質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄13改進(jìn)

質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄（1+3改進(jìn)）項(xiàng)目名稱提高感染科醫(yī)護(hù)人員洗手的依從性問(wèn)題陳述2009年12月跟蹤調(diào)查感染科醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在接觸病人前、接觸病人后、接觸病人物品后、摘掉手套后四項(xiàng)洗手指征的洗手率僅為32.0%(其中接觸病人前24.4%、接觸病人后0.86%、接觸病人物品后20.6%、摘掉手套后41.4%）。手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染最有效、最經(jīng)濟(jì)的方法！因此提高醫(yī)護(hù)人員洗手的依從性迫在眉睫。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人林希組員：趙燕君邵輝等找到問(wèn)題根本原因（圍繞人、制度、流程、工作環(huán)境進(jìn)行分析）1原因分析：項(xiàng)目組成員從人、機(jī)、法、料、環(huán)5個(gè)方面去尋找影響洗手依從性可能原因，并繪畫(huà)魚(yú)骨圖。圖1：洗手依從性魚(yú)骨圖分析2、確定主因從魚(yú)骨圖中可以得出，影響洗手依從性的X有水池?cái)?shù)量少、熱水器質(zhì)量差洗手指征不清等共10個(gè)，為進(jìn)一步縮小X的范圍，項(xiàng)目組采用投票法，確定主要原因，X1水洗太麻煩，耗時(shí)間，影響工作、X2醫(yī)護(hù)人員意識(shí)淡薄、X3洗手指征不清、X4洗手無(wú)人監(jiān)管。如下圖：圖2：柱形圖分析制定一套制度或流程1、針對(duì)水洗麻煩、影響工作的改進(jìn)措施（見(jiàn)圖3）（1）推廣快速手消毒劑的使用；（2）在辦公室、病房、治療車等位置廣泛固定手消毒液以方便取用，節(jié)約時(shí)間；（3）提供一次性擦手毛巾。2、針對(duì)洗手意識(shí)淡薄的糾正措施（見(jiàn)圖4～5）（1）要求各首席醫(yī)生及護(hù)士起帶頭模范作用；（2）每月統(tǒng)計(jì)手消毒劑的使用量并限定最低使用量；（3）每月監(jiān)督檢查，并將結(jié)果公示，見(jiàn)圖4；（4）每月評(píng)選手衛(wèi)生模范，并獎(jiǎng)勵(lì)，見(jiàn)圖5，鼓勵(lì)手衛(wèi)生行為，改變衛(wèi)生習(xí)慣。3、針對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)欠缺改進(jìn)措施（1）每季度進(jìn)行1次手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)；（2）考核不及格者進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)。圖3辦公室、病房、治療車等位置廣泛固定手消毒液圖4抽查結(jié)果公示表圖5評(píng)選手衛(wèi)生模范分享一批人1效果檢驗(yàn):改進(jìn)措施落實(shí)后，手衛(wèi)生總洗手率從改進(jìn)前32.0%提高到46.7%，改進(jìn)前后比較見(jiàn)圖6。在院內(nèi)分享，手衛(wèi)生按照標(biāo)準(zhǔn)化流程和規(guī)范執(zhí)行，并將改進(jìn)的措施標(biāo)準(zhǔn)固化，持續(xù)監(jiān)控，提高洗手的依從性。45%46.7%45%46.7%32%32%圖6：改進(jìn)效果檢驗(yàn)2標(biāo)準(zhǔn)化和分享：通過(guò)項(xiàng)目改進(jìn)，建立了手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)化流程和規(guī)范：定期手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)和檢查手衛(wèi)生落實(shí)情況；推廣快速手消毒劑應(yīng)用；限定每人每月最低手消毒劑用量。如果