腹部閉合性損傷醫(yī)療46

腹部閉合性損傷醫(yī)療〔優(yōu)選〕腹部閉合性損傷醫(yī)療第一節(jié)概論概論腹部損傷分為兩大類開放性損傷閉合性損傷單純腹壁損傷腹壁損傷合并內(nèi)臟損傷發(fā)病率0.4%~1.8%死亡率10%~20%概論閉合性損傷具有更為重要的臨床意義。開放性損傷—診斷容易，明確。閉合性損傷—診斷較困難。概論病因絕大多數(shù)腹部閉合性損傷是由鈍性暴力所引起，常見的有墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等。有些傷者可以下胸部受暴力打擊而導(dǎo)致腹部內(nèi)臟損傷，從高處墜落處可形成腹部閉合損傷外，還可造成骨折、顱腦損傷、胸部損傷等。概論

在腹部閉合性損傷中，常見內(nèi)臟損傷依次為：脾破裂肝破裂胰腺損傷胃、十二指腸直腸損傷小腸破裂概論損傷的情況及程度取決于：暴力的強(qiáng)度、硬度、著力部位及作用方向解剖特點(diǎn)內(nèi)臟原有病理情況內(nèi)臟功能狀態(tài)概論臨床表現(xiàn)單純腹壁損傷病癥和體征較輕。常見的表現(xiàn)是局部腫、痛和壓痛，有時(shí)可見皮下瘀斑。其程度及范圍并不隨時(shí)間的推移加重及擴(kuò)大，常常是減輕、緩解和縮小。通常不會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐或休克等表現(xiàn)。概論臨床表現(xiàn)腹腔內(nèi)臟挫傷單純內(nèi)臟挫傷，病情通常不重，也無重要而明顯的臨床表現(xiàn)。概論臨床表現(xiàn)內(nèi)臟破裂實(shí)質(zhì)器官破裂的主要臨床表現(xiàn)是內(nèi)出血。可表現(xiàn)為面色蒼白、脈搏加快或微弱、血壓不穩(wěn)或休克，有時(shí)可有明顯腹脹或出現(xiàn)腹部移動(dòng)性濁音。除非有比較嚴(yán)重的腹壁損傷，腹痛一般不嚴(yán)重，腹膜刺激征也不劇烈。概論臨床表現(xiàn)肝破裂伴有較大肝內(nèi)膽管破裂；胰腺損傷伴有胰管損傷時(shí)，膽汁或胰液漏到腹腔，那么出現(xiàn)明顯腹痛和腹膜刺激征。概論臨床表現(xiàn)空腔臟器〔胃、腸、膽囊、膀胱等〕破裂的主要表現(xiàn)是腹膜炎的表現(xiàn)。病癥：胃腸道病癥，惡心、嘔吐、便血、嘔血等。體征：腹膜刺激征，腸鳴音減弱或消失，腹脹，氣腹征，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)感染性休克。概論診斷腹部閉合性損傷的臨床診斷有時(shí)非常困難，往往容易漏診誤診。傷情緊急傷情復(fù)雜病癥體征不典型概論診斷一、有無內(nèi)臟損傷？二、什么臟器受到損傷？三、是否有多發(fā)性損傷？四、診斷遇到困難時(shí)怎么辦？概論一、有無內(nèi)臟損傷？多數(shù)傷者由于臨床表現(xiàn)較為典型，要確定內(nèi)臟是否損傷一般并不困難。但是，以下情況容易漏診、誤診：早期就診而腹內(nèi)臟器損傷體征尚不明顯者單純腹壁損傷伴有明顯軟組織挫傷者合并顱腦損傷合并胸部損傷合并骨折早期X線平片可見右腎和腰大肌輪廓模糊，有時(shí)可見腹膜后氣泡。每30~60分鐘查一次血常規(guī)其程度及范圍并不隨時(shí)間的推移加重及擴(kuò)大，常常是減輕、緩解和縮小?？涨慌K器穿孔引起的休克多屬失液性休克或感染中毒性休克，積極補(bǔ)液及大量抗生素治療同時(shí)，盡早手術(shù)。每30分鐘檢查一次腹部體征破裂部位在腹腔內(nèi)，可早期引起典型的腹膜炎臨床表現(xiàn)，一般不會(huì)耽誤手術(shù)時(shí)機(jī)。發(fā)現(xiàn)以下情況者應(yīng)考慮存在腹內(nèi)臟器損傷：四、診斷遇到困難時(shí)怎么辦？病癥和體征較輕。失血性休克者，抗休克同時(shí)緊急手術(shù)在腹部閉合性損傷中，常見內(nèi)臟損傷依次為：內(nèi)臟損傷的傷者很容易發(fā)生休克，故防止休克是治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)：其程度及范圍并不隨時(shí)間的推移加重及擴(kuò)大，常常是減輕、緩解和縮小。十二指腸第二、三、四段空腔臟器穿孔引起的休克多屬失液性休克或感染中毒性休克，積極補(bǔ)液及大量抗生素治療同時(shí)，盡早手術(shù)。概論為了防止漏診，必須做到：詳細(xì)了解受傷史重視全身情況的觀察全面而有重點(diǎn)的體格檢查腹部常規(guī)體檢肛門指診進(jìn)展必要的輔助檢查概論發(fā)現(xiàn)以下情況者應(yīng)考慮存在腹內(nèi)臟器損傷：早期出現(xiàn)休克征象者持續(xù)進(jìn)展性腹部劇痛伴，惡心、嘔吐等消化道病癥者明顯腹膜刺激征腹部移動(dòng)性濁音氣腹便血嘔血或血尿者直腸指檢前壁壓痛和波動(dòng)感、指套染血時(shí)概論二、什么臟器受到損傷？首先考慮哪一類臟器損傷，然后再進(jìn)一步考慮是什么臟器損傷。實(shí)質(zhì)性臟器損傷無腹膜刺激征有腹膜刺激征空腔臟器損傷概論下例表現(xiàn)對(duì)診斷哪一類臟器損傷有重要參考價(jià)值：有消化道病癥膈面腹膜刺激表現(xiàn)〔同側(cè)肩部牽扯痛〕排尿困難、血尿有下位肋骨骨折概論三、是否有多發(fā)性損傷？腹內(nèi)某一臟器多處破裂腹內(nèi)多個(gè)臟器損傷腹部合并腹部以外多個(gè)臟器多發(fā)損傷腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器損傷概論四、診斷遇到困難怎么辦？進(jìn)展其他輔助檢查診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)X線檢查B超檢查進(jìn)展嚴(yán)密觀察概論觀察的內(nèi)容應(yīng)包括：每15~30分鐘觀察一次生命體征每30分鐘檢查一次腹部體征每30~60分鐘查一次血常規(guī)必要時(shí)重復(fù)診斷性腹腔穿刺或灌洗術(shù)概論觀察期間應(yīng)做到：不隨便搬動(dòng)傷者，以免加重病情不注射止痛劑，以免掩蓋傷情不給飲食，以免胃腸道穿孔而加重腹腔污染為了給可能需要手術(shù)創(chuàng)造條件，還應(yīng)做到：積極補(bǔ)充血容量，并防止休克應(yīng)用抗生素胃腸道減壓概論手術(shù)探查診斷未能明確，觀察期間出現(xiàn)以下情況者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查：腹痛或腹膜刺激征進(jìn)展性加重或范圍擴(kuò)大腸鳴音減弱或消失全身情況明顯惡化，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)展性下降，血壓不穩(wěn)定或下降膈下出現(xiàn)游離氣，腹腔穿刺吸出氣體概論手術(shù)探查包括：腹腔鏡手術(shù)探查對(duì)病人打擊小同時(shí)處理內(nèi)臟損傷防止了不必要的開腹手術(shù)開腹手術(shù)探查概論處理一、內(nèi)臟損傷的治療原那么對(duì)于已確診或高度疑心腹內(nèi)臟器損傷者，應(yīng)在做好緊急術(shù)前準(zhǔn)備的情況下，力爭(zhēng)盡早手術(shù)如在腹部以外另有伴發(fā)損傷，那么應(yīng)全面權(quán)衡各項(xiàng)損傷的輕重緩急，首先處理對(duì)生命威脅最大的損傷先處理實(shí)質(zhì)性臟器，再處理空腔臟器概論內(nèi)臟損傷的傷者很容易發(fā)生休克，故防止休克是治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)：對(duì)尚未發(fā)生休克者，因保持其安靜，同時(shí)積極補(bǔ)液；診斷已明確者，可給予鎮(zhèn)靜劑或止痛劑。失血性休克者，抗休克同時(shí)緊急手術(shù)空腔臟器穿孔引起的休克多屬失液性休克或感染中毒性休克，積極補(bǔ)液及大量抗生素治療同時(shí)，盡早手術(shù)。概論二、手術(shù)治療根本原那么經(jīng)腹直肌切口，暴露要充分出血者先止血探查的步驟：肝，脾；胃、十二指腸第一部、空腸、回腸、結(jié)腸、直腸及系膜；盆腔器官；胃后壁及胰腺；十二指腸第二、三、四段概論手術(shù)完畢時(shí)應(yīng)注意：徹底沖洗腹腔仔細(xì)檢查紗布及器械恢復(fù)內(nèi)臟的正常解剖根據(jù)情況決定是否放置腹腔引流管甲硝唑沖洗傷口第二節(jié)常見內(nèi)臟損傷一、脾破裂脾臟是腹部內(nèi)臟中最容易受損傷的器官，其發(fā)病率約占各種腹部損傷的40~50%。有慢性病理改變〔如血吸蟲病、瘧疾、黑熱病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴瘤等〕的脾臟更易破裂。單純性脾破裂的死亡率約10%。脾破裂

脾破裂大多數(shù)是由于左下胸和左上腹受到直接暴力而引起，常合并肋骨骨折。脾破裂出血時(shí)，左上腹或左側(cè)腹疼痛；由于膈神經(jīng)受到刺激，可伴有左肩背放射痛。出血量多時(shí)，很快出現(xiàn)失血性休克。體檢時(shí)，左上腹壓痛，腹膜刺激征不典型；叩診有移動(dòng)性濁音；腹腔穿刺有不凝血。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯降低；X線檢查可見左膈肌升高等。脾破裂脾破裂的病理類型中央型破裂〔脾實(shí)質(zhì)深部〕被膜下破裂〔脾實(shí)質(zhì)周邊局部〕真性破裂〔破損累計(jì)被膜約占85%〕脾破裂脾破裂的治療原那么：保守治療〔前提是出血少，損傷輕，有嚴(yán)密的觀察措施。〕脾切除術(shù)保脾手術(shù)裂口修補(bǔ)術(shù)脾局部切除術(shù)自體脾移植術(shù)脾破裂局部病人〔10~15%〕36~48小時(shí)后才出現(xiàn)典型的病癥，多屬被膜下或中央性脾破裂。還有少數(shù)病人脾破裂后由于周圍組織的包繞而形成局限性血腫，未能及時(shí)診斷，以后再度破潰引起大出血。這些患者的共同特點(diǎn)是傷后有一間歇期，病癥緩解后，兩周內(nèi)突然出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)。此類患者風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)盡早施行脾切除術(shù)。二、肝破裂

肝破裂在各種腹部損傷中約占15~20%，肝硬變等慢性病變時(shí)發(fā)病率增高。死亡率較高，有文獻(xiàn)報(bào)告為30%。肝破裂一般發(fā)生在右下胸和右上腹受傷時(shí)，由于肝臟的各面面積大、張力大，是最易遭受損傷的部位。肝破裂肝破裂在致傷因素、病理類型和臨床表現(xiàn)方面都和脾破裂極為相似，只不過是左右位置的差異。但因肝破裂后可能有膽脂溢入腹腔，故腹膜刺激征較為典型。另外與脾破裂不同的是，可出現(xiàn)嘔血或柏油便。被膜下肝臟破裂也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能，但中央性肝破裂更易開展為繼發(fā)性肝膿腫。肝破裂肝破裂的治療原那么：治療休克，盡早手術(shù)確切止血徹底清創(chuàng)創(chuàng)面放置引流伴有較大膽管損傷時(shí)，膽總管引流肝外膽管損傷的處理三、胰腺損傷

胰腺損傷約占腹部損傷的1~2%，但其位置深而隱蔽，早期不易發(fā)現(xiàn)，甚至在手術(shù)探查時(shí)也有漏診的可能。胰腺損傷后常可并發(fā)胰液漏，胰液浸蝕性強(qiáng)，又影響消化功能，故胰腺損傷的死亡率可高達(dá)30%左右。胰腺損傷胰腺損傷的診斷要點(diǎn)暴力直接作用于上腹部出血量一般不大胰液溢入腹腔后，出現(xiàn)胰腺炎的臨床表現(xiàn)手術(shù)探查時(shí)，對(duì)胰腺周圍的血腫要逐一切開，檢查出血來源。胰腺損傷胰腺損傷的治療原那么主胰管未斷裂者，連續(xù)縫合修補(bǔ)體尾部斷裂者，結(jié)扎頭側(cè)胰管斷端并縫合其斷面，尾側(cè)胰體予以切除。頭部斷裂時(shí)，除結(jié)扎頭側(cè)主胰管斷端和縫合斷面外，尾側(cè)與空腸行Y型吻合。留置腹腔引流管，全消化道抑制藥物治療。四、十二指腸損傷十二指腸的大局部位于腹膜后，損傷的發(fā)病率很低，較多見十二指腸二、三部損傷。破裂部位在腹腔內(nèi)，可早期引起典型的腹膜炎臨床表現(xiàn)，一般不會(huì)耽誤手術(shù)時(shí)機(jī)。十二指腸損傷損傷如果發(fā)生在腹膜后局部，早期無明顯體征。但因膽汁及胰液的外漏，逐漸出現(xiàn)嚴(yán)重的腹膜后感染。此時(shí)，可出現(xiàn)持續(xù)性、進(jìn)展性的右上腹和腰背疼痛，可向右肩和右睪丸放射，但并無腹膜刺激征。有時(shí)可有血性嘔吐物。早期X線平片可見右腎和腰大肌輪廓模糊，有時(shí)可見腹膜后氣泡。