青春期PCOS特征及診治進(jìn)展課件

第一部分青春期PCOS特點(diǎn)1第1頁/共31頁2多囊卵巢綜合征是常見的婦科內(nèi)分泌疾病，PCOS青春期發(fā)病對少女的身心健康都造成了一定不良影響。第2頁/共31頁3第3頁/共31頁主要特征青春期PCOS與育齡期PCOS的基本特征一致，主要包括長期排卵障礙、雄激素過多癥、卵巢多囊改變、存在胰島素抵抗。既往的觀點(diǎn)是，青春期不排卵是生理性的，存在生理性雄激素過多和生理性胰島素抵抗，所以很難在青春期確定是否患PCOS；而現(xiàn)在認(rèn)為青春期PCOS與正常青春期有區(qū)別

4第4頁/共31頁主要特征

青春期PCOS與正常青春期的區(qū)別5青春期PCOS正常青春期持續(xù)無排卵或稀發(fā)排卵初潮后一段時(shí)間內(nèi)無排卵高雄激素血癥生理性高雄激素血癥病理性胰島素抵抗生理性胰島素抵抗多囊卵巢或卵巢體積增大卵巢多囊改變第5頁/共31頁診斷依據(jù)目前對于青春期PCOS的診斷還存在很多爭議。要做好青春期PCOS的診斷，最重要的是要找到它與正常青春期的區(qū)別點(diǎn)，以及與正常青春期的分界點(diǎn)。確定PCOS與正常青春期的分界點(diǎn)主要通過以下3點(diǎn)。

6第6頁/共31頁診斷依據(jù)1、建立青春期病理性排卵障礙的評判標(biāo)準(zhǔn)青春期排卵障礙的確定依據(jù)主要依靠青春期女孩建立規(guī)律月經(jīng)的年限。根據(jù)復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院的相關(guān)資料顯示，初潮2到5年建立正常月經(jīng)者，約占5.23%，初潮兩年內(nèi)建立月經(jīng)者，占94.77%。7第7頁/共31頁診斷依據(jù)

青春期排卵障礙的主要臨床表現(xiàn)8第8頁/共31頁診斷依據(jù)

所以，建議以初潮后2年內(nèi)是否建立規(guī)律月經(jīng)作為篩查青春期月經(jīng)狀況是否正常的年限指標(biāo)；初潮2年后，若未建立規(guī)律月經(jīng)，甚至發(fā)展為月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)，應(yīng)視為青春期排卵障礙。9第9頁/共31頁診斷依據(jù)102、確定青春期雄激素水平的生理界定值（大于生理界定值為雄激素異常增多）青春期雄激素過多癥的確定依據(jù)主要依靠體征和生化診斷：體征雄激素增高的生化診斷青春期PCOS病理性胰島素抵抗的診斷第10頁/共31頁1、體征：多毛：指女性英雄激素過多而出現(xiàn)面部及體表性毛過多；痤瘡：表現(xiàn)為丘疹樣（輕度），或囊性結(jié)節(jié)樣（中度），表現(xiàn)為面部大量囊性結(jié)節(jié)樣痤瘡。油性皮膚脫發(fā)（顳部回縮）11第11頁/共31頁2、雄激素增高的生化診斷：國外資料提供的總睪酮生理界定值為：成年80ng/dl（不考慮月經(jīng)周期人群）、60ng/dl（月經(jīng)周期規(guī)律人群），青春期的界定值不確定。復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)獲得的相關(guān)生理界定值為：15-19歲：①總睪酮80ng/dl；②FAI（TT/SHBG）4.64；③硫酸脫氫表雄酮（DHEA-S）407μg/dl[1]；成年期：總睪酮66ng/dl。以上3項(xiàng)指標(biāo)任何一項(xiàng)高于生理界定值為雄激素異常升高。12第12頁/共31頁3、青春期PCOS病理性胰島素抵抗的診斷國外研究資料生理性胰島素抵抗的變化第13頁/共31頁確定青春期胰島素敏感性指標(biāo)的生理界定值（大于生理界定值為病理性胰島素抵抗）①胰島素抵抗存在生理性變化，18歲后胰島素敏感性仍未恢復(fù)正常，應(yīng)為異常；②臨床診斷（體征）：黑棘皮癥和腹型肥胖（BMI≥25，腹圍＞85cm）；③生化診斷：空腹胰島素（FINS）、穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）及胰島素釋放試驗(yàn)。14第14頁/共31頁青春期PCOS的篩查——風(fēng)險(xiǎn)因素國外資料：初潮2到3年后的青春期月經(jīng)不規(guī)則的青少年，如有以下高危因素，應(yīng)該進(jìn)行PCOS的相關(guān)篩查——①家族史（PCOS，男性禿頂糖尿病，高血壓，肥胖）；②青春期前肥胖；③胎兒時(shí)生長受限，出生后，快速生長或過高出生體重；④腎上腺皮質(zhì)機(jī)能早現(xiàn)或陰毛提前出現(xiàn)；⑤月經(jīng)初潮提早；15第15頁/共31頁風(fēng)險(xiǎn)因素⑥超重或肥胖；⑦持續(xù)無排卵；⑧高雄激素血癥；⑨代謝綜合征；⑩不同疾病情況下的高胰島素血癥，包括胰島素受體的基因缺陷，先天性脂質(zhì)營養(yǎng)失調(diào)的基因缺陷，因患糖原積累病而接受高劑量口服葡萄糖治療和患1型糖尿病。16第16頁/共31頁風(fēng)險(xiǎn)因素1——家族史具有相關(guān)不良家族史的青春期女性，發(fā)生PCOS的風(fēng)險(xiǎn)高于不伴上述相關(guān)家族史者。17第17頁/共31頁風(fēng)險(xiǎn)因素2——肥胖我們進(jìn)一步通過多重線性回歸分析和采用向后逐步篩選，得出肥胖是青春期PCOS雄激素增高和胰島素抵抗共同的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。18第18頁/共31頁風(fēng)險(xiǎn)因素3——月經(jīng)初潮年齡提早平均月經(jīng)初潮年齡：青春期PCOS組12.7±1.3歲；（167例）正常青春期對照組13.1±1.0歲；（325例）19第19頁/共31頁具有以下危險(xiǎn)因素的青春期女孩，應(yīng)對是否患有PCOS進(jìn)行早期篩查。初潮提前，初潮2年后仍未建立規(guī)律月經(jīng)肥胖，尤其腹型肥胖具有肥胖、脂溢性脫發(fā)、糖尿病、高血壓等家族史20第20頁/共31頁青春期PCOS的治療21第21頁/共31頁一、月經(jīng)失調(diào)的治療22定期的孕激素周期療法（每隔30到60天），采用天然或近于天然的孕激素，有利于排卵功能的建立。治療意義：阻止子宮內(nèi)膜增生病變，控制月經(jīng)周期，有利于排卵功能恢復(fù)。第22頁/共31頁二、肥胖的治療肥胖的治療措施主要是控制飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、糾正不良生活習(xí)慣。①根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，體重減輕7%就可以降低睪酮水平，從而恢復(fù)自主性月經(jīng)及排卵；②飲食控制和鍛煉法治療6個(gè)月，BMI平均減少3.7kg/m2，體重平均減輕10.2kg時(shí)，90%的患者恢復(fù)排卵周期；③體重減輕11.55%，胰島素敏感性顯著改善（kiddy等人）。23第23頁/共31頁體重減輕應(yīng)循序漸進(jìn)，因?yàn)榈剡^快容易反跳控制在6個(gè)月內(nèi)減少原有體重的6%-10%治療意義：降低循環(huán)中雄激素水平，促進(jìn)排卵功能；改善胰島素抵抗，阻止并發(fā)癥。24第24頁/共31頁三、降雄療法1）治療藥物主要有口服避孕藥（首選）、螺內(nèi)酯和氟他胺，根據(jù)病情決定療程；2）應(yīng)采用低劑量的口服避孕藥（EE＜50u的口服避孕藥）;3）應(yīng)注意口服避孕藥所含雄激素活性，選用無雄激素活性或具抗雄激素活性的孕激素。治療意義：改善高雄體征，降低循環(huán)中雄激素水平，利于排卵的恢復(fù)。25第25頁/共31頁另外，治療的同時(shí)也要考慮OCPs對代謝可能的不利影響：①雌激素以劑量依賴的關(guān)系損害胰島素作用，孕激素可緩解雌激素的此種作用；②孕激素的雄激素活性各有不同，③有很多研究證實(shí)雄激素具有促進(jìn)胰島素抵抗的作用；④雄激素可導(dǎo)致內(nèi)臟脂肪聚集。應(yīng)采用低劑量的OC（EE＜50ug的口服避孕藥）采用OC，應(yīng)注意所含孕激素的雄激素活性（應(yīng)選用無雄激素活性或具有抗雄激素活性的孕激素）

26第26頁/共31頁四、胰島素抵抗的治療二甲雙胍作用主要使用胰島素增敏劑二甲雙胍，它的作用是降胰島素，抑制肝臟的糖異生、降低腸道葡萄糖的吸收、促進(jìn)外周組織葡萄糖吸收和利用，增加周圍組織對胰島素抵抗的敏感性。另外，二甲雙胍的其他作用如降低血漿中脂肪細(xì)胞因子及炎癥因子水平等，也有利于排卵功能恢復(fù)。

27第27頁/共31頁小結(jié)：

排卵功能未建立者，采用OC或孕激素控制月經(jīng)周期具有高雄激素體征者，可采用OC治療，應(yīng)用口服避孕藥應(yīng)排除禁忌癥，IR者應(yīng)采用胰島素增敏劑治療。28第28頁/共31頁如何預(yù)防糖尿病的發(fā)生？肥胖的患者更容易發(fā)生糖尿病，這是因?yàn)榉逝指滓鹨葝u素抵抗，胰島素抵抗失代償之后發(fā)生糖耐量異常，最終發(fā)展為糖尿病，所以要預(yù)防和治療肥胖。還有一些非肥胖的患者也存在胰島素