老年股骨頸骨折患者術(shù)前疼痛管理的研究進(jìn)展

老年股骨頸骨折患者術(shù)前疼痛管理的研究進(jìn)展

摘要：急性疼痛是創(chuàng)傷性骨折患者最常見的體征，安全有效的鎮(zhèn)痛方案有助于減輕患者痛苦，提高患者生命質(zhì)量，科學(xué)合理的疼痛管理模式有利于提高疼痛管理效率，保障疼痛管理質(zhì)量。本文就近年來老年股骨頸骨折患者術(shù)前疼痛評(píng)估工具、常用鎮(zhèn)痛方案、以及疼痛護(hù)理管理研究作一綜述。關(guān)鍵詞：老年；股骨頸骨折；疼痛管理疼痛是骨折患者共有的癥狀和痛苦的經(jīng)歷，也是急診患者最常見的主訴，若得不到有效的控制，不僅使患者不愿活動(dòng)影響康復(fù)，而且會(huì)因?yàn)榕P床時(shí)間長導(dǎo)致肺部感染、深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥[1]。股骨頸骨折是老年患者常見的創(chuàng)傷性骨折，在我國老年人中的發(fā)病率為10.6%[2]，是常見的外科急診，約有4/5的患者存在中重度疼痛[3]。雖然2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)在《中國老年髖部骨折患者麻醉及圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見》[4]中鼓勵(lì)早期給予急診手術(shù)和疼痛治療，但是目前術(shù)前急性疼痛管理在我國執(zhí)行尚不到位，在全球也是一個(gè)難題。現(xiàn)就老年股骨頸骨折急性疼痛管理現(xiàn)狀綜述如下，以便為組建高效的疼痛護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)、改善老年股骨頸骨折術(shù)前急性疼痛管理提供參考依據(jù)。1.疼痛對(duì)機(jī)體的危害疼痛是一種不愉快的感受和情緒上的感覺，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。股骨頸骨折患者由于骨折周圍軟組織損傷而導(dǎo)致局部腫脹、淤血，出現(xiàn)不同程度的疼痛，甚至是劇烈疼痛。疼痛刺激及其產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，可造成患者機(jī)體、精神和心理嚴(yán)重的持續(xù)性損壞，甚至表現(xiàn)為休克、暈厥、持續(xù)性驚恐，即創(chuàng)傷反應(yīng)后應(yīng)激綜合征[5]。未經(jīng)治療的急性疼痛尤其是劇烈疼痛，會(huì)導(dǎo)致患者交感－腎上腺髓質(zhì)軸興奮，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活而引發(fā)一系列應(yīng)激反應(yīng)，這種交感神經(jīng)的刺激和過度的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致心臟負(fù)荷和外周血管阻力增加[6]，導(dǎo)致患者血壓升高和心肌缺血，從而增加老年患者心血管意外的風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)重的術(shù)前疼痛也會(huì)導(dǎo)致患者惡心、嘔吐等胃腸不適，導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍和急性腎功能衰竭的發(fā)生，而國際疼痛研究協(xié)會(huì)（IASP）早在1979年提出：緩解疼痛是基本人權(quán)。2.老年股骨頸骨折急性疼痛管理現(xiàn)狀有研究報(bào)道，81%的中老年髖部骨折患者骨折初期存在不同程度的疼痛，其中35.9%的患者未能得到任何鎮(zhèn)痛處理[3]。在疼痛處理上由疼痛控制模式向疼痛管理模式轉(zhuǎn)變，而我國術(shù)前疼痛處理，尤其是院前和急診疼痛處理處于落后水平[7]。2.1老年股骨頸骨折患者疼痛評(píng)估工具2.1.1認(rèn)知清楚患者疼痛評(píng)估患者的疼痛報(bào)告是評(píng)估疼痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)無認(rèn)知功能障礙的患者“疼痛自我報(bào)告”是疼痛評(píng)估的首選方法。臨床工作中常用的評(píng)估量表有數(shù)字評(píng)定量表（NumericalRatingScale）、詞語描述量表（VerbalDescriptorScale，VDS）、視覺模擬量表（VisualAnalogueScale，VAS）、顏色模擬評(píng)估法（CAS）等。2.1.1.1數(shù)字評(píng)定量表數(shù)字評(píng)定量表（NumericalRatingScale，NRS）是國外急診科運(yùn)用最多的疼痛評(píng)估工具[8]，患者只需在0～10的數(shù)字中選出自己符合自身情況的數(shù)字來描述疼痛程度，該量表操作簡單，便于理解，能快速、及時(shí)地評(píng)估患者的疼痛程度，適合于無認(rèn)知功能障礙或輕度認(rèn)知功能障礙（MMSE評(píng)分>20分）患者疼痛的評(píng)估。但是NRS作為一種單維度的評(píng)估工具，未對(duì)生活行為影響方面或者患者主觀心理感受方面進(jìn)行相關(guān)的評(píng)估，具有一定的局限性。2.1.1.2視覺模擬評(píng)分法視覺模擬評(píng)分法（VisualAnalogueScale/Score，VAS)，適用于無視力障礙患者的疼痛評(píng)估，其為一條10cm長的直線，一端為0，表示“無痛”；另一端為10，表示“最痛”；中間部分表示不同程度的疼痛，由患者在上面標(biāo)記出最能代表其疼痛強(qiáng)度的點(diǎn)。據(jù)研究顯示，VAS、CAS、NRS三種量表具有良好的內(nèi)在一致性，在急診科疼痛評(píng)估中可以互換，適用于無認(rèn)知功能障礙患者的疼痛評(píng)估[9]。2.1.2認(rèn)知障礙老年患者疼痛評(píng)估據(jù)研究顯示，21%～40%的急診老年患者伴有認(rèn)知功能損害或者語言溝通障礙[10]。認(rèn)知功能障礙老年患者由于交流障礙、記憶問題、聽覺、視覺和感知障礙等原因?qū)е聦?duì)疼痛的報(bào)告率下降，該類患者得到數(shù)量化的疼痛自我報(bào)告經(jīng)常變得不可能，行為觀察是認(rèn)知功能障礙患者疼痛評(píng)估的一種重要方法。常用的行為評(píng)估量表有PAINAD、Doloplus-2、Algoplus等。2.1.2.1PAINAD量表PAINAD量表由呼吸狀況、負(fù)面語言表達(dá)、面部表情、肢體語言、可安撫程度五個(gè)維度組成，每個(gè)維度0-2分，總分10分。PAINAD評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：0～1分代表患者無痛；2～4分代表輕度疼痛；5～7分代表中度疼痛；7～10分代表重度疼痛[11]。中文版PAINED量表由彭美慈等[12]翻譯而成。段海鴻等[13]利用C-PAINAD對(duì)62例認(rèn)知功能受損的老年精神科患者開展疼痛評(píng)估研究，顯示C-PAINAD具有良好的信效度。2.1.2.2Doloplus-2Doloplus-2量表由軀體反應(yīng)、精神運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、心理社會(huì)反應(yīng)三個(gè)子表10個(gè)條目組成，每一條目將行為分為四個(gè)等級(jí)描述，每個(gè)條目分值從0～3分，總分30分，分值越高，表示與疼痛相關(guān)的行為存在越多[14]。該量表2009年由劉茶香等[15]翻譯成中文版C-Doloplus-2，C-Doloplus-2被證實(shí)有著良好的信效度，能夠可靠并有效地評(píng)估中、重度老年癡呆患者的疼痛程度，但是國內(nèi)對(duì)其臨床使用情況和后續(xù)相關(guān)研究報(bào)道甚少。近期一項(xiàng)前后對(duì)照試驗(yàn)顯示，對(duì)評(píng)分大于5分的高齡患者（>85歲）給予鎮(zhèn)痛藥物可有效降低患者疼痛評(píng)分，為Doloplus—2用于臨床工作中、重度老年癡呆患者鎮(zhèn)痛治療提供了參考依據(jù)[16]。23.1.2.3Algoplus量表Algoplus量表是由Doloplus研究團(tuán)隊(duì)特意為有語言溝通障礙的患者設(shè)計(jì)的疼痛評(píng)估量表。該量表由“面部表情”（facialExpression）、“凝視”（gaze）、“抱怨行為”（complaints）、“體位姿勢(shì)”（bodyposition）和“非典型行為”（atypicalbehaviors）五個(gè)條目組成，每存在上述一條行為得1分，滿分5分，≥2分則可認(rèn)為患者存在急性疼痛[17]。該量表在國外長效照顧機(jī)構(gòu)、老年病房已得到廣泛推廣和運(yùn)用，被證實(shí)具有良好的信效度和靈敏度，研究顯示其對(duì)老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)估中也有良好的準(zhǔn)確度[18]。最新研究顯示，Algoplus量表對(duì)急診科具有疼痛評(píng)估困難的高齡患者具有良好的可行性和實(shí)用性，并且該量表評(píng)估時(shí)間只需1分鐘左右，特別適合急診科老年患者的疼痛評(píng)估[19]。2.1.2.4其他認(rèn)知功能障礙的患者疼痛評(píng)估工具可采用FLACC疼痛評(píng)估量表（FaceLegsActivityCryandConsolabilitybehavioralpainassessmenttool，F(xiàn)LACC)、交流障礙患者疼痛評(píng)估工具(NoncommunicativePatient’sPainAssessmentInstrument，NOPPAIN)、Abbey疼痛評(píng)分量表（AbbeyPainScale）等。老年患者疼痛評(píng)估要根據(jù)患者的意識(shí)狀況和溝通能力選擇合適的評(píng)估工具。由于認(rèn)知功能障礙的老年患者缺乏有效的護(hù)患溝通，及時(shí)、準(zhǔn)確的疼痛評(píng)估是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。對(duì)有認(rèn)知功能障礙的患者，疼痛評(píng)估主要通過患者行為觀察來實(shí)現(xiàn)，評(píng)估者需要在安靜環(huán)境下耐心、仔細(xì)觀察；同時(shí)評(píng)估者應(yīng)仔細(xì)傾聽患者家屬及看護(hù)者的主訴，因?yàn)榛颊呒覍倩蚣彝タ醋o(hù)者對(duì)患者的日常行為比較熟悉，能夠提供患者疼痛病史和日常行為相關(guān)信息。2.2股骨頸骨折患者急性疼痛治療方案近年來國內(nèi)外學(xué)者對(duì)疼痛管理重視程度越來越高，新的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛技術(shù)不斷出現(xiàn)，圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛管理得到快速發(fā)展。目前老年股骨頸骨折術(shù)前急性疼痛治療方案有藥物鎮(zhèn)痛、區(qū)域神經(jīng)阻滯、患者自控鎮(zhèn)痛、非藥物治療等2.2.1藥物鎮(zhèn)痛治療老年股骨頸骨折患者急性疼痛的常用藥物為阿片類藥物，主要包括嗎啡、芬太尼、地佐辛等。2.2.1.1嗎啡嗎啡是阿片類藥物的代表，其對(duì)股骨和四肢骨折產(chǎn)生的疼痛有著較好的鎮(zhèn)痛效果，給藥方式可肌內(nèi)注射或靜脈注射。目前靜脈注射嗎啡依然是英國和南非急診鎮(zhèn)痛的首選方案[20]，因?yàn)檫@種鎮(zhèn)痛方案價(jià)格低廉、操作簡便，而且可以重復(fù)給藥。但嗎啡在應(yīng)用后可發(fā)生呼吸抑制甚至窒息、低血壓、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡等不良反應(yīng)，再加上老年患者嗎啡血漿清除率低，容易引起代謝產(chǎn)物的蓄積，所以老年患者在使用嗎啡鎮(zhèn)痛時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，且只適合短時(shí)間使用。李瑞婷[21]發(fā)現(xiàn)嗎啡滴定法治療急診劇烈疼痛的有效率可達(dá)到92%，被證實(shí)為一種安全有效且低副作用的鎮(zhèn)痛方案，該方案需重復(fù)、多次注射小劑量的嗎啡，直至患者達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，但該方案能否用于老年患者急診鎮(zhèn)痛還需進(jìn)一步研究。2.2.1.2芬太尼芬太尼是人工合成的強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛效力約為嗎啡的80倍，鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生快，但持續(xù)時(shí)間短暫，呼吸抑制作用較嗎啡弱，不良反應(yīng)比嗎啡小。靜脈注射舒芬太尼是丹麥髖部骨折患者在救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)過程中唯一授權(quán)的鎮(zhèn)痛方案，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[22]，584例老年髖部骨折患者院前鎮(zhèn)痛的芬太尼平均消耗量為80ug，且鎮(zhèn)痛效果確切，無需使用其他輔助鎮(zhèn)痛藥物。經(jīng)鼻黏膜給予芬太尼(INF)可以追溯到2005年，INF作為一種無創(chuàng)的給藥途徑，無需建立靜脈通道，擺脫了靜脈通路的限制，有助于創(chuàng)傷早期阿片類鎮(zhèn)痛藥物的快速使用。與靜脈注射芬太尼相比，5ug/ml芬太尼雙側(cè)鼻腔噴霧吸入其鎮(zhèn)痛效果無差異，但患者惡心、嘔吐和低氧血癥的發(fā)生率明顯降低[23]。芬太尼經(jīng)鼻腔霧化給藥操作簡便，對(duì)創(chuàng)傷早期無靜脈通路的患者極其實(shí)用，有利于患者創(chuàng)傷初期接受鎮(zhèn)痛治療。2.2.1.3地佐辛地佐辛為新型受體混合激動(dòng)－拮抗劑，選擇性地激動(dòng)k受體，對(duì)u受體部分激動(dòng)且無依賴作用，不產(chǎn)生煩躁、焦慮感，治療劑量無呼吸抑制作用，對(duì)血壓、心功能影響小。地佐辛在體內(nèi)吸收、分布容積大，其作用強(qiáng)度、起效時(shí)間和作用持續(xù)時(shí)間與嗎啡相當(dāng)，但是副作用卻比嗎啡相對(duì)要少。5mg地佐辛肌注鎮(zhèn)痛作用與杜冷丁注射液50mg＋非那根注射液25mg肌注效果相當(dāng)，但其惡心嘔吐、皮膚瘙癢等副作用比杜冷丁明顯要少[24]。另外地佐辛肌肉注射不需開毒麻藥品處方，用于急性鎮(zhèn)痛時(shí)可縮短用藥時(shí)間。藥物鎮(zhèn)痛是老年股骨頸骨折患者最常用的鎮(zhèn)痛方案，但老年患者常合并有高血壓、糖尿病、慢性心功能不全等內(nèi)科疾病，對(duì)阿片類藥物耐受性差，容易導(dǎo)致惡心、嘔吐和呼吸抑制等副作用，在使用阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療時(shí)要嚴(yán)格控制藥物的劑量和觀察患者的不良反應(yīng)，肌肉注射地佐辛副作用少且無呼吸抑制作用，在急性疼痛治療中值得推廣。2.2.2患者自控鎮(zhèn)痛患者自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolledanalgesia，PCA）技術(shù)已經(jīng)使用了20多年，其在術(shù)后鎮(zhèn)痛、燒傷鎮(zhèn)痛以及癌性疼痛管理等領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，其安全性和有效性已得到充分的證實(shí)，但在急診鎮(zhèn)痛中卻很少見到相關(guān)報(bào)道。研究顯示，與單純靜脈注射嗎啡相比，采用PCA鎮(zhèn)痛的患者嗎啡消耗量更多且患者惡心嘔吐的副作用更明顯，而且PCA鎮(zhèn)痛并不能提高患者的睡眠質(zhì)量和縮短患者留院時(shí)間[25]。理論上來講，PCA鎮(zhèn)痛能調(diào)動(dòng)患者參與疼痛管理的積極性，能有效節(jié)約護(hù)士的時(shí)間和降低醫(yī)療費(fèi)用，但事實(shí)上由于急診護(hù)士對(duì)PCA的操作并不熟練，平均配置PCA的時(shí)間需要的時(shí)間需要30分鐘以上，在急診高節(jié)奏的工作環(huán)境下PCA鎮(zhèn)痛方案并不是最佳選擇。同時(shí)研究顯示急診PCA鎮(zhèn)痛比常規(guī)靜脈鎮(zhèn)痛方案相比，其起效作用較慢且費(fèi)用相對(duì)更高。PCA雖然在術(shù)后鎮(zhèn)痛有諸多優(yōu)勢(shì)，但在急診鎮(zhèn)痛中起效慢、耗時(shí)多、費(fèi)用高，并非急診鎮(zhèn)痛方案的首選。2.2.3區(qū)域神經(jīng)阻滯與阿片類藥物鎮(zhèn)痛相比，區(qū)域神經(jīng)阻滯具有更好的安全性和有效性[26]，并在臨床實(shí)踐中得到廣泛應(yīng)用和推廣，其中股神經(jīng)阻滯和髂筋膜阻滯是目前治療老年股骨頸骨折術(shù)前疼痛最常用的鎮(zhèn)痛方法。應(yīng)用股神經(jīng)阻滯術(shù)前區(qū)域神經(jīng)阻滯起效時(shí)間短，不但可以減輕患者因體位改變而引起的痛苦，提高受傷肢體活動(dòng)度，同時(shí)可以減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用。雖然髂筋膜阻滯[27]的鎮(zhèn)痛效果不如股神經(jīng)阻滯，但髂筋膜阻滯操作相對(duì)簡單、耗時(shí)短、費(fèi)用低，容易被非麻醉專業(yè)醫(yī)務(wù)人員掌握。周雁等[7]在國內(nèi)首次對(duì)老年股骨頸骨折患者院前區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛臨床效果進(jìn)行研究，研究顯示患者住院前應(yīng)用髂筋膜阻滯可明顯改善患者骨折的疼痛程度，提高患者住院期間生活質(zhì)量，改善全身情況。2.2.4非藥物鎮(zhèn)痛老年患者股骨頸骨折多是由于跌倒或車禍等意外原因引起，突發(fā)意外加上局部疼痛刺激、肢體功能障礙以及自理能力喪失，患者常伴有恐懼、悲觀和抑郁等負(fù)性情緒。研究顯示骨折疼痛程度與負(fù)性情緒呈正相關(guān)，有效的緩解患者的負(fù)性情緒也是疼痛管理的一個(gè)重要方面[28]。老年患者常伴有視力、聽力、記憶力功能的衰退，與患者交流應(yīng)耐心細(xì)致，態(tài)度誠懇，不能急躁厭煩，以免加重患者的焦慮無助等悲觀情緒。護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者在病房環(huán)境，治療方案，疼痛管理等方面進(jìn)行詳細(xì)的健康宣教，鼓勵(lì)患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。家屬同時(shí)艾司西酞普蘭片對(duì)股骨頸骨折患者的不良情緒有較好的治療作用，其安全性高，依從性好，值得臨床推廣[29]。2.3急性疼痛管理模式隨著人們對(duì)疼痛及緩解疼痛必要性的認(rèn)識(shí)不斷加深，由疼痛控制向疼痛管理模式轉(zhuǎn)變，疼痛管理人員由麻醉師為主體向由護(hù)士為主體的模式轉(zhuǎn)變，出現(xiàn)疼痛資源護(hù)士或疼痛管理?？谱o(hù)士，專門負(fù)責(zé)疼痛管理。2.3.1術(shù)前疼痛管理管理現(xiàn)狀由于我國大部分醫(yī)院疼痛護(hù)理規(guī)章制度不健全、疼痛專科護(hù)理人力資源不足、各醫(yī)院疼痛護(hù)理工作內(nèi)容及范圍差異也較大。雖然有研究顯示[30]護(hù)士對(duì)疼痛知識(shí)掌握較好，但是在臨床疼痛評(píng)估中，護(hù)士疼痛評(píng)分僅僅27%與患者報(bào)告的疼痛相符[31]，護(hù)士傾向于自我主觀判斷，容易低估患者的疼痛程度。老年患者骨折后常伴有認(rèn)知功能和語言交流障礙，大部分護(hù)士認(rèn)為對(duì)該類老年患者進(jìn)行疼痛評(píng)估和管理是個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，護(hù)士在疼痛評(píng)估工具的選擇上也常常不合理。同時(shí)急診護(hù)士對(duì)老年股骨頸骨折術(shù)前使用強(qiáng)阿片類藥物也過于謹(jǐn)慎，因過度擔(dān)心潛在副作用而不愿意遵醫(yī)囑單次給予足量的鎮(zhèn)痛藥物[32]。2.3.1國內(nèi)外疼痛?？谱o(hù)士發(fā)展?fàn)顩r在國外，疼痛管理專業(yè)的組成人員已從麻醉醫(yī)生為主的模式轉(zhuǎn)向以護(hù)士為主體的模式，疼痛專科護(hù)士在術(shù)前疼痛治療和管理中的關(guān)鍵作用也日趨凸現(xiàn)。我國尚無統(tǒng)一的疼痛?？谱o(hù)士資格認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，而美國在2005年10月就啟動(dòng)了疼痛?？谱o(hù)士認(rèn)證考試，至2007年底，共746名護(hù)士通過了認(rèn)證考試。資料顯示：德國教育機(jī)構(gòu)通過函授課程，至今已培養(yǎng)了諸多的疼痛護(hù)士，他們主要分布在無痛醫(yī)院或診所、綜合性醫(yī)院的監(jiān)護(hù)室、疼痛門診和腫瘤臨終醫(yī)院，為德國的疼痛管理和無痛醫(yī)院的建立做出了巨大的貢獻(xiàn)[33]。在英國，疼痛?？谱o(hù)士不但需要掌握疼痛評(píng)估和鎮(zhèn)痛藥物的基本知識(shí)，對(duì)區(qū)域神經(jīng)阻滯也進(jìn)行了專業(yè)培訓(xùn)。據(jù)相關(guān)報(bào)道[34]，英國一家醫(yī)院的兩名疼痛?？谱o(hù)士成功完成了對(duì)35名老年股骨頸骨折患者的髂筋膜阻滯，并有效地緩解了患者術(shù)前急性疼痛；另外，英國普爾醫(yī)院（Poolhospital）由4名疼痛專科護(hù)士組成的疼痛管理團(tuán)隊(duì)完成了超過1600名股骨頸骨折患者術(shù)前區(qū)域神經(jīng)阻滯，取得了良好的鎮(zhèn)痛效果，而且沒有重大并發(fā)癥的發(fā)生[35]。2.3.2國內(nèi)外APS開展?fàn)顩r急性疼痛服務(wù)組織（APS，acutepainservice）最初主要用于術(shù)后鎮(zhèn)痛管理，后來被廣泛應(yīng)用于各種類型的急性疼痛控制，統(tǒng)稱為急性疼痛服務(wù)，它是對(duì)急性疼痛進(jìn)行有效疼痛管理的組織或結(jié)構(gòu)。目前國外APS主要由疼痛?？谱o(hù)士、疼痛專家顧問、心理醫(yī)生、理療師和藥劑師等多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員共同組成，APS工作范圍也由單純的術(shù)后急性疼痛管理，逐漸向出院患者和慢性疼痛患者的疼痛管理方面拓展[36]。Zaccagnino[37]倡導(dǎo)APS應(yīng)將術(shù)前急性疼痛患者疼痛管理納入其工作的范疇，這樣更能保證圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛管理的連續(xù)性，更能體現(xiàn)以病人為中心，更能體現(xiàn)基礎(chǔ)醫(yī)療保健的價(jià)值。雖然我國APS開展較晚，但我國學(xué)者對(duì)APS組建及運(yùn)行進(jìn)行了探討和嘗試。王黎梅等發(fā)現(xiàn)，由多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員組成的APS小組，對(duì)患者圍手術(shù)期進(jìn)行連續(xù)的疼痛管理，可顯著提高患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和鎮(zhèn)痛滿意度，同時(shí)可提升醫(yī)務(wù)人員疼痛管理知識(shí)和態(tài)度[38]。劉東華的研究顯示[39]，成立麻醉醫(yī)生督導(dǎo)下以疼痛?？谱o(hù)士為主體的急性疼痛服務(wù)組織，既可發(fā)揮疼痛管理護(hù)士的資源優(yōu)勢(shì)，也可推廣麻醉醫(yī)生先進(jìn)扥鎮(zhèn)痛診療技術(shù)，使更多地患者得到安全舒適的術(shù)后鎮(zhèn)痛服務(wù)。5．小結(jié)與展望目前我國對(duì)老年股骨頸骨折患者的疼痛管理主要集中在術(shù)后疼痛管理，我國術(shù)前急性疼痛管理跟國外存在較大差距。老年股骨頸骨折患者常存在意識(shí)障礙障礙和語言溝通障礙，在對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估時(shí)要根據(jù)患者的意識(shí)狀況選擇合適的評(píng)估工具。股神經(jīng)阻滯和髂筋膜神經(jīng)阻滯起效迅速，鎮(zhèn)痛效果明確，同時(shí)可以避免阿片類藥物鎮(zhèn)痛的副作用，應(yīng)在股骨頸骨折患者術(shù)前鎮(zhèn)痛中得到推廣。疼痛?？谱o(hù)士在國外的疼痛管理中發(fā)揮了重大的作用，而我國尚無統(tǒng)一的疼痛?？谱o(hù)士資格認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，希望我國加強(qiáng)疼痛護(hù)理人員的培訓(xùn)和資格認(rèn)證，推廣APS疼痛管理模式在臨床工作的應(yīng)用，促進(jìn)我國疼痛管理事業(yè)的發(fā)展。參考文獻(xiàn)[1]曾燕玲,張躍,唐榮德,林月群,梁曉玲,陳洪海.疼痛管理模式在創(chuàng)傷骨科中的護(hù)理研究[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(20):4147-4149.[2]ZhangY.Clinicalepidemiologyoforthopedictrauma[M].NewYorkandStuttgart:Thieme,2012.[3]UlaHwang,LynneD.Richardson,TolulopeO.Sonuyi,etal.TheEffectofeEmergencyDepartmentdepartmentcCrowdingonthemManagementofpPaininoOlderaAdultswithhHipfFracture[J].TheAmericanGeriatricsSociety,2006,54(2):270-275.[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)老年人麻醉學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)骨科麻醉學(xué)組.中國老年髖部骨折患者麻醉及圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2017,97(12):897-905.[5]李素敏.早期疼痛護(hù)理干預(yù)對(duì)老年髖部骨折患者疼痛的影響[J].當(dāng)代護(hù)士（專科版）,2013,(5):11-12.[6]Craig,Vincent-Lambert,JoaldaMarthiné,etaldeKock.UseofmorphinesulphatebySouthAfricanparamedicsforprehospitalpainmanagement.[J].Painresearch&management:thejournaloftheCanadianPainSociety=journaldelasocie?te?canadiennepourletraitementdeladouleur,2015,20(3):141-4.[7]周雁,史婧,種皓,等.院前區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛對(duì)老年髖部骨折患者疼痛控制及其全身情況影響的前瞻性研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志,2017,6(3):180-185.[8]MacSorleyR,WhiteJ,ConerlyVH,etal.Painassessmentandmanagementstrategiesforelderlypatients.[J].Homehealthcarenurse,2014,32(5):281-287.[9]Maryam,Bahreini,Mohammad,etal.Acomparisonofthreeself-reportpainscalesinadultswithacutepain.[J].TheJournalofemergencymedicine,2015,48(1):10-18.[10]MoustafaF,MacianN,GironF,etal.InterventionStudywithAlgoplus?:APainBehavioralScaleforOlderPatientsintheEmergencyDepartment[J].PainPractice,2017,17(5):655–662.[11]AlbaMalara,GiuseppeAndreaDeBiase,FrancescoBettarini,etal，PainAssessmentinElderlywithBehavioralandPsychologicalSymptomsofDementia[J].JournalofAlzheimer’sDisease,2016,50(1):1217-1225.[12]彭美慈,鍾佩雯,梁穎琴,白彼德,徐德義,何麗娟,陳慧燕,鍾英明,呂秀嫻.中文版晚期老年癡呆癥疼痛評(píng)估量表的初步評(píng)價(jià)[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(8):677-680.[13]段海鴻,張雪紅,劉健.中文版晚期老年癡呆癥疼痛評(píng)估量表在老年精神科護(hù)理應(yīng)用中的信效度研究[J].護(hù)理與康復(fù),2013,12(5):407-409.[14]MonacelliF,VasileNurseA,OdettiP,etal.Doloplus-2painassessment:aneffectivetoolinpatientsover85yearswithadvanceddementiaandpersistentpain[J].ClinTer.2013,164(1):e23-5.[15]李茶香,劉雪琴.中文版Doloplus-2量表用于老年癡呆患者疼痛評(píng)估的測(cè)試研究[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2009,16(3):11-14.[16]ChiakiANDO,YoshinoriITO,ShimonAMEMIYA,etal.EffectivenessoftheJapaneseDOLOPLUS-2:apainassessmentscaleforpatientswithmoderate-to-severedementia[J].JapanesePsychogeriatricSociety,2016,16(1):315–322.[17]DualeC,PereiraB,AbbalB,Jetal.TheAlgoplusscoretoassessacutepostoperativepaininelderlypatients-Apilotobservationalstudy.PainManagNurs,2015,16(1):890-899.[18]DualeC,PereiraB,AbbalB,etal.TheAlgoplusscoretoassessacutepostoperativepaininelderlypatients-Apilotobservationalstudy.PainManagNurs[J].2015,16(6):890-899.[19]MoustafaF,MacianN,GironF,etal.InterventionStudywithAlgoplus?:APainBehavioralScaleforOlderPatientsintheEmergencyDepartment[J].PainPractice,2017,17(5):655–662.[20]SmithJE,RockettM,CreanorS,etal.PainSolutionsIntheEmergencySetting(PASTIES)—patientcontrolledanalgesiaversusroutinecareinemergencydepartmentpatientswithpainfromtraumaticinjuries:randomisedtrial[J].BritishMedicalJournal,2015,350:h2988[21]李瑞婷,NaciraMouffok,何靜,雷丹,