新試劑申購(gòu)表

,,,,,,編號(hào)：（）-□□□□□,

新試劑申購(gòu)表,,,,,,,

申請(qǐng)科室：,,,聯(lián)系人:,,,聯(lián)系電話(huà):,

試劑名稱(chēng)（中文名和英文名）：,,,,,,,

產(chǎn)品規(guī)格型號(hào)：,,,,,,,

檢測(cè)項(xiàng)目名稱(chēng):項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn):,,,,,,,

申請(qǐng)理由（此處不夠可另附頁(yè)）：,,,,,,,

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科室民主管理小組成員簽名：,,,,,,,年月日

醫(yī)務(wù)處是否已批準(zhǔn)此檢驗(yàn)項(xiàng)目：是（）否（）,,,,,,,

是否專(zhuān)機(jī)專(zhuān)用試劑:是（）否（）首次申購(gòu)量：年使用量:,,,,,,,

使用設(shè)備生產(chǎn)廠家、型號(hào):,,,,,,,

"生產(chǎn)廠家、經(jīng)銷(xiāo)商、聯(lián)系電話(huà)（請(qǐng)?zhí)峁┤乙陨希?/p>

生產(chǎn)廠家1：經(jīng)銷(xiāo)商：電話(huà)：

生產(chǎn)廠家2：經(jīng)銷(xiāo)商：電話(huà)：

生產(chǎn)廠家3：經(jīng)銷(xiāo)商：電話(huà)：

",,,,,,,

"試劑報(bào)價(jià)（出具三家在用單位發(fā)票供參考）：

生產(chǎn)廠家1：

生產(chǎn)廠家2：

生產(chǎn)廠家3：",,,,,預(yù)算采購(gòu)單價(jià)：,,

試劑生產(chǎn)廠家資料審核,,,,,試劑經(jīng)營(yíng)企業(yè)資料審核,,

1、生產(chǎn)企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照：有（）無(wú)（）,,,,,1、經(jīng)營(yíng)企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照：有（）無(wú)（）,,

2、醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證：有（）無(wú)（）,,,,,2、醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證：有（）無(wú)（）,,

3、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證：有（）無(wú)（）,,,,,3、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證：有（）無(wú)（）,,

4、藥品生產(chǎn)企業(yè)許可證：有（）無(wú)（）,,,,,4、其他：,,

5、藥品注冊(cè)證：有（）無(wú)（）,,,,,,,

6、其他：,,,,,,,

藥學(xué)部對(duì)生產(chǎn)廠家和經(jīng)營(yíng)企業(yè)資質(zhì)審核意見(jiàn)：,,,,,簽名：,,年月日

試劑管理小組審議意見(jiàn)：,,,,,,,

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,,,試劑管理小組組長(zhǎng)簽名：,,,,年月日

主管院領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn)：,,,,,,,

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,,,,,主管院領(lǐng)導(dǎo)簽名：,,年