胃癌教學課件

胃癌胃癌胃癌

胃癌

一、概述：

胃癌居我國常見的惡性腫瘤之一；我國也屬胃癌高發(fā)國家。胃癌發(fā)病率（1/10萬）

日本長畸男100.2;女50.1;

大阪男78.0;女38.5;

中國上海男55.7;女21.0;

美國洛杉磯白人男9.5;女4.6;

黑人男16.2;女8.2;胃癌胃癌

一、概述：

胃癌病死率在各類惡性腫瘤中居首位，年死亡率為25.21/10萬人口，占所有惡性腫瘤死亡的23.2%。胃癌死亡率（1/10萬）

日本1990年男49.4;女27.5;合計：38.8

中國1992年男32.8;女17.0;合計：25.2

美國1990年男7.0;女4.4;合計：6.1

德國1990年男21.7;女19.7;合計：21.2

胃癌胃癌

一、概述：

發(fā)病年齡在40～60歲之間，高峰年齡在60歲左右，但近年來發(fā)現，年輕人發(fā)病有增多趨勢，30歲以下發(fā)病者占胃癌的3.03%左右，其特點是：女性多于男性（63.64%）；轉移早，切除率低（57%）；早期診斷少；病程短，預后差（一年生存率41.9%）。胃癌胃癌

二、病因：

1、環(huán)境與飲食因素靠日本海的蘇聯人較蘇聯西部的人胃癌死亡率高出2倍；日本飲食是胃癌高發(fā)的主要原因，移居美國的日本后裔發(fā)病率下降。飲食因素較環(huán)境因素更重要。胃癌胃癌

二、病因：

環(huán)境：某些前體物NO2－、NO3－和胺類、酰胺類等含氮化合物隨膳食、飲水等進入胃內，在一定條件下發(fā)生亞硝化反應，形成致癌性亞硝酰胺化合物，導致胃粘膜癌變。飲食：煙熏、鹽制食物含大量硝酸鹽及亞硝酸鹽，這是沿海地區(qū)及日本胃癌高發(fā)的主要原因。胃癌胃癌

二、病因：

2、種族及遺傳因素

人種胃癌發(fā)病率（1／10萬）

男女

夏威夷人36.6

18.6

日本人34.0

15.1

中國人10.0

6.9

胃癌患者的親屬中，胃癌發(fā)病率比對照組高四倍。胃癌胃癌

二、病因：

3、癌前病變胃腺瘤性息肉:＞2cm者有惡變傾向，多發(fā)＞單發(fā)。胃潰瘍:癌變率為5%。萎縮性胃炎:10%。重度不典型增生者，約3/4有潛在的胃癌危險性。殘胃癌:1.3%－8.9%，且與手術后經過時間呈正比，胃切除術25年后殘胃癌的發(fā)生率較對照組高6倍。胃癌胃癌

二、病因：

4、胃幽門螺桿菌（HP）－－重要危險因子和啟動因子之一。

HP感染與胃癌發(fā)生有相關性，在美國胃癌死亡率低，其HP感染率為30%。在我國胃癌死亡率低的廣東從化市，HP感染率為34.5%，而胃癌死亡率高的福建長樂市，其HP感染率為59.4%。

HP感染陽性者胃癌發(fā)生率較感染陰性者高3～6倍。胃癌胃癌

三、病理：

1、發(fā)生部位：早期胃癌好發(fā)于胃竇及胃體部，特別是小彎側為多。資料統(tǒng)計，胃竇小彎最多，占43.7%；其次為胃體小彎,占19.5%；賁門部占9.0%；胃角部占6.5%；胃體大彎與胃底部最少見。進行期胃癌好發(fā)于胃竇部，占55.9%；依次為胃底賁門部，23.0%；胃體部15.0%。胃癌胃竇癌胃癌胃癌胃癌

三、病理：

2、大體類型：⑴早期胃癌：隆起型，淺表型，凹陷型，⑵進展期胃癌：

Borrmann分型法胃癌淺表型隆起型凹陷型胃癌進展期胃癌的大體類型通常按Borrmann分類為四型:

（1）BorrmannI型（息肉型）：為突入胃腔生長的息肉型或結節(jié)型癌腫；

（2）BorrmannⅡ型（潰瘍型）：癌腫呈潰瘍型生長，邊界隆起呈圍堤狀，周圍浸潤不明顯；

（3）BorrmannIII型（潰瘍浸潤型），癌腫中央呈潰瘍型生長，并向周圍浸潤，邊界欠清；

（4）BorrmannIV型（彌漫浸潤型）：癌腫沿胃壁各層彌漫性浸潤生長，累及廣泛，使整個胃僵硬呈皮革狀，又稱皮革胃。

胃癌胃癌胃癌胃癌胃癌

三、病理：

3、組織學類型：腺癌（乳頭狀、管狀、粘液、印戒細胞癌）未分化癌（彌漫型癌）類癌、鱗狀細胞癌：少見胃癌胃癌

三、病理：

4、轉移途徑：⑴淋巴轉移：主要的轉移途徑，手術時，60－75%的病人已有淋巴轉移。5年生存率21%～48%。⑵直接蔓延⑶血行轉移：肝（38.1%）、肺（32.2%）。⑷腹膜種植胃癌胃癌

三、病理：

5、臨床病理分期：國際抗癌聯盟PTNM分期

P－－術后病理組織學證實

T－－腫瘤浸潤深度

N－－淋巴結轉移狀況

M－－遠處轉移胃癌胃癌胃癌

四、臨床表現及診斷

1、表現－－－－無特異性早期出現上腹不適、反酸噯氣、食欲減退，常被誤診為胃炎或消化性潰瘍。當出現持續(xù)性食欲不振、短期內消瘦明顯、持續(xù)黑便及大便隱血陽性、腹部包塊、腹水等，腫瘤已屬晚期。

重視－－40歲以上病人胃癌胃癌

四、臨床表現及診斷

2、診斷－－－－早期發(fā)現是關鍵

X線氣鋇雙重造影：86.2%電子胃鏡組織學檢查：陽性率達95%胃癌胃癌

四、臨床表現及診斷

3、新的輔助檢查方法⑴超聲胃鏡:優(yōu)于電子胃鏡⑵腹腔鏡檢查－－優(yōu)于CT及B超檢查，腫瘤切除率達97%。胃癌胃癌

四、臨床表現及診斷

（３）病理學檢查免疫組化染色－印戒細胞癌，胞漿中蘭染的粘液，陽性率87.5%；

CEA粘液染色－胞漿中棕黃色顆粒，假陽性率較高，對腺癌細胞敏感性強；

AgNOR檢測－在良惡性細胞中AgNOR計數有明顯差異（P＜0.01)。胃癌胃癌

五、治療㈠治療原則：

1、早期診斷、早期治療；

2、術前、術后輔助化療、放療；

3、減量手術；

4、并發(fā)癥治療。胃癌胃癌

五、治療

㈡手術治療

1、胃癌的生物學行為早期：粘膜內癌和隆起型癌轉移和擴散的機率極小，腫瘤癌緣肉眼與鏡下相差在1cm左右；粘膜下癌和凹陷型癌其轉移和擴散較常見，腫瘤癌緣肉眼和鏡下相差可達5－6cm。胃癌胃癌

五、治療

晚期：BorrmannⅠ、Ⅱ型屬限局型，其浸潤和擴散呈局限化趨勢，因此，肉眼觀察腫瘤邊緣與鏡下觀察相差僅在3cm左右；而BorrmannⅢ、Ⅳ型屬浸潤型，在胃壁內有廣泛浸潤的趨勢，肉眼觀察與鏡下相差可達5－6cm。尤其是BorrmannⅣ型可以侵及全胃，看不到明顯的界限。胃癌胃癌

五、治療

2、手術切除范圍及淋巴結清掃胃癌切除三原則：根治、安全、功能粘膜內癌、局限型進展期癌－－癌緣3－4cm切除；粘膜下凹陷癌、浸潤型進展期癌－－癌緣5－6cm切除；

BorrmannⅣ癌－－全胃切除。淋巴結清掃－－D0、D1、D2、D3胃癌胃癌

五、治療３、手術方式：⑴局限性切除－－隆起型粘膜癌≤20mm和隆起型粘膜下癌≤10mm，可行局部的胃切除而不加淋巴結清掃。由于早期胃癌淋巴結轉移率高達43%，D1術后5年生存率（90.1%）不及D2術后（97.3%）。胃癌胃癌

五、治療

⑵內鏡下粘膜切除－－＜20mm的Ⅰ型、Ⅱa型癌；或凹陷型癌＜10mm并且無肉眼的潰瘍。日本報道308例行這一手術，根治率64%，36%轉行開放性根治術。手術后復發(fā)率約1.3%。常見并發(fā)癥：出血（9.1%）、穿孔（0.9%）。胃癌胃癌

五、治療

⑶腹腔鏡手術優(yōu)點：創(chuàng)傷小、能徹底根除病灶、術后恢復快、住院時日縮短。適應癥：粘膜癌隆起型≤25mm，凹陷型≤15mm，且無明顯潰瘍。

胃癌胃癌

五、治療

⑷根治性胃大部切除術近端胃大部切除應切除食管下段3－4cm；遠端胃大部切除應切除十二指腸3cm以上。胃癌胃癌

五、治療

⑸全胃切除術－－目前認為只有多發(fā)性癌、殘胃早期癌及BorrmannⅣ型癌才有必要行全胃切除術。困難不在于外科手術技術，重要的是全胃切除所致的后遺癥及營養(yǎng)障礙。

胃癌胃癌

五、治療

⑹姑息性手術減量切除－－切除局部病灶，殘留遠處轉移灶；減輕出血、穿孔、梗阻等并發(fā)癥而行胃空腸吻合術。胃癌胃癌

五、治療㈢化學療法：

原則－60歲↑，慎用；70歲↑，不用。進展期胃癌根治術后的輔助治療；轉移或復發(fā)胃癌的主要治療手段。

胃癌胃癌

五、治療

1、新輔助化療是在手術前給予輔助化療。1－3個療程。優(yōu)點：

a.可避免體內潛伏的繼發(fā)灶，在原發(fā)灶切除后1－7天由于體內腫瘤總量減少而加速生長；

b.可避免體內殘留的腫瘤術后因免疫抑制而容易轉移；

c.使手術時腫瘤細胞活力低，不易播散。胃癌胃癌

五、治療

2、根治術后的腹腔內化療胃癌術后復發(fā)者，50%有腹腔種植，腹腔轉移是胃癌病人最常見的死因。藥代動力學顯示，腹腔內藥物濃度＞血藥濃度（400倍），既可避免大劑量靜脈用藥的毒副作用，又可使腹腔內殘余癌灶浸泡在高濃度的抗癌藥液中，增加化療藥物對癌細胞的殺傷力。胃癌胃癌

五、治療

3、晚期胃癌病人的全身化療文獻報道：對晚期胃癌病人的聯合化療，其生存期明顯優(yōu)于僅僅給予最好的支持治療。但由于病人的營養(yǎng)狀況不良、化療所致毒副反應、治療相關死亡。1年生存率低于50%。胃癌胃癌

五、治療

4、動脈灌注化療特點：a.局部腫瘤組織藥物濃度明顯提高；b.全身副作用降低，而局部臟器藥物反應相對較重；c.局部灌注所用化療藥的劑量可以大大提高；d.療效明顯提高。動脈灌注化療主要用于轉移性肝癌的治療，動脈插管的方法有手術中經胃網膜右動脈插管置泵或術后經股動脈插管。胃癌胃癌

五、治療

㈣預后：文獻報道粘膜癌的5年生存率約為98％，粘膜下癌約為88.7%。兩者之間的差異在于淋巴結的轉移，粘膜內癌淋巴結轉移率為5%－6.1%；而粘膜下癌為14.6%－25%。

胃癌胃癌

五、治療

影響預后的因素還包括：腫瘤的大小－＜2cm，預后好，＞2cm，預后差。生長方式－團塊狀預后好，彌漫性預后差。組織類型－乳頭狀腺癌32.9%，粘液細胞癌15.8%。手術的根治度胃癌護理評估１、術前評估（１）健康史和相關因素（２）身體狀況局部全身輔助檢查（３）心理和社會支持狀況胃癌護理評估２、術后評估（１）一般情況（２）早期并發(fā)癥出血感染吻合口瘺梗阻胃癌術后出血正常：暗紅色或咖啡色，二十四小時內少于３００ＭＬ非正常：不斷有鮮血流出嘔血黑便胃癌十二指腸殘端破裂為畢Ⅱ式手術后早期最嚴重的并發(fā)癥術后３－６天上腹部劇痛，發(fā)熱和腹膜刺激癥白細胞增加腹穿有膽汁胃癌胃癌胃腸吻合口破裂或瘺術后３－７天體溫升高，上腹部疼痛和腹膜刺激癥胃管引流量突然減少而腹腔引流管的引流量突然增加膽汁滲出胃癌殘胃蠕動無力或胃排空障礙術后７－１０天進食食物后發(fā)生上腹部飽脹，頓痛和嘔吐，嘔吐物含食物和膽汁胃癌術后梗阻輸入攀梗阻：上腹部劇痛，嘔吐物量少，多不含食物。完全性梗阻時不含膽汁；不全性梗阻時嘔吐物為膽汁。輸出攀梗阻：上腹部飽脹，嘔吐物量多，多含食物及膽汁。吻合口梗阻：嘔吐發(fā)生時間較早。胃癌胃癌遠期并發(fā)癥堿性反流性胃炎傾倒綜合征：

早期：進食后30分鐘，表現為血容量不足及消化道癥狀。

晚期：進食后2~4小時，表現為低血糖癥狀，無消化道癥狀。營養(yǎng)障礙潰瘍復發(fā)殘胃癌胃癌常見護理診斷＼問題１、焦慮和恐懼２、營養(yǎng)失調：低于機體需要量３、舒適的改變：切口疼痛、頑固性咯逆４、潛在并發(fā)癥：出血、感染、吻合口瘺、消化道梗阻、傾倒綜合征等胃癌護理目標病人的焦慮恐懼程度減輕能配合治療和護理病人的營養(yǎng)狀況的到改善或維持病人主訴不舒適程度減輕或感覺舒適術后并發(fā)癥能得到有效預防或已發(fā)生的并發(fā)癥得到及時發(fā)現和處理胃癌護理措施緩解病人的焦慮和恐懼改善病人的營養(yǎng)狀況術前營養(yǎng)支持術后營養(yǎng)支持腸內和腸外營養(yǎng)采取有效措施促進舒適感并發(fā)癥的觀察，預防和護理胃癌術后出血病情觀察禁食和胃腸減壓加強對腹腔引流的觀察：量、色、性質止血和輸血冰生理鹽水洗胃＞５００ＭＬ＼Ｈ手術

胃癌感染完善術前準備呼吸道的準備胃腸道的準備，預防術后并發(fā)癥．戒煙，有效咳嗽和深呼吸訓練體位全麻－低半臥位口