胃癌護理查房

上消化道出血的護理查房合肥市第二人民醫(yī)院總綱11患者病情簡介2病理生理3治療要點4護理診斷及措施5預后及飲食6健康教育及新進展病情簡介患者男70歲職業(yè):退休文化程度：初中

患者于5月5日因“頭暈伴行走不穩(wěn)半天”入院，頭顱CT未見明顯出血，門診擬“眩暈待查”收住神經內科。既往有高血壓病史，正規(guī)服藥，有糖尿病史十余年，有冠心病、房顫、心功能衰竭3月。急診頭顱CT提示多發(fā)性腦梗死及軟化灶入院體征T:36.1℃P:66次/分R:18次/分BP:120/80mmHg

神志清醒，雙側瞳孔直徑約2.5mm，對光反射靈敏，腹稍膨，未見腸型及蠕動波，腹壁靜脈未見曲張，肝脾肋下未觸及腫大，腹軟，雙下肢輕度水腫5-7患者凌晨嘔吐咖啡色樣液體1次，面色蒼白，BP：100/70mmHg,請消化科會診，考慮上消化道出血，消化性潰瘍？血常規(guī)-2018/05/07:白細胞15.98*10~9/L,中性粒細胞81.10%，肌鈣蛋白26.12ng/ml,肌紅蛋白307ng/ml心電圖提示心房撲動。心內科會診后考慮急性心肌梗死合并上消化道出血，考慮患者病情危重，與家屬溝通后轉入我科進一步搶救治療。

病情簡介病情簡介目前診斷：急性心肌梗死、消化道出血、多發(fā)性腦梗死、

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動、

高血壓三級（極高危）、2型糖尿病、貧血病程記錄

5、7

8AM

患者神志清楚，雙側瞳孔直徑3MM，對光反射靈敏

查體：

T:36.0℃

P:108次/分

R:24次/分

BP:108/68mmHgSPO2：100％病程記錄5.708：00入科后予重癥監(jiān)護，心電監(jiān)護；積極完善相關檢查，申請輸血，強化抑酸，補液，補充血容量等對癥支持治療；維持水電解質及酸堿平衡。申請后取回A+型異體血RBC1U，從12:45開始緩慢輸注，13:30輸血完畢，輸血過程中臨床觀察患者無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、抽搐、皮疹、黃疸、尿色改變等異常反應，患者無輸血反應發(fā)生。病程記錄5.8

9：00今日周小妹副主任醫(yī)師查房?；颊呱裰厩宄?，今晨血氣分析顯示：PH=7.45po2=83mmHgPCO2=45mmHgBE=-3mmol/LK=2.9mmol/L，末梢血糖=12.3mmol/L，給予胰島素泵入控制血糖水平。診療措施：1.阿司匹林：抗栓2.阿托伐他?。赫{酯3.天麻素：改善循環(huán)4.神經節(jié)苷脂：營養(yǎng)神經

定義：指Treitz韌帶（屈式韌帶）以上的消化道，包括

食管，胃，十二指腸，胰，膽道病變

引起的出血，以及胃空腸吻合術后

的空腸病變出血概述病因12消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎、胃癌、膽道出血、胰腺疾病全身性疾?。貉翰?、尿毒癥、血管性疾病、風濕性疾病、應激相關胃粘膜損傷1.可分為腸源性、腎前性、腎性氮質血癥2.出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24~48h達高峰，3~4天后恢復。3.在補充血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止氮質血癥臨床表現(xiàn)嘔血、黑便

特征性表現(xiàn)，均有黑便，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度失血性周圍循環(huán)衰竭：1.最重要的臨床表現(xiàn)；2.表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、昏厥、脈搏細速、血壓下降嚴重者呈休克狀態(tài)1.大量出血后24h內出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃；2.循環(huán)血量減少，周圍循環(huán)衰竭，致體溫調節(jié)中樞障礙；貧血，基礎代謝增高發(fā)熱血象1.出血3~4h以上才出現(xiàn)貧血；2.出血24h網(wǎng)織紅細胞即升高，若持續(xù)升高，提示出血未停止；3.出血后2~5h白細胞可達10~20*10?9/L,止血后2~3天恢復正常與下消化道出血鑒別上消化道出血1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別下消化道出血

1.多有下腹部疼痛及排便異常病史或便血史2.中、下腹不適或下墜，欲排大便便血，無嘔血3.暗紅或鮮紅，稀，不成形，大量出血時可有血塊實驗室及檢查實驗室檢查內鏡檢查X線鋇餐造影有助于估計失血量及動態(tài)觀察有無活動性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。是上消化道出血定位、定性診斷的首選檢查方法在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后為宜診斷要點有引起上消化道出血的原發(fā)病，如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應激性病變等。嘔血和（或）黑便。出血不同程度時可出現(xiàn)相應的表現(xiàn)，輕者可無癥狀，嚴重者可發(fā)生出血性休克。發(fā)熱。氮質血癥。急診內鏡可發(fā)現(xiàn)出血源。治療要點補充血容量止血治療糾正水電解質失衡積極搶救治療方法1.立即配血、大號針靜脈輸液，或經鎖骨下靜脈插管輸液、測量中心靜脈壓。2.輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液等補充血容量。3.盡早輸血1.去甲腎上腺素2.凝血酶3.止血敏4.止血芳酸5.維生素K11.H2受體拮抗劑2.質子泵抑制劑3.血管收縮藥3.血管擴張藥---硝酸甘油4.生長抑素補充血容量抑酸藥、降門脈壓藥止血治療其他：

器械止血三腔二囊管經頸靜脈肝內門腔靜脈內支架分流術內鏡下治療經內鏡藥物噴灑電凝微波激光止血內鏡下曲張靜脈套扎和硬化劑、組織黏合劑注入護理診斷活動無耐力排便異常潛在并發(fā)癥護理診斷體液不足焦慮P1I::O:積極補充體液及輸血治療，治療有效。各項基礎護理實施到位。1.迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補充液體，立即配血，做好輸血準備。2、監(jiān)測呼吸、心率、血壓情況。3、加強觀察頭暈，心悸，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。4、嚴密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和走位靜脈，

尤其是頸靜脈充盈情況。5、準確記錄每天出入量和嘔血、黑便情況，估計病人出血量，必要時輸血治療。6、提供舒適的體位。7、嘔血時指導病人漱口，做好口腔護理體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多、攝入不足有關5-75-10護理P2I::O:患者臥床，床邊24H監(jiān)護1、提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖。2、協(xié)助病人日?；旧?。3、臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息活動無耐力：與血容量減少有關。5-75-10護理P3I::O:患者無活動性出血，排便正常。1、禁食，無嘔吐或無明顯活動性出血時，給予清淡而無

刺激性的冷流質。出血停止后改半流質，逐漸過渡到

正常飲食。2、協(xié)助病人做好肛門皮膚護理，保持清潔，干燥。3、指導家屬和病人學會觀察排泄物的性質、次數(shù)。4、密切觀察繼續(xù)出血情況和再出血情況。5、防止病人出血停止或因數(shù)天無排便而濫用瀉藥。排便異常：與上消化道出血有關。5-75-10護理P4I:O:焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔心疾病后果有關1、熱情主動迎接病人做好入院宣教。2、盡量主動滿足病人生理、心理需求，讓病人對醫(yī)護人員

產生信任感。3、針對病人的顧慮確認、解釋或指導。4、介紹同室病友、互相交流，加強溝通。5、耐心細致的講解病人的癥狀，體征和病情發(fā)展，

治療過程。6、做好解釋工作，減輕病人緊張、不安和恐懼心理患者配合治療5-85-10:護理P5I:O:潛在并發(fā)癥：窒息1、加強觀察生命體征和嘔吐境況。2、持身心兩方面的休息，減少交流時間。3、指導病人在嘔血時，采取側臥位或仰臥位臉側向一邊

，使嘔吐物易于嘔出，防止窒息。4、病人大量出血時，應及時通知醫(yī)生。5、床邊準備搶救器械，如負壓吸引，氣管切開包等。無潛在并發(fā)癥發(fā)生。5-75-10: