危重病患者病歷管理制度

危重病患者病歷管理制度第一章總則第一條【立項依據(jù)】依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定和醫(yī)院的實際情況，訂立本制度，旨在規(guī)范危重病患者病歷的管理，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。第二條【適用范圍】本制度適用于本醫(yī)院危重病患者的病歷管理工作，包含病歷書寫、保管、報告等各個環(huán)節(jié)。第三條【目標(biāo)和原則】本制度的目標(biāo)是規(guī)范危重病患者病歷的管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。遵從以下原則：1.病歷書寫規(guī)范，包含內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、規(guī)范；2.病歷保管安全，保證數(shù)據(jù)的完整性和機密性；3.病歷報告及時，確保醫(yī)療團隊有效溝通。第二章病歷書寫管理第四條【書寫責(zé)任】醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依照規(guī)定進(jìn)行病歷書寫，記錄患者病情、診斷、治療方案、手術(shù)過程等關(guān)鍵信息。醫(yī)生應(yīng)親自書寫病歷，不得替換其他醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫。簽名病歷的醫(yī)生應(yīng)對病歷內(nèi)容負(fù)責(zé)并承當(dāng)相關(guān)責(zé)任。第五條【書寫規(guī)范】病歷應(yīng)當(dāng)依照統(tǒng)一的格式進(jìn)行書寫，包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷、治療計劃等內(nèi)容。病歷要求內(nèi)容準(zhǔn)確、詳實，不得隨便涂改或刪除已有信息。醫(yī)生應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語進(jìn)行病歷書寫，避開使用模糊、不明確的表達(dá)。第六條【審核和簽名】包含主治醫(yī)生在內(nèi)的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對病歷內(nèi)容進(jìn)行審核，確保病歷的準(zhǔn)確性和完整性。簽名病歷的醫(yī)生應(yīng)在規(guī)定位置簽名，并注明簽名時間。一旦簽名，代表對病歷內(nèi)容的認(rèn)可和負(fù)責(zé)。任何人不得隨便修改已經(jīng)簽名的病歷內(nèi)容，如需修改應(yīng)進(jìn)行相關(guān)程序。第七條【病歷增補和連續(xù)】假如發(fā)現(xiàn)病歷中的內(nèi)容有錯誤或遺漏，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時進(jìn)行增補和修正，并在病歷中注明增補和修正的時間、人員。在病情需要連續(xù)監(jiān)測和記錄的情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時進(jìn)行病歷的連續(xù)記錄，確保信息的連續(xù)性和完整性。第三章病歷保管管理第八條【保管要求】醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依照規(guī)定完成病歷的保管工作，確保病歷的完整性和機密性。電子病歷和紙質(zhì)病歷均應(yīng)進(jìn)行保管，保管時間依據(jù)法律法規(guī)和醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第九條【電子病歷管理】電子病歷的存儲和備份應(yīng)符合信息安全管理的要求，確保數(shù)據(jù)的完整性和安全性。對于電子病歷的訪問和修改應(yīng)設(shè)定權(quán)限，只有相關(guān)醫(yī)務(wù)人員可以進(jìn)行操作，并記錄相關(guān)操作日志。第十條【紙質(zhì)病歷管理】紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在特地的病歷室或指定區(qū)域內(nèi)，確保安全可靠，防止病歷丟失或損壞。紙質(zhì)病歷的存儲期限應(yīng)依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，過期病歷應(yīng)及時進(jìn)行歸檔或銷毀，確保病歷的時效性和可追溯性。第四章病歷報告管理第十一條【報告要求】危重病患者的相關(guān)報告應(yīng)及時準(zhǔn)確地轉(zhuǎn)達(dá)給醫(yī)療團隊的其他成員，確保信息共享和團隊的高效協(xié)作。報告內(nèi)容應(yīng)包含緊要的診斷結(jié)果、治療方案、手術(shù)計劃、不安全因素等，以便其他醫(yī)務(wù)人員能夠及時了解患者情況。第十二條【報告方式】醫(yī)務(wù)人員可以通過會診、交接班等方式進(jìn)行病歷報告，確保信息的準(zhǔn)確性和及時性。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行病歷報告時應(yīng)注明報告的時間、人員，并確認(rèn)接受報告的醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)正確理解和接收到相關(guān)信息。第五章懲罰與責(zé)任追究第十三條【違規(guī)懲罰】對違反本制度規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院將依照《中華人民共和國醫(yī)療法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定予以相應(yīng)的懲罰。包含虛假記錄、竄改病歷、違規(guī)訪問電子病歷等行為均將受到紀(jì)律處分或法律追究。第十四條【責(zé)任追究】對于因病歷管理欠妥導(dǎo)致的醫(yī)療事故或糾紛，醫(yī)院將依法進(jìn)行責(zé)任追究，并承當(dāng)相應(yīng)的責(zé)任和賠償。第六章附則第十五條【解釋權(quán)】本制度的解釋權(quán)屬于本醫(yī)院，如有需要對本制度進(jìn)行修改或增補，必需通過相關(guān)程序進(jìn)行，并在醫(yī)院內(nèi)部及時公示。第十六條【實施日期】本制度自公布之日起生效，之前的有關(guān)規(guī)定與本制度不符的，以本制度為準(zhǔn)。第十七條【附加說明】本制度未