等級(jí)醫(yī)院評(píng)審與麻醉質(zhì)控麻醉會(huì)會(huì)議資料

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審與麻醉質(zhì)控

昆醫(yī)附一院麻醉科衡新華2024/8/51

整體評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)追蹤檢查法臨床路徑單病種質(zhì)量管理2024/8/52回顧2012昆醫(yī)附一院等級(jí)評(píng)審工作進(jìn)度1-2月組織實(shí)施督導(dǎo)檢查持續(xù)改進(jìn)迎評(píng)啟動(dòng)2月3月4-5月6-7月2024/8/53時(shí)間緊迫！刻不容緩！2024/8/54我們應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)與準(zhǔn)備？2024/8/55緊緊圍繞此標(biāo)準(zhǔn)展開(kāi)工作2024/8/56評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)條款378條核心條款48條共七章共73節(jié)共378條標(biāo)準(zhǔn)條款共48條核心條款（帶★）2024/8/57手術(shù)麻醉科評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)共十部分共304條標(biāo)準(zhǔn)條款共32條核心條款（帶★）2024/8/582024/8/59-----麻醉科重要的18條-----一、實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制（4．7．1）

2024/8/5101、（4．7．1．1）

實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理，并有明確的制度。

2、（4．7．1．2）

對(duì)麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)制度。3、（4．7．1．3）

麻醉醫(yī)師經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成繼續(xù)教育。

4、（4．7．1．4）

手術(shù)麻醉人員配置合理。2024/8/511二、實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制訂治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中（4．7．2）

2024/8/5125、（4．7．2．1）

有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度

6、（4．7．2．2）

由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定麻醉計(jì)劃2024/8/513三、患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇（4．7．3）

2024/8/5147、（4．7．3．1）

履行麻醉知情同意2024/8/515四、執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程必須記錄于病歷/麻醉單中（4．7．4）

2024/8/5168、（

4．7．4．1）

執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過(guò)程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)

9、（4．7．4．2）

有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范

10、（4．7．4．3）

有麻醉效果評(píng)定2024/8/517五、有麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位（4．7．5）2024/8/518

11、（★）（4．7．5．1）

麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位12、（★）（4．7．5．2）

有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程2024/8/519六、建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行（4．7．6）2024/8/52013、

（4．7．6．1）

建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行2024/8/521七、建立麻醉科與手術(shù)科室和輸血科的有效溝通，積極開(kāi)展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血（4．7．7）2024/8/522

14、（4．7．7．1）

建立麻醉科與手術(shù)科室和輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血2024/8/523八、科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理制度、規(guī)章、崗位職責(zé)、各類(lèi)麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來(lái)確?；颊呗樽戆踩ㄆ谠u(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)（4．7．8）

2024/8/52415、（4．7．8．1）

由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開(kāi)展質(zhì)量與安全管理16、（4．7．8．2）

開(kāi)展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)17、（4．7．8．3）

定期開(kāi)展麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)18、（4．7．8．4）

建立麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)2024/8/525主要內(nèi)容1234臨床麻醉復(fù)蘇鎮(zhèn)痛合理用血不良事件2024/8/526監(jiān)控指標(biāo)體系項(xiàng)目麻醉過(guò)程管理復(fù)蘇室、鎮(zhèn)痛治療、合理用血麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)及管理數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)容抽查病歷及時(shí)、準(zhǔn)確登記評(píng)價(jià)、分析、總結(jié)、改進(jìn)2024/8/527檢查考核辦法麻醉相關(guān)數(shù)據(jù)抽查病歷登記/記錄本資料分析評(píng)價(jià)總結(jié)提出改進(jìn)措施教育培訓(xùn)2024/8/528相應(yīng)材料記錄本疑難病例討論危重病例討論醫(yī)療差錯(cuò)登記醫(yī)療缺陷分析討論死亡病例討論病歷麻醉前訪(fǎng)視單麻醉知情同意書(shū)手術(shù)安全核查表麻醉記錄單數(shù)據(jù)庫(kù)臨床麻醉復(fù)蘇室鎮(zhèn)痛室輸血不良事件2024/8/529麻醉非預(yù)期相關(guān)事件登記意識(shí)SpO2催醒意外死亡其他呼吸道麻醉科不良事件報(bào)告表2024/8/530月報(bào)每月檢查考核表管理小組例會(huì)不良事件統(tǒng)計(jì)表質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)質(zhì)量與安全指標(biāo)監(jiān)控表研究分析并進(jìn)行質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)2024/8/531季報(bào)管理小組專(zhuān)題例會(huì)季度情況統(tǒng)計(jì)匯總改進(jìn)、再查及評(píng)價(jià)新規(guī)范或要求2024/8/532PDCA循環(huán)與安全管理

2024/8/533所有的條款均要求：

完整制度實(shí)施規(guī)劃