)用于疼痛科臨床，取得了優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)脈沖射頻的臨床療效，且可重復(fù)應(yīng)用。如果脈沖射頻治療效果仍不佳，可再應(yīng)用短時(shí)程神經(jīng)電刺激（包括外周神經(jīng)電刺激和脊髓電刺激）治療，一般可持續(xù)刺激1周，最多兩周。總之，完善的急性期抗炎鎮(zhèn)痛治療，是預(yù)防PHN的最佳策略，越早治療效果越好。急性期治療流程：藥物治療+神經(jīng)阻滯→脈沖射頻→短時(shí)程電刺激。亞急性期逆轉(zhuǎn)神經(jīng)敏皰疹愈合后1~3個(gè)月被視為亞急性期，此時(shí)神經(jīng)敏化已經(jīng)形成，因此逆轉(zhuǎn)神經(jīng)敏化狀態(tài)是亞急性期治療的主要目的。亞急性期的治療原則是在藥物治療的基礎(chǔ)上，及早行神經(jīng)調(diào)控治療，雖然部分患者神經(jīng)阻滯仍然有效。神經(jīng)調(diào)控治療，建議首選高電壓、長時(shí)程脈沖射頻治療，有條件的情況下，征求患者同意，可首選短時(shí)程神經(jīng)電刺激治療，因?yàn)榇藭r(shí)中樞敏化已經(jīng)形成，推薦先行脊髓電刺激治療，植入后可持續(xù)刺激兩周。亞急性期治療流程：藥物治療+脈沖射頻→短時(shí)程脊髓電刺激。慢性期降低神經(jīng)敏化皰疹愈合后3個(gè)月以上被視為慢性期，此時(shí)中樞敏化已經(jīng)形成，因此把降低神經(jīng)敏化的程度作為慢性期治療的主要目的是合理的。慢性期的治療原則是在藥物治療的基礎(chǔ)上，及早行短時(shí)程脊髓電刺激（shorttermspinalcordelectricalstimulation）神經(jīng)調(diào)控治療，雖然部分患者脈沖射頻仍然有效。短時(shí)程脊髓電刺激有效但鎮(zhèn)痛效果不持久者，有條件可嘗試永久植入脊髓電刺激治療，盡管永久植入脊髓電刺激的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)還不充分。慢性期患者，尤其