TCNEA-防人因失誤管理指南

團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNEAXXX-202X防人因失誤管理指南（征求意見稿）GuidelineofHumanErrorPreventionXXXX-XX-XX發(fā)布XXXX-XX-XX實(shí)施中國核能行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布T/XXXXXXXX—XXXX前言 IV引言 V1范圍 62規(guī)范性引用文件 63術(shù)語和定義 63.1事件Event 63.2失效點(diǎn)FailurePoint 63.3故障Fault/Failure 63.4人因失誤HumanError 63.5失誤陷阱ErrorTrap 63.6原因因素CauseFactor 73.7直接原因DirectCause 73.8促成原因ContributingCause 73.9根本原因RootCause 73.10共性原因CommonCause 73.11糾正行動(dòng)CorrectiveAction 73.12人員績(jī)效HumanPerformance 73.13觀察指導(dǎo)ObservationandCoach 73.14防人因失誤工具ErrorPreventionTools 74基本要求 74.1組織與管理 74.2人因管理基本理念 84.3防人因失誤工作實(shí)踐 85人因管理培訓(xùn) 85.1培訓(xùn)內(nèi)容 85.2培訓(xùn)對(duì)象和頻度 85.3培訓(xùn)實(shí)施 96人員行為管理 96.1人員行為規(guī)范管理 96.2防人因失誤工具使用 96.3觀察指導(dǎo) 107人因失誤陷阱管理 117.1原則 117.2流程 117.3消除 118人因事件分析與反饋 129指標(biāo)監(jiān)測(cè)與改進(jìn) 129.1人因管理指標(biāo)監(jiān)測(cè) 129.2人員績(jī)效評(píng)估與改進(jìn) 1210記錄 1210.1信息化系統(tǒng) 1210.2其他工作記錄 13附錄A（資料性附錄）防人因失誤管理組織機(jī)構(gòu)及文件體系（示例） 14附錄B（資料性附錄）防人因失誤工具使用要求（示例） 15參考文獻(xiàn) 17前??言本文件按照GB/T1.1-2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布結(jié)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。本文件由中國核能行業(yè)協(xié)會(huì)提出并歸口管理，技術(shù)支持單位為上海核工程研究設(shè)計(jì)院有限公司、核工業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化研究所、蘇州熱工研究院有限公司。本文件起草單位：核動(dòng)力運(yùn)行研究所、核電運(yùn)行研究（上海）有限公司，參編單位：中國核能電力股份有限公司、中核核電運(yùn)行管理有限公司、江蘇核電有限公司、三門核電有限公司、福建福清核電有限公司、海南核電有限公司、福建寧德核電有限公司、上海核工程研究設(shè)計(jì)院有限公司。本文件主要起草人：李紅波、林凌、徐小照、林發(fā)雄、沈陽、王國華、周光林、洪黎輝、毛志新、吳進(jìn)勇、吳海龍、陳曉波、嚴(yán)偉、施文平、王國強(qiáng)。引??言當(dāng)前核電技術(shù)的發(fā)展對(duì)各單位人因管理工作提出了更高的要求，積極有效開展防人因失誤管理工作，推動(dòng)人因事件分析、減少人因失誤、提升人員績(jī)效水平成為各單位提升安全、可靠運(yùn)行能力的主要努力方向之一。本標(biāo)準(zhǔn)的制訂旨在指導(dǎo)各單位建立健全防人因失誤管理體系，規(guī)范和完善各單位防人因失誤工作的開展。在防人因失誤培訓(xùn)、人員行為管理、人因失誤陷阱管理、人因事件分析與反饋、指標(biāo)監(jiān)測(cè)與改進(jìn)方面，提出了各單位應(yīng)重點(diǎn)開展的相關(guān)活動(dòng)，同時(shí)也對(duì)其他推薦活動(dòng)進(jìn)行了闡述，有利于各單位有效改進(jìn)人員績(jī)效。本標(biāo)準(zhǔn)的編制過程中，參考了國家核安全法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，歸納和總結(jié)了國內(nèi)外人因管理工作良好實(shí)踐，同時(shí)也參考了WANO、IAEA以及INPO關(guān)于人因管理的相關(guān)技術(shù)導(dǎo)則。各單位可在本標(biāo)準(zhǔn)的管理框架內(nèi)，根據(jù)所在單位的特點(diǎn)，制定各自的內(nèi)部管理程序，細(xì)化管理要求，以具體指導(dǎo)各單位人因管理工作的開展。防人因失誤指南范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了各單位防人因失誤管理工作的基本要求、防人因失誤培訓(xùn)、人員行為管理、人因失誤陷阱管理、人因事件分析與反饋、指標(biāo)監(jiān)測(cè)與改進(jìn)、記錄等管理要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各單位在開展防人因失誤管理活動(dòng)時(shí)進(jìn)行參考。規(guī)范性引用文件NB/T20427核電廠防止人因失誤管理NB/T20442.10核電廠定期安全審查指南NB/T20489核電廠事件根本原因分析方法術(shù)語和定義《NB/T20489核電廠事件根本原因分析方法》、《NB/T20427核電廠防止人因失誤管理》的術(shù)語和定義適用于本文件。事件Event事物在一定時(shí)期內(nèi)發(fā)生的變化，或是一個(gè)實(shí)時(shí)發(fā)生的事情，通常是指不期望或非計(jì)劃發(fā)生的事情，可能有突發(fā)的情形和嚴(yán)重的結(jié)果。引用標(biāo)準(zhǔn)定義《NB/T20489核電廠事件根本原因分析方法》。失效點(diǎn)FailurePoint失效點(diǎn)是指人員行為偏差或設(shè)備故障，是事件序列中發(fā)生的動(dòng)作。故障Fault/Failure系統(tǒng)、設(shè)備或零部件喪失其規(guī)定性能的狀態(tài)或非預(yù)期的動(dòng)作。定義引用《NB/T20489核電廠事件根本原因分析方法》。人因失誤HumanError人在其所負(fù)責(zé)的、應(yīng)有能力控制的一定工作范圍內(nèi)所發(fā)生的偏離正確要求的行為、感知或思維，故意要得到不良結(jié)果的情況除外。定義引用《NB/T20427核電廠防止人因失誤管理》。失誤陷阱ErrorTrap又稱“失誤先兆”。不利的先決條件，對(duì)任務(wù)的成功完成不利或容易誘發(fā)人因失誤的環(huán)境和條件因素，增加了任務(wù)執(zhí)行過程出現(xiàn)失誤的可能性。。原因因素CauseFactor任何能夠?qū)е率录l(fā)生或增大事件嚴(yán)重性的條件或狀態(tài)。定義引用《NB/T20489核電廠事件根本原因分析方法》。直接原因DirectCause立即/直接導(dǎo)致事件發(fā)生的原因因素。定義引用《NB/T20489核電廠事件根本原因分析方法》。促成原因ContributingCause促成或加速事件發(fā)生的原因因素。定義引用《NB/T20489核電廠事件根本原因分析方法》。根本原因RootCause引起事件產(chǎn)生的最基本的原因因素。定義引用《NB/T20489核電廠事件根本原因分析方法》。共性原因CommonCause導(dǎo)致出現(xiàn)根本原因的系統(tǒng)性問題。糾正行動(dòng)CorrectiveAction為了消除根本原因、促成原因或減輕事件后果所采取的改進(jìn)行動(dòng)，包括其他用于改進(jìn)核電廠管理和運(yùn)行質(zhì)量的措施。定義引用《NB/T20489核電廠事件根本原因分析方法》。人員績(jī)效HumanPerformance從個(gè)人的角度來說，是為達(dá)到某一特定目標(biāo)或標(biāo)準(zhǔn)而采取的一系列行為的結(jié)果；從組織的角度來說，是組織內(nèi)所有成員包括個(gè)人、管理者或領(lǐng)導(dǎo)者為實(shí)現(xiàn)組織的某一特定目標(biāo)或標(biāo)準(zhǔn)而共同作出的一系列努力的結(jié)果。注：本定義來自INPO。觀察指導(dǎo)ObservationandCoach以各單位工作活動(dòng)為基礎(chǔ)，通過觀察工作人員行為，對(duì)不滿足管理期望要求的行為予以糾正，同時(shí)積極的鼓勵(lì)倡導(dǎo)正確行為的過程。注：本定義來自WANO。防人因失誤工具ErrorPreventionTools一種行為方式、工作方式或思考方式，可以幫助工作人員減少工作中的行為偏差或錯(cuò)誤，提高人員的安全、設(shè)備的安全和機(jī)組的安全。注：本定義來自WANO。基本要求組織與管理組織體系4.1.1.1各單位應(yīng)根據(jù)各自特點(diǎn)建立一套自上而下的防人因失誤管理組織機(jī)構(gòu)，明確各部門和人員的職責(zé)、權(quán)限、內(nèi)外部接口關(guān)系與聯(lián)絡(luò)渠道等，為防人因失誤管理工作的開展提供組織和資源保障。4.1.1.2各單位人因管理工作應(yīng)設(shè)置歸口管理部門和科室，配備專職和兼職的人因管理工程師及人因管理培訓(xùn)教員。人員資質(zhì)4.1.2.1各單位從事防人因失誤管理工作的人員應(yīng)具備相應(yīng)的學(xué)歷、經(jīng)驗(yàn)和業(yè)務(wù)水平。4.1.2.2人因管理工程師應(yīng)熟練掌握防人因失誤基本知識(shí)，掌握事件根本原因分析方法，了解單位基本工作流程。4.1.2.3人因管理培訓(xùn)教員應(yīng)熟練掌握防人因失誤基本知識(shí)，熟悉基本培訓(xùn)方法，掌握人因管理培訓(xùn)設(shè)施的使用方法。文件體系4.1.3.1各單位應(yīng)構(gòu)建完整的防人因失誤管理文件體系，確保防人因失誤管理工作各個(gè)環(huán)節(jié)都有管理程序進(jìn)行規(guī)定。4.1.3.2文件體系應(yīng)涵蓋人因管理政策、大綱、管理程序、技術(shù)文件等各層級(jí)。4.1.3.3各單位可建立的文件體系參見資料性附錄A。人因管理基本理念4.2.1各單位應(yīng)樹立正確的防人因失誤管理理念，制定清晰明確的人因管理政策。4.2.2應(yīng)鼓勵(lì)員工主動(dòng)報(bào)告人因失誤，對(duì)所報(bào)告的問題進(jìn)行原因分析并認(rèn)真處理。4.2.3應(yīng)制定和實(shí)施人因相關(guān)培訓(xùn)計(jì)劃，提升全員防人因失誤意識(shí)。4.2.4應(yīng)開發(fā)防人因失誤工具，培養(yǎng)員工自覺使用防人因失誤工具的良好習(xí)慣。4.2.5應(yīng)建立人員基本行為規(guī)范，并通過觀察指導(dǎo)倡導(dǎo)和持續(xù)強(qiáng)化良好的人員行為。4.2.6應(yīng)開展管理對(duì)標(biāo)，吸收轉(zhuǎn)化相關(guān)成果，持續(xù)提升防人因失誤管理水平。防人因失誤工作實(shí)踐4.3.1各單位防人因失誤管理工作包括但不限于人因管理培訓(xùn)、人員行為管理、人因事件分析與反饋、人因失誤陷阱管理、指標(biāo)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)改進(jìn)。人因管理培訓(xùn)培訓(xùn)內(nèi)容5.1.1人因管理培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括理論培訓(xùn)和實(shí)操培訓(xùn)。5.1.2人因管理培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)定期開展復(fù)訓(xùn)，復(fù)訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)該包括國內(nèi)外人因事件的學(xué)習(xí)和反饋。培訓(xùn)對(duì)象和頻度5.2.1人因管理培訓(xùn)參訓(xùn)人員范圍應(yīng)覆蓋各單位員工和承包商人員。5.2.2新入廠員工接受人因管理理論培訓(xùn)，到崗后根據(jù)崗位要求接受對(duì)應(yīng)的實(shí)操培訓(xùn)。5.2.3生產(chǎn)部門人員應(yīng)參加人因管理實(shí)操培訓(xùn)，復(fù)訓(xùn)頻率宜為每?jī)赡暌淮危ㄗ匀荒辏?.2.4非生產(chǎn)部門人員應(yīng)參加人因管理理論培訓(xùn)，復(fù)訓(xùn)頻率宜為每?jī)赡暌淮危ㄗ匀荒辏?.2.5從事現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的（長(zhǎng)期）承包商人員應(yīng)參加人因管理理論培訓(xùn)和實(shí)操培訓(xùn)，復(fù)訓(xùn)頻率宜為每?jī)赡暌淮危ㄗ匀荒辏?.2.6管理人員應(yīng)參加觀察指導(dǎo)理論和實(shí)操培訓(xùn)，復(fù)訓(xùn)頻率宜為每?jī)赡暌淮危ㄗ匀荒辏?.2.7人因管理培訓(xùn)教員應(yīng)參加人因管理理論及實(shí)操培訓(xùn)、人因事件分析方法培訓(xùn)、觀察指導(dǎo)理論和實(shí)操培訓(xùn)等培訓(xùn)，復(fù)訓(xùn)頻率宜為每?jī)赡暌淮危ㄗ匀荒辏?。培?xùn)實(shí)施5.3.1各單位應(yīng)建立人因管理培訓(xùn)體系，編制人因管理培訓(xùn)計(jì)劃，組織各部門員工參加人因管理培訓(xùn)。5.3.2各單位應(yīng)建立防人因失誤技能實(shí)驗(yàn)室并開展相應(yīng)的人因管理實(shí)操培訓(xùn)等活動(dòng)。5.3.3各單位應(yīng)組織人因管理培訓(xùn)教員開發(fā)適用于本公司的培訓(xùn)教材、教案、教具。5.3.4各單位應(yīng)開展人因管理培訓(xùn)教員的選拔和授權(quán)，并對(duì)人因管理培訓(xùn)教員資質(zhì)進(jìn)行管理，定期開展評(píng)價(jià)和考核。人員行為管理人員行為管理包括人員行為規(guī)范管理、防人因失誤工具使用管理、觀察指導(dǎo)管理等工作。人員行為規(guī)范是防止人因失誤的基本管理要求；防人因失誤工具是人員在現(xiàn)場(chǎng)活動(dòng)的一種特殊行為規(guī)范要求；觀察指導(dǎo)是人員行為改進(jìn)和強(qiáng)化的工具，是保證人員行為規(guī)范和防人因失誤工具落到實(shí)處、不斷改進(jìn)的有效手段。人員行為規(guī)范管理6.1.1各單位應(yīng)依據(jù)法律、法規(guī)、導(dǎo)則、內(nèi)外部管理要求等編制各領(lǐng)域從業(yè)人員及配合工作人員的行為規(guī)范。6.1.2人員行為規(guī)范應(yīng)具體、明確，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)管理工作具有指導(dǎo)作用。6.1.3各單位應(yīng)定期組織員工和所管理的承包商人員進(jìn)行人員行為規(guī)范的宣貫，并通過觀察指導(dǎo)方式予以強(qiáng)化。防人因失誤工具使用6.2.1各單位應(yīng)開發(fā)和推廣防人因失誤工具，并鼓勵(lì)員工自覺和正確使用。6.2.2在確認(rèn)機(jī)組、系統(tǒng)、設(shè)備序列及操作對(duì)象時(shí)，應(yīng)使用自檢。6.2.3在操作任務(wù)中的關(guān)鍵步驟，重要設(shè)備啟、?；蛑匾δ艿耐?、切，不經(jīng)常執(zhí)行的操作中，應(yīng)使用他檢。6.2.4在執(zhí)行涉及核安全、工業(yè)安全、輻射安全、環(huán)境安全及電廠的穩(wěn)定運(yùn)行，可能立即產(chǎn)生不可逆影響的工作任務(wù)時(shí)，應(yīng)使用監(jiān)護(hù)。6.2.5在執(zhí)行不會(huì)立即產(chǎn)生嚴(yán)重后果但有潛在不良影響的操作時(shí)，應(yīng)使用獨(dú)立驗(yàn)證。6.2.6在下達(dá)操作指令、要求接收者采取下一步行動(dòng)的溝通，對(duì)重要系統(tǒng)、設(shè)備狀態(tài)或參數(shù)進(jìn)行溝通或確認(rèn)，涉及電站、人員安全狀況的報(bào)告及交流，職責(zé)轉(zhuǎn)移、工作移交，接受電網(wǎng)調(diào)度指令時(shí)，應(yīng)使用三向交流。6.2.7在執(zhí)行現(xiàn)場(chǎng)操作時(shí)，應(yīng)使用和遵守規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)度跟蹤。6.2.8在工作執(zhí)行前，應(yīng)組織召開工前會(huì)。6.2.9在工作執(zhí)行過程中出現(xiàn)異?；蛞馔鉅顩r，執(zhí)行非常規(guī)或復(fù)雜的工作任務(wù)后，應(yīng)組織召開工后會(huì)。6.2.10在工作過程中，應(yīng)保持質(zhì)疑的態(tài)度。6.2.11在執(zhí)行規(guī)程遇到不確定的情況或錯(cuò)誤，遇到參數(shù)或情況與工作任務(wù)要求不一致，有任務(wù)疑惑和不理解時(shí)，應(yīng)不確定時(shí)暫停。6.2.12各單位應(yīng)定期組織員工和所管理的承包商人員進(jìn)行防人因失誤工具使用的宣貫，并通過觀察指導(dǎo)方式予以強(qiáng)化。6.2.13推薦的防人因失誤工具使用要求樣例見附錄B。觀察指導(dǎo)原則與范圍6.3.1.1觀察指導(dǎo)通過影響公司各個(gè)層次的人員行為推動(dòng)公司人員績(jī)效水平的提升，通過制定和強(qiáng)化人員行為的高標(biāo)準(zhǔn)和高期望來降低人因失誤風(fēng)險(xiǎn)；觀察指導(dǎo)是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)、追求卓越的管理工具。6.3.1.2管理人員應(yīng)以追求卓越為目標(biāo)，始終以高標(biāo)準(zhǔn)衡量現(xiàn)場(chǎng)狀況和人員行為規(guī)范，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正存在的問題偏差，同時(shí)應(yīng)充分肯定和表揚(yáng)工作中發(fā)現(xiàn)的良好行為和良好實(shí)踐。6.3.1.3管理人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注現(xiàn)場(chǎng)人員的行為，指導(dǎo)人員嚴(yán)格遵守管理規(guī)定，指導(dǎo)人員正確地、有效地使用防人因失誤工具，并以期望標(biāo)準(zhǔn)開展工作，持續(xù)追求卓越，持續(xù)提升人員績(jī)效。時(shí)間頻度6.3.2.1各單位應(yīng)針對(duì)管理人員開展觀察指導(dǎo)的時(shí)間頻度制定明確的管理要求（如每月至少開展一次觀察指導(dǎo)）。實(shí)施過程6.3.3.1觀察指導(dǎo)的實(shí)施過程包括計(jì)劃、觀察、反饋指導(dǎo)、后續(xù)跟蹤四個(gè)階段。6.3.3.2在計(jì)劃階段，管理人員應(yīng)針對(duì)目標(biāo)工作活動(dòng)進(jìn)行前期準(zhǔn)備，其詳細(xì)程度與被觀察工作活動(dòng)的復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別直接相關(guān)。6.3.3.3在觀察階段，管理人員應(yīng)將注意力放在觀察和記錄行為事實(shí)上，事實(shí)不僅包括人員行為存在的偏差不足，而且還要包括做得好的方面。6.3.3.4在觀察階段結(jié)束后，管理人員應(yīng)依據(jù)記錄的觀察事實(shí)，依據(jù)公司管理期望和人員行為規(guī)范、觀察指導(dǎo)卡等對(duì)觀察對(duì)象行為進(jìn)行評(píng)價(jià)（高于期望/滿足期望/低于期望）。如果評(píng)價(jià)中存在疑問，不應(yīng)急于評(píng)判，管理人員應(yīng)準(zhǔn)備相應(yīng)的問題，在反饋指導(dǎo)階段進(jìn)一步的交流。6.3.3.5在反饋指導(dǎo)階段，管理人員應(yīng)及時(shí)地將觀察階段觀察到的事實(shí)與觀察對(duì)象當(dāng)面進(jìn)行交流和反饋，并提供相應(yīng)指導(dǎo)。6.3.3.6為保證反饋指導(dǎo)有效性，管理人員在與觀察對(duì)象進(jìn)行交流反饋時(shí)，推薦使用以下六個(gè)步驟：要求、陳述、等待、重申、討論、一致。6.3.3.7反饋指導(dǎo)階段結(jié)束后，管理人員應(yīng)根據(jù)觀察到的和反饋得到的事實(shí)，繼續(xù)完善觀察指導(dǎo)卡上的事實(shí)描述及期望的評(píng)判，并將觀察指導(dǎo)卡交到相關(guān)部門存檔或數(shù)據(jù)錄入。6.3.3.8在后續(xù)跟蹤階段，管理人員應(yīng)對(duì)觀察對(duì)象的人員行為改進(jìn)情況及相關(guān)糾正行動(dòng)落實(shí)情況進(jìn)行持續(xù)跟蹤。6.3.3.9各單位應(yīng)定期對(duì)本單位、部門觀察指導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的行為偏差記錄進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)、趨勢(shì)分析等，并進(jìn)行改進(jìn)。人因失誤陷阱管理原則7.1.1一旦識(shí)別出人因失誤陷阱應(yīng)采取防人因失誤工具避免，并積極通過填報(bào)狀態(tài)報(bào)告方式進(jìn)行消除。7.1.2人因失誤陷阱填報(bào)后，需要結(jié)合人因管理理論對(duì)誘發(fā)人因失誤的各類因素進(jìn)行分析，結(jié)合各單位或部門的管理重點(diǎn)采取單項(xiàng)行動(dòng)或?qū)ｍ?xiàng)管理進(jìn)行消除。7.1.3各單位和各部門可在培訓(xùn)、統(tǒng)計(jì)分析等方面應(yīng)用人因失誤陷阱數(shù)據(jù)。流程7.2.1各單位可結(jié)合任務(wù)過程和狀態(tài)報(bào)告管理過程對(duì)人因失誤陷阱進(jìn)行管理，將人因失誤陷阱的識(shí)別、分析與消除融入相應(yīng)的生產(chǎn)管理流程。7.2.2各環(huán)節(jié)參與人員應(yīng)結(jié)合自身工作，在任務(wù)準(zhǔn)備階段、許可階段、工作前、工作中和工作后的過程中識(shí)別人因失誤陷阱。7.2.3在任務(wù)準(zhǔn)備階段，工作準(zhǔn)備負(fù)責(zé)人在工作文件包準(zhǔn)備和校核過程中，應(yīng)重點(diǎn)識(shí)別職責(zé)范圍內(nèi)涉及人員知識(shí)與技能、管理程序或規(guī)程、設(shè)施、設(shè)備或環(huán)境相關(guān)的人因失誤陷阱。7.2.4在任務(wù)許可階段，計(jì)劃責(zé)任人和技術(shù)負(fù)責(zé)人在任務(wù)的計(jì)劃和審查過程中，應(yīng)重點(diǎn)識(shí)別職責(zé)范圍內(nèi)涉及“計(jì)劃、實(shí)施與監(jiān)督類”的人因失誤陷阱。7.2.5在工作實(shí)施前，工作負(fù)責(zé)人和班組成員應(yīng)通過工前會(huì)進(jìn)行任務(wù)審查，識(shí)別“人員知識(shí)與技能類”、“管理程序或規(guī)程類”以及“計(jì)劃、實(shí)施與監(jiān)督類”的人因失誤陷阱。7.2.6在工作實(shí)施過程中，工作負(fù)責(zé)人和班組成員可通過合理、有效地使用工作現(xiàn)場(chǎng)檢查等防人因失誤工具發(fā)現(xiàn)異?；虿缓侠淼那闆r，識(shí)別“設(shè)施、設(shè)備或環(huán)境類”人因失誤陷阱。7.2.7在工作實(shí)施后，工作負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人和班組成員應(yīng)通過工后會(huì)和人因失誤分析進(jìn)一步識(shí)別和記錄人因失誤陷阱。7.2.8推薦的人因失誤陷阱填報(bào)樣例見附錄C。消除7.3.1人因失誤陷阱應(yīng)通過采取糾正行動(dòng)方式進(jìn)行逐一消除關(guān)閉。7.3.2對(duì)于組織層面的人因失誤陷阱，各單位可結(jié)合當(dāng)前管理重點(diǎn)，在統(tǒng)計(jì)和趨勢(shì)分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行專項(xiàng)、專題的開發(fā)行動(dòng)和跟蹤，以提升管理有效性。7.3.3對(duì)于技術(shù)層面的人因失誤陷阱，各單位可以通過采取技術(shù)改造、增加物理屏障等技術(shù)手段進(jìn)行技術(shù)防范（簡(jiǎn)稱“技防”），從根本上消除可能的人因失誤陷阱。人因事件分析與反饋8.1各單位應(yīng)針對(duì)發(fā)生的重要人因事件進(jìn)行根本原因分析，以查找個(gè)人、組織管理、人機(jī)接口等方面存在的不足，并通過糾正行動(dòng)不斷予以改進(jìn)。8.2事件分析流程和方法可參照中國核能行業(yè)協(xié)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《各單位人因運(yùn)行事件分析指南》。8.3在人因類狀態(tài)報(bào)告存在增長(zhǎng)趨勢(shì)時(shí)，各單位應(yīng)針對(duì)性開展根本原因分析，及時(shí)采取糾正行動(dòng)；8.4各單位應(yīng)定期開展人因事件二次分析反饋，具體可通過編制典型人因事件匯編、及時(shí)經(jīng)驗(yàn)反饋、重大事件警示錄等方式開展。8.5對(duì)于外部具有借鑒意義的人因事件，各單位應(yīng)結(jié)合自身生產(chǎn)與管理特點(diǎn)進(jìn)行適用性分析與評(píng)價(jià)，并視情況開發(fā)相應(yīng)糾正行動(dòng)。指標(biāo)監(jiān)測(cè)與改進(jìn)人因管理指標(biāo)監(jiān)測(cè)9.1.1各單位應(yīng)建立層級(jí)、范圍、數(shù)據(jù)來源、周期等明確的人因管理指標(biāo)體系。9.1.2各單位應(yīng)定期分析人因管理指標(biāo)數(shù)據(jù)，查找與卓越績(jī)效之間的差距。9.1.3各單位應(yīng)有效利用人因管理指標(biāo)結(jié)果，針對(duì)劣化趨勢(shì)制定相應(yīng)的改進(jìn)措施；9.1.4各單位應(yīng)不斷完善人因管理指標(biāo)，以追求更加卓越的績(jī)效。人員績(jī)效評(píng)估與改進(jìn)9.2.1各單位應(yīng)定期對(duì)防人因失誤管理工作有效性進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估方式包括自評(píng)估、行業(yè)對(duì)標(biāo)、同行評(píng)估等方式。9.2.2各單位應(yīng)制定自評(píng)估計(jì)劃，通過對(duì)事件、自評(píng)估結(jié)果和低級(jí)別狀態(tài)報(bào)告數(shù)據(jù)進(jìn)行趨勢(shì)分析來確定組織管理的薄弱環(huán)節(jié)。9.2.3各單位應(yīng)定期參加行業(yè)對(duì)標(biāo)及交流活動(dòng)，將實(shí)際業(yè)績(jī)與優(yōu)秀的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和管理期望值進(jìn)行比較，識(shí)別組織的薄弱環(huán)節(jié)或程序上的缺陷。9.2.4各單位應(yīng)積極申請(qǐng)外部技術(shù)支持/協(xié)助，開展防人因失誤管理工作的同行評(píng)估。9.2.5各單位應(yīng)利用人員績(jī)效（HU）領(lǐng)域評(píng)估結(jié)果，修訂/改善整體人員績(jī)效管理的重點(diǎn)。記錄信息化系統(tǒng)10.1.1各單位應(yīng)建立并應(yīng)用人因管理的信息化系統(tǒng)，用于防人因失誤培訓(xùn)、人員行為管理、人因事件分析與反饋、指標(biāo)監(jiān)測(cè)與改進(jìn)數(shù)據(jù)的管理。10.1.2信息化系統(tǒng)應(yīng)包含各級(jí)別人員校對(duì)、審核、批準(zhǔn)流程以及對(duì)信息的查詢、統(tǒng)計(jì)和趨勢(shì)分析等功能。其他工作記錄10.2.1各單位應(yīng)對(duì)防人因失誤工作產(chǎn)生的記錄進(jìn)行規(guī)范管理。10.2.2防人因失誤工作記錄應(yīng)包括但不限于以下內(nèi)容：人因管理政策、大綱及相關(guān)管理程序；人因管理年度工作計(jì)劃；人員資格檔案與培訓(xùn)授權(quán)記錄；人因管理活動(dòng)相關(guān)記錄。10.2.3上述信息的收集、分類、整理、歸檔、索引、保管、使用、維護(hù)、修改和銷毀應(yīng)參照各單位信息文檔相關(guān)程序進(jìn)行管理。

（資料性附錄）

防人因失誤管理組織機(jī)構(gòu)及文件體系（示例）防人因失誤管理組織機(jī)構(gòu)的建立可參考圖1：圖1防人因失誤管理推薦組織機(jī)構(gòu)圖防人因失誤管理文件體系（示例）見表A.1。防人因失誤管理文件體系層次文件名稱主要內(nèi)容大綱人因管理大綱明確管理層對(duì)人因管理的承諾，明確人因管理所要達(dá)到的目標(biāo)和期望，采用的主要管理、技術(shù)手段和主要管理活動(dòng)，在人因管理活動(dòng)中遵循的基本原則和要求、人因管理的組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)等管理程序人因管理程序?qū)θ艘蚬芾淼牧鞒踢M(jìn)行明確，且需說明相關(guān)接口及關(guān)鍵控制點(diǎn)人因管理培訓(xùn)對(duì)人因管理培訓(xùn)的頻度、內(nèi)容、復(fù)訓(xùn)的要求等進(jìn)行明確，對(duì)教材、教案的框架、內(nèi)容等進(jìn)行規(guī)定，另外還需對(duì)培訓(xùn)相關(guān)設(shè)施的維護(hù)職責(zé)進(jìn)行管理觀察指導(dǎo)管理對(duì)觀察指導(dǎo)的流程、方法及評(píng)價(jià)方式、編碼等進(jìn)行明確人員績(jī)效監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)對(duì)人員績(jī)效監(jiān)測(cè)指標(biāo)、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)定，包括：指標(biāo)體系、數(shù)據(jù)來源、計(jì)算方法、評(píng)價(jià)準(zhǔn)則、指標(biāo)填報(bào)、分析職責(zé)、劣化指標(biāo)糾正行動(dòng)流程、指標(biāo)更新等對(duì)人因事件數(shù)據(jù)、外部評(píng)估、監(jiān)查等相關(guān)數(shù)據(jù)為輸入的人員績(jī)效分析評(píng)價(jià)方法、職責(zé)、流程、接口及糾正行動(dòng)等進(jìn)行規(guī)定防人因失誤工具管理對(duì)生產(chǎn)部門員工使用的防人因失誤工具進(jìn)行說明，提出相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)人員績(jī)效無事件時(shí)鐘復(fù)位準(zhǔn)則對(duì)電廠級(jí)、部門級(jí)、科值級(jí)（必要時(shí)）人員績(jī)效無事件時(shí)鐘復(fù)位準(zhǔn)則、復(fù)位流程進(jìn)行明確

（資料性附錄）

防人因失誤工具使用要求（示例）標(biāo)準(zhǔn)的防人因失誤工具使用要求（示例）見表B.1。自檢防人因失誤工具使用要求使用條件所有活動(dòng)中都必須使用自檢防人因失誤工具。使用方法自檢工具的使用依據(jù)STAR原則。第一步：停（STOP）1）工作開始前，停止手頭的其它一切工作；2）將注意力集中到當(dāng)前的工作對(duì)象。第二步：思（THINK）1）目前在執(zhí)行什么工作，工作對(duì)象是什么，將要對(duì)其進(jìn)行如何處理；2）手中使用的規(guī)程或者參考資料或者工具等是否適用于當(dāng)前的工作；3）工作條件是否已經(jīng)具備；4）如此執(zhí)行后的預(yù)期響應(yīng)是什么，我的工作目標(biāo)是什么，可能會(huì)出現(xiàn)什么異常狀況，工作錯(cuò)誤的可能后果是什么，應(yīng)該如何避免或者應(yīng)對(duì)。第三步：行（ACTION）1）確認(rèn)工作對(duì)象，手指對(duì)象，念出工作對(duì)象的名稱（及編號(hào)）；2）大聲說出操作內(nèi)容，確認(rèn)內(nèi)容正確；3）冷靜地考慮一到兩秒鐘；4）執(zhí)行工作/操作。第四步：審（REVIEW）1）確認(rèn)系統(tǒng)、設(shè)備瞬態(tài)結(jié)束，狀態(tài)穩(wěn)定；2）核實(shí)工作結(jié)果符合預(yù)期；3）如果出現(xiàn)異常，及時(shí)進(jìn)行匯報(bào)，按照預(yù)想方案進(jìn)行響應(yīng)。注意事項(xiàng)1）執(zhí)行任務(wù)前沒有理解程序的步驟；2）執(zhí)行任務(wù)時(shí)打電話或與另一人交談；3）沒有按照指導(dǎo)文件進(jìn)行自我檢查；4）一次或同時(shí)執(zhí)行兩個(gè)以上的操作；5）連續(xù)、快速地執(zhí)行多個(gè)操作；6）出現(xiàn)問題或不確定時(shí)繼續(xù)行動(dòng)；7）沒有注視將要操作的設(shè)備；8）沒有花時(shí)間來驗(yàn)證實(shí)際響應(yīng)/結(jié)果與預(yù)期是否相符。

（資料性附錄）

人因失誤陷阱填報(bào)示例人因失誤陷阱是工作任務(wù)中不易被察覺或容易被忽略的、容易導(dǎo)致人因失誤的情境，對(duì)其的報(bào)告活動(dòng)符合狀態(tài)報(bào)告的定義，可通過狀態(tài)報(bào)告系統(tǒng)或類似的偏差跟蹤系統(tǒng)進(jìn)行管理。人因失誤陷阱可填報(bào)的信息字段應(yīng)至少包括：編號(hào)、主題描述、詳細(xì)描述、后果及潛在后果、人因失誤陷阱類型、發(fā)生/發(fā)現(xiàn)日期、發(fā)生/發(fā)現(xiàn)地點(diǎn)、機(jī)組號(hào)（或類似組、列號(hào)）、涉及系統(tǒng)、涉及設(shè)備、開發(fā)部門、處理方式、直接原因、進(jìn)一步行動(dòng)建議、附件等。人因失誤陷阱填報(bào)的形式由所使用的系統(tǒng)決