《高血壓鄉(xiāng)鎮(zhèn)》課件

慢性病管理

——高血壓病

張琳琳

市中醫(yī)院2概述概念：慢性疾病是慢性非傳染性疾病的總稱。是指以生活方式、環(huán)境危險因素為主引起的腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺病等為代表的一組疾病。特點:1、慢性病在總死亡中占絕大局部2001年衛(wèi)生部資料：前10位死亡中，除損傷和中毒外，余9類均為慢性病，占全死亡的86.13%，農(nóng)村78.92%

3概述2、發(fā)病人數(shù)多、發(fā)病增長速度快

我國高血壓1億6000萬以上、慢阻肺2000萬、糖尿病4000萬以上，且每年新發(fā)病例：腫瘤160萬、腦血管150萬、冠心病75.8萬、高血壓217.3萬。

3、主要危險因素的暴露水平不斷提高

a.吸煙率升高

b.食物結(jié)構(gòu)改變

c.體力活動減少

d.肥胖

e.城市化趨向

f.老齡化4

概述高血壓〔Hypertension〕是以血壓升高為主要表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險因素的綜合癥，分為原發(fā)性高血壓〔PrimaryHypertension，高血壓病〕和繼發(fā)性高血壓〔SecondaryHypertension〕。在高血壓患者中前者占90%以上，后者在10%。5

概述

我國是高血壓大國，據(jù)2001年的調(diào)查結(jié)果推算目前高血壓患者已達一億六千萬以上。高血壓的患病率城市高于農(nóng)村，北方高于南方，高原大于平原，青年期男性略大于女性，中年后女性稍高于男性。6

概述7原發(fā)性高血壓定義以血壓升高〔收縮壓≥140mmHg和〔或〕舒張壓≥90mmHg〕為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，通常簡稱為高血壓。影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導致這些器官的功能衰竭。心血管疾病死亡的主要病因之一。腦血管疾病的重要病因和危險因素。

原發(fā)性高血壓定義和分類

高血壓的診治現(xiàn)狀高血壓的病因11高血壓的發(fā)病機制12高血壓的發(fā)病機制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活：血管緊張素II為主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體，使小動脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌。細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常胰島素抵抗13

病理心臟：左心室肥厚和擴大；冠狀動脈粥樣硬化和微血管病變。腦：腦血管缺血和變性，易形成微動脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動脈閉塞性病變，引起腔隙性腦堵塞。腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動脈硬化。視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動脈痙攣、硬化。14

臨床表現(xiàn)病癥:大多起病緩慢、漸進，一般缺乏特異臨床表現(xiàn)；常見病癥有頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)；也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重病癥約1/5患者在測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥才發(fā)現(xiàn)。15

臨床表現(xiàn)

體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動；聽診時可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進、收縮期雜音，少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音。16

臨床表現(xiàn)惡性或急進型高血壓：病情急驟開展，舒張壓持續(xù)≥130mmHg并有頭痛、視力模糊、眼底出血和乳頭水腫腎臟損害突出病情進展迅速，如不及時有效降壓治療，預(yù)后很差，常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭17

并發(fā)癥高血壓危象：因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，小動脈發(fā)生強烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血流供給而產(chǎn)生危急病癥。收縮壓可達260mmHg，舒張壓120mmHg以上。表現(xiàn)：頭疼，煩躁、心悸、多汗、惡心、嘔吐、面色蒼白或潮紅、視力模糊等征象。18

并發(fā)癥高血壓腦?。褐冈谘獕和蝗换蚨唐诿黠@升高的同時，出現(xiàn)中樞神經(jīng)功能障礙癥：嚴重頭痛、嘔吐或神志改變。多發(fā)生在重癥高血壓患者，由于過高的血壓突破了腦血流自動調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過多引起腦水腫19

并發(fā)癥

腦血管?。耗X出血、腦血栓形成、腔隙性腦堵塞、短暫性腦缺血發(fā)作心力衰竭慢性腎功能衰竭主動脈夾層：血液滲入主動脈壁中層形成的夾層血腫，并沿著主動脈壁延伸剝離，是一種嚴重的心血管急癥，也是猝死的病因之一。20實驗室檢查常規(guī)檢查尿常規(guī)、血糖、血膽固醇和甘油三酯、腎功能、血尿酸和心電圖。局部患者需檢查眼底、超聲心動圖、血電解質(zhì)、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。特殊檢查24小時動態(tài)血壓檢測、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動脈內(nèi)膜中層厚度、動脈彈性功能測定、血漿腎素活性等。21

診斷標準高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日屢次血壓測定所得的平均值為依據(jù)。鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓分級高血壓危險分層正確的血壓測量高血壓患者心血管危險分層標準

其他危險因素和病史血壓(mmHg)1級（收縮壓140～159或舒張壓90～99）2級（收縮壓160～179或舒張壓100～109）3級（收縮壓≥180或舒張壓≥110）無其他危險因素低危中危高危1～2個危險因素中危中危極高危3個以上危險因素，或糖尿病，或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危24

高血壓患者心血管危險分層標準

用于分層的危險因素：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72mmol/L；糖尿病；早發(fā)心血管疾病家族史〔發(fā)病年齡女性<65歲，男性<55歲〕。靶器官損害：左心室肥厚〔ECG或超聲心動圖〕；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高〔106-177μmol/L〕；超聲或X線證實有動脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動脈局灶或廣泛狹窄。并發(fā)癥：心臟疾病；腦血管疾??；腎臟疾??；血管疾??；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變。25

治療

改善生活行為減輕體重減少鈉鹽攝入補充鈣和鉀鹽減少脂肪攝入限制飲酒增加運動26

治療

降壓藥治療對象：高血壓2級及以上高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高6月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制高危和極高?；颊?。27

治療

血壓控制目標值：原那么上將血壓降到患者能最大耐受的水平，目前一般主張血壓控制目標值至少<140/90mmHg。合并糖尿病或慢性腎臟病者血壓控制目標值<130/80mmHg。老年收縮期性高血壓的降壓目標水平，收縮壓140～150mmHg，舒張壓<90mmHg但不低于65～70mmHg。

降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用29

利尿劑種類：噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類適應(yīng)癥：適用于輕、中度高血壓優(yōu)點：能增強其他降壓藥物的療效；不良反響：噻嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，往往發(fā)生在大劑量時，因此推薦小劑量，痛風患者禁用。保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用。袢利尿劑主要用于腎功能不全時。30β受體阻滯劑

種類：包括選擇性〔β1〕、非選擇性〔β1與β2〕和兼有α受體阻滯三類；適應(yīng)癥：適用于各種不同嚴重程度高血壓，尤心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者；不良反響：主要有心動過緩、乏力和四肢發(fā)冷禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導阻滯和外周血管病31鈣通道阻滯劑〔CCB〕32血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔ACEI〕特點：起效緩慢，3～4周達最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強。適應(yīng)癥：特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。不良反響：刺激性干咳和血管性水腫。慎用：高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用，血肌酐超過3mg/dl患者慎用。33血管緊張素II受體阻滯劑〔ARB〕起效緩慢，持久而平穩(wěn)，6～8周達最大作用，作用持續(xù)時間能到達24小時以上，低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強療效。治療對象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳34

并發(fā)癥和合并癥的降壓治療腦血管?。航祲壕徛?、平穩(wěn)，可選擇ARB、長效CCB、ACEI或利尿劑，單種小劑量開始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合治療。冠心?。阂诉x用β受體阻滯劑和ACEI，盡可能選用長效制劑。心力衰竭：無病癥心力衰竭者應(yīng)選擇β受體阻滯劑和ACEI，小劑量開始；有心力衰竭病癥者應(yīng)采用ACEI或ARB、利尿劑和β受體阻滯劑聯(lián)合治療。35

并發(fā)癥和合并癥的降壓治療

慢性腎功能衰竭：積極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物。ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，在低血容量或血肌酐超過3mg/dl可反而使腎功能惡化。

糖尿?。悍e極降壓，ACEI或ARB、長效CCB和小劑量利尿劑是較合理選擇。ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進展，改善血糖控制。36

頑固性高血壓治療定義：使用了3種以上適宜劑量降壓藥物聯(lián)合治療，血壓仍未能達到目標血壓。常見原因：血壓測量錯誤；降壓治療方案不合理〔如無利尿劑〕藥物干預(yù)降壓作用胰島素抵抗繼發(fā)性高血壓容量超負荷37

高血壓急癥定義：短時期內(nèi)〔數(shù)小時或數(shù)天〕血壓重度升高，舒張壓>130mmHg和〔或〕收縮壓>200mmHg，伴有重要臟器組織的嚴重功能障礙或不可逆性損害。

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高血壓急癥治療原那么：迅速降低血壓：可靜脈使用硝普鈉、硝酸甘油等〕控制性降壓；合理選擇降壓藥物；防止使用的藥物：如利血平，強力的利尿降壓藥39

高血壓的鑒別診斷繼發(fā)性高血壓是指由一定的根底疾病引起的高血壓，占高血壓病人的10%±。診斷線索：無高血壓家族史發(fā)病年齡病癥體征重度高血壓—急進性和惡性高血壓患者血壓難控制等40

繼發(fā)性高血壓

腎臟疾?。耗I小球腎炎，腎盂腎炎，多囊腎，糖尿病腎病、膠原疾病等。內(nèi)分泌疾病：原發(fā)性醛固酮增多癥，嗜鉻細胞瘤，庫欣綜合征，絕經(jīng)期綜合征等。血管病變：腎動脈狹窄，主動脈縮窄，多發(fā)性大動脈炎等。

其他：顱腦病變，器官移植，藥物如避孕藥，糖皮質(zhì)激素，干草等。

腎臟疾病引起高血壓42

腎實質(zhì)疾患引起高血壓的機制 腎實質(zhì)性高血壓的發(fā)生原因：腎單位大量喪失，腎小球濾過率↓，水鈉潴留，細胞外容量增加。 RAAS激活與排鈉激素減少43

腎實質(zhì)性高血壓的治療

降壓目標值： 尿蛋白超過1g/d，血壓應(yīng)控制到

125/75mmHg； 尿蛋白少于1g/d，血壓應(yīng)控制到

130/80mmHg；

降壓藥物選擇:

ACEI或ARB：首選；是保護腎臟最有效的藥物

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腎實質(zhì)性高血壓的治療—其他降壓藥

血壓依賴性腎臟保護效應(yīng)的降壓藥：鈣拮抗劑，療效肯定。利尿劑，常被作為聯(lián)合用藥。血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，受體阻滯劑，受體阻滯劑等，可被聯(lián)用。

繼發(fā)性高血壓－血管性高血壓46

腎動脈狹窄的診斷臨床特點：30歲以下發(fā)生的高血壓。高血壓進展迅速，或突然加重；降壓藥物療效不佳。無高血壓病家族史。腹部血管雜音。50歲以上新發(fā)生的高血壓，伴有彌漫性血管疾病〔頸動脈、冠狀動脈、外周動脈〕。47

腎動脈狹窄的診斷影象學檢查(MRI、多排CT血管重建)48

腎動脈狹窄的治療

高血壓的鑒別診斷鹽皮質(zhì)激素→原發(fā)性醛固酮增多癥糖皮質(zhì)激素→皮質(zhì)醇增多癥

性激素

腎上腺素，去甲腎上腺素→嗜鉻細胞瘤51

原發(fā)性醛固酮增多癥

原醛癥是由腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生致醛固酮分泌增多，引起潴鈉排鉀，體液容量擴張而抑制了腎素-血管緊張素系統(tǒng)。

原發(fā)性醛固酮增多癥53

原發(fā)性醛固酮增多癥54

嗜鉻細胞瘤55

嗜鉻細胞瘤90%位于腎上腺，多為一側(cè)性，惡性占10%； 誘因為情緒沖動，體位改變，大小便，灌腸，捫壓腫瘤，藥物如胃復(fù)安等。56

嗜鉻細胞瘤-臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)高血壓：陣發(fā)性高血壓型：血壓驟升200-300/130-180mmHg，伴劇烈頭痛、面色蒼白、大汗淋漓、心悸、胸痛、焦慮、恐懼感、惡心、嘔吐、視物模糊、甚至急性左心衰或腦血管意外。發(fā)作終止后，可出現(xiàn)面色潮紅、全身發(fā)熱、流涎、瞳孔縮小等迷走神經(jīng)興奮病癥。持續(xù)性高血壓型：常用降壓藥效果差，α受體阻滯劑，鈣拮抗劑，硝普鈉有效；伴多汗，心悸，低熱，頭痛、焦慮、血壓波動大等。57

嗜鉻細胞瘤58

腎上腺髓質(zhì)增生59

腎上腺髓質(zhì)增生60

皮質(zhì)醇增多癥皮質(zhì)醇增多癥又稱Cushing’s綜合癥，是由多種原因引起腎上腺皮質(zhì)分泌過多的糖皮質(zhì)類固醇〔主要是皮質(zhì)醇〕所致。61

皮質(zhì)醇增多癥

皮質(zhì)醇增多癥主要的臨床表現(xiàn)為滿月臉、向心性肥胖、多血質(zhì)外貌、皮膚脂紋、座瘡、高血壓和骨質(zhì)疏松62

皮質(zhì)醇增多癥

診斷：右腎上腺腺瘤繼發(fā)性高血壓生化指標1、腎性高血壓血肌酐、尿素氮升高血漿白蛋白降低

2、原發(fā)性醛固酮增多癥〔蛋白尿〕腎素血管緊張素Ⅱ血、尿醛固酮增高

血、尿17羥皮質(zhì)酮正常

中晚期血鉀偏低

尿VMA明顯增高

3、嗜鉻細胞瘤

4、庫欣綜合癥

尿皮質(zhì)醇增高

血促腎上腺皮質(zhì)激素全天均接近早上水平

血皮質(zhì)醇無晝夜節(jié)律

64高血壓病的預(yù)防合理膳食：1、控制能量的攝入——多復(fù)合糖類2、限制脂肪的攝入——植物油、海產(chǎn)品3、適量攝入蛋白——1克/日、人、Kg為宜4、多吃含鉀、鈣豐富而含捺低的食品——土豆、茄子、海帶等5、限制鹽的攝入——6克/人、日以下6、多吃新鮮蔬菜、水果7、適當增加海產(chǎn)品的攝入65高血壓病的預(yù)防〔一〕適量活動〔有氧運動〕：如散步、慢跑、打太極拳、游泳等?！惨弧场⑦\動本卷須知1、勿過量、太強、太累。2、注意環(huán)境氣候3、穿舒適吸汗的衣服4、選擇平安場所5、運動時切勿空腹，以免低血糖〔二〕、運動禁忌1、生病或不舒服2、饑餓或飯后1小時內(nèi)3、運動時不能立即停止4、運動時有不適現(xiàn)象應(yīng)停止運動66高血壓病的預(yù)防〔二〕、戒煙限酒〔三〕、心理平衡〔四〕、自我管理1、定期測量血壓，1～2周應(yīng)至少測量一次2、治療高血壓應(yīng)堅持“三心〞，即信心、決心、恒心3、定時、定量服用降壓藥4、除服用降壓藥外、要注意勞逸結(jié)合、飲食、適當運動、保持情緒穩(wěn)定、睡眠充足5、老年人血壓控制在140～159/80～99mmHg、減少心腦血管病的發(fā)生、如服用神經(jīng)末梢阻斷藥，防止體位性低血壓6、不需嚴格禁止性生活①服藥后②飲酒后不宜③有頭暈、胸悶應(yīng)停止按時就醫(yī)

67高血壓患者健康管理效勞標準一、效勞對象35歲及以上原發(fā)性高血壓患者二、效勞內(nèi)容〔一〕、高血壓篩選1