DB32T-慢性病健康管理服務(wù)規(guī)范 第2部分：慢性阻塞性肺疾病

Q/LB.□XXXXX-XXXXII目次TOC\o"1-1"\h\t"標準文件_一級條標題,2,標準文件_二級條標題,3,標準文件_附錄一級條標題,2,標準文件_附錄二級條標題,3,"前言 II1范圍 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語和定義 14縮略語 15人員要求 26場所設(shè)施 27服務(wù)流程 28服務(wù)內(nèi)容 28.1建立健康檔案 28.1.1基本健康情況 28.1.2慢阻肺病相關(guān)情況 28.2慢阻肺病篩查評估 28.2.1篩查評估對象 28.2.2篩查評估工具 38.2.3風險分級 38.3慢阻肺病綜合干預 38.3.1慢阻肺病高危人群干預 38.3.2慢阻肺病穩(wěn)定期患者干預 48.3.3慢阻肺病急性加重期患者轉(zhuǎn)診處置 58.4慢阻肺病健康管理效果評價 58.4.1慢阻肺病高危人群管理效果評價 58.4.2慢阻肺病患者管理效果評價 58.4.3慢阻肺病健康管理效果評價周期 69服務(wù)評價和持續(xù)改進 6附錄A（資料性）慢阻肺病標準化篩查問卷 7附錄B（資料性）BorgCR10評分表 10參考文獻 11前言本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。DB32/TXXXX《慢性病健康管理服務(wù)規(guī)范》包括以下部分：—— 第1部分：總則—— 第2部分：慢性阻塞性肺疾病—— 第3部分：高血壓—— 第4部分：糖尿病—— 第5部分：肺癌本文件是DB32/TXXXX《慢性病健康管理服務(wù)規(guī)范》的第2部分。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康標準化委員會提出并歸口。本文件起草單位：南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）、南京醫(yī)科大學、江蘇省醫(yī)學會、江蘇省衛(wèi)生健康委員會、江蘇省疾病預防控制中心、江蘇亞寰軟件科技有限公司、蘇州大學附屬第一醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院。本文件主要起草人：張群、李曉娜、姚欣、陳亞、王建明、宋詞、陸偉、徐燕、欽佩、黃茂、孫培莉、汪秀琴、武亦嫻、吳娟、陸曉、商洪濤、許津、周衛(wèi)紅、刁慶慶、顏萍、周虓華。慢性病健康管理服務(wù)規(guī)范第2部分：慢性阻塞性肺疾病范圍本規(guī)范確立了慢性阻塞性肺疾病健康管理服務(wù)中的人員、設(shè)施設(shè)備、服務(wù)流程、服務(wù)內(nèi)容及服務(wù)評價各要素對應(yīng)的業(yè)務(wù)活動要求。本標準適用于江蘇省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)負責健康管理（體檢）的部門的慢性阻塞性肺疾病健康管理服務(wù)。規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。

慢性阻塞性肺疾病chronicobstructivepulmonarydisease簡稱慢阻肺病，是一種以慢性呼吸系統(tǒng)癥狀（呼吸困難、咳嗽、咳痰等）為特征的異質(zhì)性肺部疾病，其產(chǎn)生原因與氣道異常（如支氣管炎、細支氣管炎）和/或肺氣腫相關(guān)，通常表現(xiàn)為持續(xù)性、進行性加重的氣流阻塞。

慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期stablechronicobstructivepulmonarydisease慢性阻塞性肺疾病患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕的階段。

慢性阻塞性肺疾病急性加重acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydiseaseAECOPD是一種急性事件，慢阻肺患者出現(xiàn)呼吸困難和/或咳嗽、咳痰癥狀加重，可伴有呼吸急促和/或心動過速，癥狀惡化發(fā)生在14天之內(nèi)，其誘因通常是由于呼吸道感染、空氣污染造成局部或全身炎癥反應(yīng)加重、或者因損傷氣道的其他原因所致?？s略語BMI∶體重指數(shù)（bodymassindex）COPD∶慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease）COPD-SQ∶慢阻肺自我篩查問卷（chronicobstructivepulmonarydiseasescreeningquestionnaire）COPD-PS∶慢阻肺人群篩查問卷（chronicobstructivepulmonarydiseasepopulationscreener）CFDA∶國家食品藥品監(jiān)督管理總局（Chinafoodanddrugadministration）FEV1∶第一秒用力呼氣容積（forcedexpiratoryvolumeinonesecond）FVC∶用力肺活量（forcedvitalcapacity）GOLD∶慢性阻塞性肺病全球倡議（theglobalinitiativeforchronicobstructivelungdisease）SpO2∶脈搏血氧飽和度（peripheraloxygensaturation）BorgCR10：博格評分量表（BorgCategoryRatio-10）人員要求慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢阻肺病”）健康管理服務(wù)人員要求同《慢性病健康管理服務(wù)規(guī)范第1部分：總則》場所設(shè)施肺功能檢查診室面積應(yīng)≥10m2，理想溫度18℃至24℃、濕度50%至70%。肺功能檢查儀應(yīng)獲得中國國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）審批認證。其余場所設(shè)施要求同《慢性病健康管理服務(wù)規(guī)范第1部分：總則》。服務(wù)流程慢阻肺病健康管理服務(wù)流程同《慢性病健康管理服務(wù)規(guī)范第1部分：總則》。服務(wù)內(nèi)容建立健康檔案基本健康情況健康檔案中的基本健康情況采集同《慢性病健康管理服務(wù)規(guī)范第1部分：總則》。慢阻肺病相關(guān)情況癥狀：有無反復咳嗽咳痰、氣短或呼吸困難、胸悶、喘息、咯血、發(fā)熱等；體征：有無口唇紫紺、桶狀胸、杵狀指、肺部呼吸音減低、干性及濕性啰音等；慢性合并癥：有無心臟病、骨質(zhì)疏松、骨骼肌肉疾病、肺癌等；急性加重情況：近1年急性加重的次數(shù)、急性加重的嚴重程度等；輔助檢查：肺功能檢查、胸部影像學檢查（胸部X線、CT）、脈搏氧飽和度、心電圖和超聲心動圖檢查、血液常規(guī)等；治療情況：慢阻肺病相關(guān)藥物的使用情況、治療時間、治療效果等。慢阻肺病篩查評估篩查評估對象年齡≥40歲和/或具有一項及以上下列危險因素的人群應(yīng)進行慢阻肺篩查。吸煙或長期接觸“二手煙”污染；患有某些特定疾病，如支氣管哮喘、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎等；直系親屬中有慢阻肺病家族史；居住在空氣污染嚴重地區(qū)，尤其是二氧化硫等有害氣體污染的地區(qū)；長期從事接觸粉塵、有毒有害化學氣體、重金屬顆粒等工作；兒童期嚴重或反復患下呼吸道感染；居住在氣候寒冷、潮濕地區(qū)以及使用燃煤、木柴取暖；維生素A缺乏或者胎兒時期肺發(fā)育不良；營養(yǎng)狀況較差，體重指數(shù)較低（BMI＜18.5kg/m2）篩查評估工具采用標準化的篩查問卷和/或肺功能檢查對符合篩查條件（見8.2.1）的人群進行篩查。標準化篩查問卷如《慢阻肺病自我篩查問卷（COPD-SQ）》（見表A.1）、《慢阻肺病人群篩查問卷（COPD-PS）》（見表A.2）、《基于癥狀的慢阻肺病改良篩查問卷》（見表A.3）等，具體方法根據(jù)被篩查對象的個人特征、各機構(gòu)的設(shè)備條件及服務(wù)能力合理選用。風險分級對問卷結(jié)果和/或肺功能結(jié)果進行評估分析，問卷評分高于切點值者和/或肺功能檢查異常者為慢阻肺疑似人群，應(yīng)向?qū)？苹蛏霞夅t(yī)院轉(zhuǎn)診，以進行進一步檢查和明確診斷。其中，達到相應(yīng)診斷標準者為慢阻肺病患者，未達到診斷標準者為慢阻肺病高危人群。慢阻肺病綜合干預慢阻肺病高危人群干預健康教育對于慢阻肺病高危人群的健康教育宜涵蓋下列內(nèi)容。教育與督促被管理對象戒煙，控制職業(yè)性或環(huán)境污染；使被管理對象了解慢阻肺病的病理生理、臨床基礎(chǔ)知識以及早期篩查與早期干預的重要性；使被管理對象知曉早期篩查的時機與常見方法，定期進行肺功能監(jiān)測；學會自我健康管理的方法，如飲食干預、運動干預等。營養(yǎng)干預對于慢阻肺病高危人群的營養(yǎng)干預宜參照以下原則進行。宜采用平衡膳食模式，保持合理體重;食物多樣，合理搭配；多吃新鮮蔬菜水果、奶類、全谷、大豆；適量吃魚、禽、蛋、瘦肉；少鹽少油，控糖限酒；規(guī)律進餐、飲食適度；足量飲水，少量多次；有肥胖、高血壓、糖尿病、慢性腎病、痛風、食物不耐受等病史者，營養(yǎng)干預應(yīng)個體化。運動干預開展運動干預前應(yīng)對被管理對象的運動風險、運動偏好以及運動能力進行評估，并根據(jù)評估結(jié)果，以運動處方的形式對有氧運動、抗阻訓練、柔韌性訓練的頻率、強度、時間、形式給出建議，可參考以下原則進行。有氧運動：每周進行3至5次，每次以中等到稍高強度，如最大心率/測試峰值心率的50%至80%或BorgCR10在3至6分，鍛煉20至60分鐘（BorgCR10評分見表B.1），如單次無法完成，可在累計20分鐘以上的運動中穿插間歇的低強度運動或休息，形式可采用快走、慢跑、騎自行車、有氧舞蹈、太極或八段錦等；抗阻訓練：每周進行2至3次，針對目標肌群，每組動作重復8至12次，完成2至4組，以完成后感到肌肉稍有疲勞為度，形式可采用抗體重、彈力帶、啞鈴、拉力器等。柔韌性訓練：每周至少進行3至5次，針對主要肌群和不良體態(tài)，采用靜態(tài)拉伸的方式，每個伸展動作持續(xù)15至30秒，重復2至4次，以充分拉伸但不引起疼痛為度。慢阻肺病穩(wěn)定期患者干預健康教育慢阻肺病穩(wěn)定期患者健康教育宜涵蓋下列內(nèi)容。教育與督促患者戒煙，控制職業(yè)性或環(huán)境污染；使患者了解慢阻肺的常見危險因素、病理生理與臨床基礎(chǔ)知識；使患者認識到規(guī)范治療、按時用藥及正確使用吸入裝置的重要性；學會自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉等；赴醫(yī)院就診的時機；高齡患者應(yīng)定期接種流感和肺炎球菌疫苗；長期家庭氧療有助于提高靜息狀態(tài)下嚴重低氧血癥患者的生存率；對患者家屬和陪護人員進行居家照護指導；正確使用吸入器及霧化器。營養(yǎng)干預慢阻肺病穩(wěn)定期患者營養(yǎng)干預宜參照以下原則進行。供給足夠的熱能、蛋白質(zhì)、微量營養(yǎng)素以及充足的水分。少食多餐，食物細軟、易消化；推薦每日能量攝入碳水化合物占50%至55%，脂肪占30%至35%，蛋白質(zhì)占15%至20%；每日蛋白質(zhì)供給量可按1.2至1.5g/kg體重，并給予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)以滿足機體需要，但過量攝入蛋白質(zhì)會致氧消耗及每分鐘通氣量增加，加重低氧血癥和高碳酸血癥；攝入充足的維生素A、維生素E、B族維生素等；注意補充影響呼吸肌功能的鉀、鎂、磷等元素；新鮮蔬菜、水果攝入充足，保證維生素C攝入；攝入含有豐富維生素D和鈣的食物，必要時可補充相應(yīng)制劑；對于肥胖型COPD患者應(yīng)適當限制能量，控制體重，減少高能量密度食物攝入，增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物；近期體重下降超過5%或進食攝入持續(xù)減少25%以上，或者已經(jīng)出現(xiàn)營養(yǎng)不良的患者建議服用口服營養(yǎng)補充劑或者腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；心功能良好的患者，宜少量多次飲水；心功能不全者宜控制水的攝入量，減少鈉的攝入。心理干預宜采用標準化的量表對慢阻肺病患者的負性情緒狀態(tài)進行評估。在沒有精神或心理科專業(yè)醫(yī)務(wù)人員情況下，首選自評心理量表進行焦慮或抑郁狀態(tài)篩查。評價抑郁狀態(tài)的量表可選用：抑郁自評量表（Self-ratingDepressionScale，SDS）；9項患者健康問卷（PatientHealthQuestionare-9，PHQ-9)。評價焦慮狀態(tài)的量表可選用：焦慮狀態(tài)量表包括焦慮自評量表（Self-RatingAnxietyScale，SAS）；7項廣泛性焦慮障礙量表（GeneralizedAnxietyDisorder-7，GAD-7）。對于自測結(jié)果為輕度異常人群，健康管理（體檢）工作人員與患者加強溝通，重視糾正和消除來自個人、社會和環(huán)境的不良刺激，提升患者對疾病的認識，減少對疾病的緊張、焦慮、恐懼情緒；對于自測的結(jié)果處于中等嚴重程度及以上的人群，應(yīng)積極向精神科或心理咨詢科轉(zhuǎn)診，由專業(yè)的精神科醫(yī)師和心理咨詢師進行心理治療。運動干預、呼吸訓練及氣道廓清技術(shù)在開展運動干預前需對慢阻肺病患者進行充分評估，并根據(jù)評估結(jié)果制訂呼吸康復方案。常用的運動干預方法包括有氧運動、抗阻訓練、柔韌性訓練，其運動處方的制訂原則與慢阻肺高危人群一致，但在強度上需根據(jù)患者耐受情況進行調(diào)整。對吸氣肌力量減弱的患者還應(yīng)進行吸氣肌訓練，可應(yīng)用阻力負荷型訓練器、閾值負荷訓練器，建議每周至少3次，每次20至30分鐘，以BorgCR10評分在4至5分之間為度（見表C.1）。此外，還可通過縮唇呼吸、腹式呼吸、呼吸操的方式進行呼吸訓練，以改善呼吸功能，減輕呼吸困難癥狀。為促使患者氣道分泌物松動和有效咳嗽、咳痰，減輕與分泌物潴留相關(guān)并發(fā)癥，還應(yīng)充分利用氣道廓清技術(shù)（如體位引流、自主引流、主動循環(huán)呼吸技術(shù)、呼氣正壓/振蕩呼氣正壓治療、高頻胸壁振蕩治療）。在呼吸康復過程中實時監(jiān)測SpO2和心率以保障呼吸康復過程中的安全性。慢阻肺病急性加重期患者轉(zhuǎn)診處置慢阻肺病患者急性加重期轉(zhuǎn)診指征見《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年)》中的“三、診斷、評估與轉(zhuǎn)診-（七）轉(zhuǎn)診建議-1.緊急轉(zhuǎn)診”。慢阻肺病健康管理效果評價慢阻肺病高危人群管理效果評價慢阻肺病高危人群的管理效果評價內(nèi)容宜包括以下方面。疾病相關(guān)知識知曉率及自我管理技能掌握度；吸煙等危險因素控制狀況（一有機會就提供戒煙療法）；肺功能（FEV1占預計值%）是否下降；運動耐量情況；BMI是否趨向正常范圍。慢阻肺病患者管理效果評價慢阻肺病患者的管理效果評價內(nèi)容宜包括以下方面。疾病相關(guān)知識知曉率及自我管理技能掌握度；吸煙等危險因素控制狀況（一有機會就提供戒煙療法）；是否遵醫(yī)囑規(guī)范治療；評估吸入裝置是否正確使用；肺功能（FEV1占預計值%）是否下降；急性加重頻率（每年兩次或以上為頻繁加重，考慮?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)診）；運動耐量情況；BMI是否趨向正常范圍；SpO2水平（如果吸入空氣SpO2<92%，轉(zhuǎn)診?？漆t(yī)生進行血氧評估）；疾病的心理影響（采用量表工具量化焦慮或抑郁程度）；并發(fā)癥情況。慢阻肺病健康管理效果評價周期對于慢阻肺病高危人群，疾病相關(guān)知曉率、自我管理技能掌握、吸煙等危險因素控制狀況和BMI水平應(yīng)每月進行跟蹤隨訪，直至達到管理目標。每年應(yīng)至少進行1次肺功能和運動耐量評估。對于慢阻肺患者，初次接受藥物治療時應(yīng)3個月復查肺功能，評估藥物治療的效果，后續(xù)應(yīng)每3至6個月進行一次隨訪及評估，包括戒煙情況、肺功能變化情況、癥狀控制情況、是否有急性加重及急性加重的頻率、是否存在合并癥或并發(fā)癥、藥物使用情況及是否有藥物不良反應(yīng)、是否正確掌握吸入劑使用方法、BMI、血氧飽和度、心理評估等。服務(wù)評價和持續(xù)改進機構(gòu)應(yīng)定期對開展的健康管理服務(wù)進行服務(wù)評價，并以此為依據(jù)進行持續(xù)改進，以不斷提升服務(wù)質(zhì)量和效果。服務(wù)評價的內(nèi)容包括：覆蓋率：即慢阻肺病健康管理服務(wù)覆蓋的人數(shù)占慢阻肺病高危人群和患者的比例及服務(wù)區(qū)域覆蓋比例；規(guī)范管理率：即按照規(guī)范的進行慢阻肺病健康管理的人數(shù)占慢阻肺病健康管理覆蓋人數(shù)的比例；滿意度：包括服務(wù)對象的滿意度和提供服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員的滿意度。

（資料性）

慢阻肺病標準化篩查問卷A.1慢阻肺自我篩查問卷（COPD-SQ）慢阻肺病自我篩查問卷（COPD-SQ）每1小題只選擇1個最符合您的答案，參考評分標準積分，相加得總分問題回答評分標準得分1.您的年齡40～49歲050～59歲360～69歲7≥70歲102.您吸煙總量（包?年）=每天吸煙包×吸煙年0～14包?年015～30包?年1≥30包?年23.您的體重指數(shù)（kg/m2）=體重公斤/身高米2(如果您不會計算，您的體重屬于哪一類？很瘦（7），一般（4），稍胖（1），很胖（0）)<18.5kg/m2718.5～23.9kg/m2424.0～27.9kg/m21≥28kg/m204.沒感冒時您是否經(jīng)?？人允?否05.您平時是否感覺有氣促沒有氣促0在平地急行或爬小坡時感覺氣促2平地正常行走時感覺氣促36.您目前使用煤爐或柴草烹飪?nèi)∨瘑崾?否07.您父母、兄弟姐妹及子女中，是否有人患哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫或慢阻肺是2否0總分注：如果您的總分≥16分，請與醫(yī)生聯(lián)系，進行進一步檢查，明確是否患有慢阻肺。

A.2慢阻肺病人群篩查問卷（COPD-PS）慢阻肺病人群篩查問卷（COPD-PS）這是一份有關(guān)您最近呼吸狀況和活動能力的問卷，請您回答問卷時選擇最能描述您實際情況的答案。1.過去的一個月內(nèi)，您感到氣短有多頻繁？從未感覺氣短很少感覺氣短有時感覺氣短經(jīng)常感覺氣短總是感覺氣短￡0￡0￡1￡2￡22.您是否曾咳出“東西”，例如黏液或痰？從未咳出是的，但僅在偶爾感冒或胸部感染時咳出是的，每月都咳幾天￡0￡0￡1是的，大多數(shù)日子都咳是的，每天都咳￡1￡23.請選擇能夠最準確地描述您在過去12個月內(nèi)日常生活狀況的答案。因為呼吸問題，我的活動量比從前少了。強烈反對反對不確定同意非常同意￡0￡0￡0￡1￡24.在您的生命中，您是否已至少吸了100支煙？否是不知道￡0￡2￡05.您今年多少歲？35～49歲50～59歲60～69歲≥70歲￡0￡1￡2￡2問卷評估辦法：在下面的空白處，寫上每個問題的答案旁邊的數(shù)字。將這些數(shù)字相加，得到總分。總分為0~10分。________＋________＋________＋________＋________＋=________#1#2#3#4#5總分如果您的總分≥5分，說明您的呼吸問題可能是慢性阻塞性肺疾病導致。請將填好的問卷拿給醫(yī)生看。您的得分越高，說明您有慢阻肺的可能性越大。醫(yī)生可以做一個簡單的呼吸測試（也稱為肺功能測定），幫助評價您的呼吸狀況。如果您的總分在0～4分，而且您有呼吸問題，請將這份文件拿給醫(yī)生看。醫(yī)生會幫助評估您呼吸問題的類型。

A.3基于癥狀的慢阻肺病改良篩查問卷基于癥狀的慢阻肺病改良篩查問卷問題回答評分標準得分1.您的年齡？40～49歲050～59歲460～69歲8≥70歲102.您吸煙總量（包?年）？=每天吸煙包×吸煙年0～14包?年015～24包?年225～49包?年3≥50包?年73.您每周暴露于二手煙（指每周至少1天以上吸入煙草煙霧＞15分鐘）的時間？每周＜7小時0每周≥7小時14.您的體重