患者辦理麻卡授權(quán)委托書_第1頁
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文檔簡介

患者辦理麻卡授權(quán)委托書委托人:XXX,性別:X,身份證號(hào):XXXXXX,與患者關(guān)系:XX。被委托人:XXX,性別:X,身份證號(hào):XXXXXX?,F(xiàn)委托XXX在我因XX疾病需要辦理麻卡時(shí)作為我的法定代理人,代我行使相關(guān)權(quán)利。具體授權(quán)內(nèi)容如下:一、代理事項(xiàng)1.代為辦理麻卡的申請(qǐng)手續(xù);2.代為簽署相關(guān)醫(yī)療文書和協(xié)議;3.代為領(lǐng)取或保管麻卡及相關(guān)證件;4.代為辦理入院手續(xù)及住院期間的相關(guān)事宜;5.代為辦理出院手續(xù)及出院后的相關(guān)事宜;6.其他與辦理麻卡相關(guān)的合法事務(wù)。二、代理權(quán)限除法律法規(guī)明確規(guī)定必須由本人親自辦理的事項(xiàng)外,其他事項(xiàng)均可由被委托人代為辦理。被委托人在辦理過程中應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定,確保辦理過程的合法性和規(guī)范性。三、代理期限本授權(quán)委托書自簽署之日起生效,至上述代理事項(xiàng)辦結(jié)之日止。若因各種原因?qū)е麓砥谙迣脻M或需要變更代理事項(xiàng)時(shí),應(yīng)及時(shí)書面通知對(duì)方,以便協(xié)商解決。四、委托人承諾我知曉并同意被委托人在辦理麻卡過程中所從事的一切活動(dòng),包括但不限于簽署各類醫(yī)療文書和協(xié)議等。我承諾所提供的個(gè)人信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整,并愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。五、被委托人承諾我將嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定,盡職盡責(zé)地履行代理職責(zé),確保患者的合法權(quán)益得到充分保障。若因我的過失或故意行為導(dǎo)致患者遭受損失或糾紛,我將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。六、其他事項(xiàng)本授權(quán)委托書一式兩份,一份交醫(yī)院相關(guān)部門備案,另一份由委托人保存。如需變更或解除授權(quán)委托書,應(yīng)提前書面通知對(duì)方。委托人(簽字):XXX被委托人(簽字):XXX日期:XXXX年XX月XX日注:本授權(quán)委托書僅供參考,具體辦理流程及適用法律請(qǐng)以當(dāng)?shù)胤煞ㄒ?guī)和醫(yī)院規(guī)定為準(zhǔn)?;颊咿k理麻卡授權(quán)委托書(1)委托人:(患者姓名)身份證號(hào):(患者身份證號(hào)碼)與患者關(guān)系:(患者與委托人的關(guān)系,如父母、子女等)受托人:(被委托人姓名)身份證號(hào):(被委托人身份證號(hào)碼)與患者關(guān)系:(被委托人于患者的關(guān)系,如家屬、親友等)委托事項(xiàng):患者因(具體疾病名稱)需辦理麻卡(或稱醫(yī)療卡、醫(yī)??ǖ龋?,但患者因(具體原因,如行動(dòng)不便、異地居住等)無法親自前往辦理,故委托被委托人代為辦理相關(guān)手續(xù)。代理權(quán)限:1.代為填寫、提交《麻卡申請(qǐng)表》及相關(guān)材料;2.代為辦理就醫(yī)登記、掛號(hào)、檢查、取藥等事宜;3.代為領(lǐng)取、保管、使用麻卡及相關(guān)證件;4.代為辦理與麻卡相關(guān)的其他事宜。委托時(shí)限:自本委托書簽署之日起至患者完成麻卡辦理相關(guān)事宜之日止。委托人簽名:__________被委托人簽名:__________日期:__________注:本委托書一式兩份,委托人留存一份,被委托人留存一份。如委托事項(xiàng)完成后,委托人應(yīng)及時(shí)將被委托人辦理的麻卡及相關(guān)證件交付給委托人?;颊咿k理麻卡授權(quán)委托書(2)委托人:XXX,性別:X,身份證號(hào):XXXXXX,與患者關(guān)系:XX。被委托人:XXX,性別:X,身份證號(hào):XXXXXX?,F(xiàn)委托XXX在我因XX原因無法親自辦理《麻卡》的相關(guān)手續(xù)時(shí),代表我辦理相關(guān)事宜。具體授權(quán)內(nèi)容如下:一、委托人授權(quán)被委托人代為辦理《麻卡》的申請(qǐng)手續(xù)。二、被委托人代為簽署、填寫、提交、領(lǐng)取《麻卡》及相關(guān)材料。三、如因委托人未及時(shí)辦理相關(guān)手續(xù)導(dǎo)致患者未能及時(shí)享受醫(yī)保待遇的,責(zé)任由委托人承擔(dān)。四、被委托人應(yīng)妥善保管《麻卡》及相關(guān)材料,并嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定使用和保管。五、本授權(quán)委托書自委托人簽字(或蓋章)之日起生效,至委托人書面通知被委托人終止授權(quán)之日止。六、本授權(quán)委托書一式兩份,一份交被委托人保存,另一份由委托人留存。委托人簽名(或蓋章):日期:XXXX年XX月XX日患者辦理麻卡授權(quán)委托書(3)委托人:XXX,性別:X,身份證號(hào):XXXXXX,與患者關(guān)系:XX。被委托人:XXX,性別:X,身份證號(hào):XXXXXX。現(xiàn)委托XXX在我因XX原因無法親自辦理《麻卡》的相關(guān)手續(xù)時(shí),代表我辦理相關(guān)事宜。具體授權(quán)內(nèi)容如下:一、委托人授權(quán)被委托人代為辦理《麻卡》的申請(qǐng)手續(xù)。二、被委托人代為簽署、填寫、提交、領(lǐng)取《麻卡》及相關(guān)材料。三、如因辦理《麻卡》產(chǎn)生的一切法律責(zé)任和后果由委托人承擔(dān)。本授權(quán)委托書自委托人簽字(或蓋章)之日起生效。有效期為自授權(quán)之日起至辦理《麻卡》相關(guān)事宜完畢之日止。委托人(簽字蓋章):____________日期:__________被委托人(簽字蓋章):____________日期:__________患者辦理麻卡授權(quán)委托書(4)委托人:XXX,性別:X,身份證號(hào):XXXXXX,與患者關(guān)系:XX。被委托人:XXX,性別:X,身份證號(hào):XXXXXX。現(xiàn)委托XXX在我因XXX(具體疾?。┬枰k理麻卡時(shí)作為我的代理人,代我辦理相關(guān)手續(xù)。代理人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的一切文件,均視為我的真實(shí)意思表示。代理人有轉(zhuǎn)委托權(quán)。委托期限自簽署之日起至上述事項(xiàng)辦結(jié)之日止。患者(簽字或蓋章):XXX與患者關(guān)系:XX日期:XXXX年XX月XX日注意:1.本委托書需患者本人簽名或蓋章;2.代理人需提供其身份證明及與患者的關(guān)系證明;3.具體委托事項(xiàng)需明確;4.委托書一式兩份,患者和代理人各執(zhí)一份。患者辦理麻卡授權(quán)委托書(5)委托人:(患者或其法定代理人)的姓名、性別、出生日期、身份證件號(hào)碼、住址、聯(lián)系電話等。被委托人:(醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員)的姓名、性別、出生日期、身份證件號(hào)碼、住址、聯(lián)系電話等。委托人因患XXX病,需要在XX醫(yī)院進(jìn)行治療,現(xiàn)委托被委托人作為我的代理人,代表我辦理相關(guān)手續(xù)。代理人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的一切文件,均予以承認(rèn)。委托期限自簽署之日起至上述事項(xiàng)辦結(jié)之日止。委托人簽名:__________日期:__________被委托人簽名:__________日期:__________患者辦理麻卡授權(quán)委托書(6)委托人:XXX,性別:X,身份證號(hào):XXXXXX,與患者關(guān)系:XX。被委托人:XXX,性別:X,身份證號(hào):XXXXXX。現(xiàn)委托XXX在我因XX(具體疾?。┬枰k

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