醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理缺陷界定標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療護(hù)理缺陷界定標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療護(hù)理缺陷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)而發(fā)生診療護(hù)理過(guò)失的行為。根據(jù)其對(duì)患者的影響程度，可分為輕、中、重三度。重度缺陷：嚴(yán)重影響療效或造成重要組織器官損害致功能障礙；甚至造成殘廢、死亡等嚴(yán)重不良后果。中度缺陷：影響療效，延長(zhǎng)療程，造成組織器官的可愈性損害；或違反操作規(guī)程，增加患者痛苦與醫(yī)療費(fèi)用，但無(wú)嚴(yán)重后果。輕度缺陷：對(duì)患者不造成影響或?qū)颊哂休p微影響而無(wú)不良后果。醫(yī)療缺陷分五級(jí)：Ⅰ級(jí)：3－10個(gè)輕度缺陷；Ⅱ級(jí)：11－30個(gè)輕度缺陷或1個(gè)中度缺陷；Ⅲ級(jí)：2－5個(gè)中度缺陷或31個(gè)以上輕度缺陷；Ⅳ級(jí)：6－9個(gè)中度缺陷；Ⅴ級(jí)：1個(gè)重度缺陷或10個(gè)以上中度缺陷。一、病歷書(shū)寫(xiě)缺陷（一）重度缺陷1、主訴、現(xiàn)病史、體檢有重要遺漏，造成診斷錯(cuò)誤或影響治療、搶救。2、病?；颊?4小時(shí)、病重患者2天無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房、無(wú)病程記錄。3、死亡病歷無(wú)死亡搶救、死亡討論等記錄。4、缺病歷首頁(yè)、住院病歷、出院記錄、病程記錄之一項(xiàng)。5、手術(shù)患者無(wú)術(shù)前談話簽字記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)前術(shù)中護(hù)理記錄、術(shù)后病程記錄、術(shù)后醫(yī)囑之一項(xiàng)。6、殘廢手術(shù)、首次開(kāi)展的重大手術(shù)，無(wú)患者家屬簽字同意的手術(shù)未報(bào)告醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)者。7、修改已出院患者的病歷。8、未按規(guī)定及時(shí)完成病歷。9、核查住院病歷，查對(duì)輔助檢查、處置等收費(fèi)與實(shí)際不符的。（二）中度缺陷1、既往史、個(gè)人史、家族史、月經(jīng)生育史缺一項(xiàng)；對(duì)診斷及治療有影響的一般癥狀、體征未寫(xiě)入病歷或描寫(xiě)有出入者。2、住院三天內(nèi)或手術(shù)前無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)。3、住院30天以上無(wú)階段小結(jié)、無(wú)評(píng)價(jià)記錄。4、新入院患者及手術(shù)后三天無(wú)連續(xù)病程記錄。5、首次病程記錄無(wú)診斷依據(jù)和診療計(jì)劃。6、?？苹颊卟v無(wú)?？魄闆r記錄。7、轉(zhuǎn)科患者無(wú)轉(zhuǎn)科及接收記錄。8、會(huì)診單和各種檢查單有缺失。9、缺交接班記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄和特殊治療記錄之一項(xiàng)。10、病?；颊呶醇皶r(shí)下病?；蜻^(guò)早停病危醫(yī)囑者。11、未及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，或遺漏陽(yáng)性體征，延誤患者的診斷治療，但未造成患者明顯傷害者。12、對(duì)上級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診、術(shù)前記錄不及時(shí)，病情變化無(wú)分析者。13、丟失輔助檢查報(bào)告單。（三）輕度缺陷1、首頁(yè)及相關(guān)表格填寫(xiě)不全。2、整份病歷無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名。3、連續(xù)三天以上（慢性病一周）無(wú)病程記錄。4、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不當(dāng)或有明顯文字錯(cuò)誤。5、病歷排列順序或檢查單粘貼不規(guī)范。6、各種申請(qǐng)單填寫(xiě)項(xiàng)目不全，不正確者。7、各項(xiàng)檢查不及時(shí)。8、上級(jí)醫(yī)生查房不能指導(dǎo)病例診斷與治療，對(duì)住院醫(yī)師不能起到指導(dǎo)作用。二、診斷缺陷（一）重度缺陷1、主要疾病診斷錯(cuò)誤或遺漏，導(dǎo)致延誤治療。2、疑難、急、重癥病例未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或會(huì)診而延誤診斷治療者。3、因?qū)嵤┰\斷措施失誤而損傷重要臟器者。4、因依賴醫(yī)技科室檢查報(bào)告而導(dǎo)致錯(cuò)誤診斷。5、未及時(shí)實(shí)施關(guān)鍵性檢查措施而延誤診斷。6、丟失活檢組織標(biāo)本或有診斷意義手術(shù)標(biāo)本，影響診斷或增加患者痛苦者。（二）中度缺陷1、因常規(guī)藥品缺乏或設(shè)備故障而貽誤診斷時(shí)機(jī)。2、非疑難病癥超過(guò)一周診斷不明，并未按診斷規(guī)范上報(bào)。3、主要診斷確立，遺漏并發(fā)癥診斷而影響治療者。4、因?qū)嵤┰\斷措施失敗造成患者痛苦。5、主要疾病診斷依據(jù)不足，導(dǎo)致診斷不確切，對(duì)治療有一定影響但無(wú)嚴(yán)重后果者。6、醫(yī)技科室重要診斷項(xiàng)目報(bào)告錯(cuò)誤或檢查內(nèi)容回報(bào)不及時(shí)。7、鑒別診斷內(nèi)容不充分、不完整。（三）輕度缺陷1、疑難病例未及時(shí)會(huì)診，但未影響治療者。2、次要診斷或合并癥遺漏，未影響治療者。3、過(guò)度使用不必要的輔助檢查者。4、診斷名詞未按規(guī)范書(shū)寫(xiě)者、診斷部位不明確者。5、次要疾病診斷依據(jù)不全者。三、治療缺陷（一）重度缺陷1、治療原則和關(guān)鍵性治療措施錯(cuò)誤。2、處置失誤或用藥不當(dāng)造成患者嚴(yán)重痛苦或損害者。3、重癥患者診斷清楚而未及時(shí)采取治療措施導(dǎo)致增加患者痛苦、喪失治療時(shí)機(jī)、明顯延長(zhǎng)療程者。4、住院過(guò)程中患者病情惡化，醫(yī)生未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，以至錯(cuò)過(guò)搶救時(shí)機(jī)造成不良后果。5、首選藥品供應(yīng)不上或藥劑質(zhì)量不良而影響治療，有不良后果者。6、危重患者入院2天內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房和具體治療原則者。7、對(duì)上級(jí)醫(yī)師指示醫(yī)囑未能執(zhí)行或執(zhí)行錯(cuò)誤，對(duì)患者造成不良后果者。（二）中度缺陷1、用藥不當(dāng)或處置失誤而影響療效，但未造成損害。2、非重癥患者明確診斷后未及時(shí)采取治療措施。3、因常規(guī)藥品或設(shè)備準(zhǔn)備不足而延長(zhǎng)療程。4、用藥錯(cuò)誤及熱原反應(yīng)產(chǎn)生的副作用，對(duì)療效有所影響或增加患者痛苦者。5、護(hù)理級(jí)別與病情危重程度不符者。6、計(jì)劃住院日時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，按疾病操作常規(guī)和疾病轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核定。（三）輕度缺陷1、用藥不合理而增加副作用。2、輔助治療不當(dāng)，未影響療效。3、濫用不必要的藥物或治療手段。4、治療措施正確，但未按規(guī)范程序?qū)徟?、因器械使用不當(dāng)，對(duì)患者有輕度傷害，如電吸、電灼、壓迫性局部組織壞死等。6、缺乏必要藥品和藥劑質(zhì)量不好，對(duì)治療有所影響，但經(jīng)采取措施，無(wú)不良后果者。四、搶救缺陷（一）重度缺陷1、搶救不及時(shí)導(dǎo)致延誤搶救時(shí)機(jī)。2、錯(cuò)誤判斷病情或未按搶救常規(guī)操作而致失誤。3、需多科協(xié)作搶救中科室間配合不力影響搶救效果。4、搶救藥物、設(shè)備、能源出現(xiàn)障礙影響搶救效果。5、搶救過(guò)程中操作不當(dāng)造成重要臟器損害。6、與搶救有關(guān)的檢查不及時(shí)或報(bào)告延遲，造成不良后果者。7、推諉患者延誤治療者。（二）中度缺陷1、搶救不及時(shí)或措施不力。2、設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)不佳影響搶救。3、搶救中相關(guān)科室配合不力。4、搶救操作不當(dāng)造成組織損傷。（三）輕度缺陷1、搶救病例無(wú)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)。2、搶救記錄及醫(yī)囑不規(guī)范、不完善。3、搶救藥物設(shè)備準(zhǔn)備不當(dāng)，但未直接影響搶救效果。五、手術(shù)缺陷（一）重度缺陷1、手術(shù)方式、部位、時(shí)間選擇錯(cuò)誤導(dǎo)致手術(shù)失敗者。2、手術(shù)操作不當(dāng)損傷重要臟器，影響患者生理功能。3、違反操作規(guī)程直接或間接造成大出血休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。4、手術(shù)操作不當(dāng)或術(shù)前準(zhǔn)備不足而致不能達(dá)到手術(shù)目的。5、術(shù)后體內(nèi)遺留非治療性異物。6、術(shù)中遇到復(fù)雜情況，未及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)生或會(huì)診討論而未得到妥善處理。7、術(shù)中出現(xiàn)術(shù)前未預(yù)料到的情況，需改變手術(shù)方式而未與患者及其家屬辦理告知簽字手續(xù)，術(shù)后發(fā)生爭(zhēng)議。8、同一疾病因第一次手術(shù)不當(dāng)造成二次手術(shù)者。9、切口遺留異物而影響愈合者。（二）中度缺陷1、手術(shù)粗暴造成過(guò)度組織損傷，但無(wú)后遺癥。2、操作不當(dāng)導(dǎo)致過(guò)量失血，但未引起出血性休克。3、操作不當(dāng)導(dǎo)致感染、血腫、瘺管、竇道形成而影響愈合。4、違反手術(shù)分級(jí)管理的越級(jí)手術(shù)。5、無(wú)正當(dāng)理由所致?lián)衿谑中g(shù)術(shù)前等候時(shí)間超過(guò)5個(gè)工作日。6、無(wú)需術(shù)前特殊準(zhǔn)備一般患者，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間超過(guò)10天。（三）輕度缺陷1、術(shù)后因傷口處理不妥影響切口如期愈合。2、化膿性病灶切開(kāi)引流不暢需再次擴(kuò)大引流或延期愈合。3、器械使用不當(dāng)造成患者損傷。六、院內(nèi)感染控制缺陷（一）重度缺陷1、住院期間（非潛伏期）發(fā)生法定院內(nèi)傳染病感染及食物中毒。2、因消毒不當(dāng)造成同一菌種群體短期內(nèi)發(fā)生三例以上感染。3、因輸血、輸液導(dǎo)致艾滋病、乙肝、丙肝等嚴(yán)重傳染病感染。4、手術(shù)發(fā)生綠膿桿菌或厭氧菌感染者。5、肌肉注射局部化膿感染并須手術(shù)切開(kāi)者。6、因檢查處置無(wú)菌處理不當(dāng)，而造成泌尿系或體腔內(nèi)嚴(yán)重感染，并有嚴(yán)重不良后果者。7、住院產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)褥熱者。（二）中度缺陷1、法定傳染病患者未進(jìn)行隔離消毒，但尚未交叉感染。2、無(wú)菌傷口發(fā)生感染導(dǎo)致延期愈合的病例數(shù)超過(guò)0.5%。3、用藥不當(dāng)引起二重感染。4、因輸血、輸液導(dǎo)致的血源性感染。5、檢查治療措施無(wú)菌處理不當(dāng)，造成輕度泌尿系統(tǒng)感染者。6、漏報(bào)院內(nèi)感染病例，或院內(nèi)感染病例未下診斷，病歷無(wú)記錄者。（三）輕度缺陷1、器械、敷料、空氣消毒不達(dá)標(biāo)，但尚未引起感染。2、住院期間發(fā)生感染。3、檢驗(yàn)科、手術(shù)室等污物、污水排放不符合規(guī)范。4、護(hù)理、治療措施、無(wú)菌操作不認(rèn)真，發(fā)生局部輕度感染。七、護(hù)理缺陷（一）重度缺陷1、護(hù)理監(jiān)控失誤、病情觀察不周失去搶救時(shí)機(jī)、查對(duì)不嚴(yán)造成錯(cuò)誤診治導(dǎo)致不良后果者。2、擅離職守而延誤診斷治療護(hù)理，造成嚴(yán)重后果。3、違反無(wú)菌技術(shù)操作，造成患者嚴(yán)重感染者。4、輸液（靜注）外漏造成組織壞死達(dá)3×3cm以上。5、護(hù)理不當(dāng)發(fā)生Ⅲ度褥瘡、墜床、窒息、昏倒而造成不良后果。6、因交接班不認(rèn)真而延誤診治、護(hù)理工作，造成不良后果。7、不認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，打錯(cuò)針、服錯(cuò)藥、灌錯(cuò)腸等造成嚴(yán)重不良后果者。8、凡需做皮試的注射藥，未做皮試或批號(hào)不符即行注射，造成嚴(yán)重后果者。（二）中度缺陷1、護(hù)理不當(dāng)造成褥瘡、燙傷、凍傷、體腔引流不暢。2、未按時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備而延誤手術(shù)、檢查、治療時(shí)間。3、各種記錄有遺漏或不準(zhǔn)確，影響診斷治療者。4、遺失檢查標(biāo)本影響診斷治療者。5、執(zhí)行查對(duì)制度不認(rèn)真，發(fā)錯(cuò)藥，打錯(cuò)針，給患者增加痛苦者。6、技術(shù)操作不熟練，給患者造成痛苦。7、護(hù)理不周，發(fā)生Ⅱ度褥瘡或熱敷造成燙傷面積不超過(guò)體表0.2%者。8、監(jiān)護(hù)失誤，對(duì)引流不暢，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，影響治療者。9、監(jiān)護(hù)失誤，致使靜脈輸液注射外漏或靜脈采血皮下淤血面積達(dá)3×3cm或以上者。10、無(wú)菌技術(shù)操作不合格，患者發(fā)生輕度感染者。11、患者入院無(wú)衛(wèi)生處理，無(wú)搶救措施。（三）輕度缺陷1、違章操作而增加患者痛苦。2、各種記錄不準(zhǔn)確，但未影響診斷治療者。3、標(biāo)本留置或術(shù)前準(zhǔn)備不及時(shí)，尚未影響診治者。4、無(wú)菌技術(shù)操作不熟練，造成患者輕度感染。5、病?；颊邿o(wú)護(hù)理計(jì)劃者。6、各種護(hù)理記錄不準(zhǔn)確，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不當(dāng)，項(xiàng)目填寫(xiě)不全，不簽名等，但尚未造成不良影響者。7、標(biāo)本留置不及時(shí)，但尚未造成不良影響。8、執(zhí)行查對(duì)制度不認(rèn)真、打錯(cuò)針、發(fā)錯(cuò)藥（一般藥物）無(wú)不良后果者。9、診前準(zhǔn)備不好，但未影響診斷者。八、麻醉缺陷（一）重度缺陷1、麻醉科醫(yī)師臨床搶救患者時(shí)，遺忘重要器械、藥品，影響搶救者。2、麻醉科醫(yī)生因術(shù)中玩忽職守致患者出現(xiàn)呼吸循環(huán)驟停，經(jīng)搶救順利恢復(fù)者。3、因麻醉穿刺未按正規(guī)操作造成氣胸。4、麻醉科醫(yī)師因不負(fù)責(zé)任造成無(wú)氧供給或二氧化碳潴留者。5、麻醉科值班人員無(wú)故停止、拖延或推諉手術(shù)，或擅離職守影響手術(shù)按時(shí)進(jìn)行。（二）中度缺陷1、低位椎管內(nèi)麻醉未按常規(guī)操作進(jìn)行致平面過(guò)高，出現(xiàn)呼吸抑制，經(jīng)處理未發(fā)生不良后果者。2、硬膜外麻醉未按常規(guī)操作進(jìn)行，致穿破硬脊膜或麻醉導(dǎo)管遺忘體內(nèi)帶回病房。3、因麻醉插管未按常規(guī)進(jìn)行，致患者牙齒松動(dòng)、脫落，咽喉部嚴(yán)重?fù)p傷。（三）輕度缺陷1、麻醉不全，嚴(yán)重影響手術(shù)進(jìn)行。2、急診手術(shù)通知單送達(dá)后，無(wú)特殊原因30分鐘內(nèi)麻醉醫(yī)師未做好麻醉準(zhǔn)備。九、手術(shù)室缺陷（一）重度缺陷1、手術(shù)室因交接班不嚴(yán)而誤用未消毒物品。2、手術(shù)室接送患者或手術(shù)前、后墜車、墜床。（二）中度缺陷1、體腔關(guān)閉前未認(rèn)真查對(duì)清點(diǎn)敷料、器械，導(dǎo)致延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間30分鐘以上者。2、手術(shù)室主要手術(shù)器械、藥品準(zhǔn)備不全，影響手術(shù)進(jìn)行者。（三）輕度缺陷1、手術(shù)患者因體位固定或擺放不當(dāng)及保護(hù)不全，使皮膚壓傷或出現(xiàn)水皰者。2、因責(zé)任心不強(qiáng)，用熱水袋或電極造成輕度灼傷者。十、輸血科缺陷（一）重度缺陷1、血交叉試驗(yàn)錯(cuò)誤已發(fā)出報(bào)告者。2、錯(cuò)發(fā)血并已輸入患者，但及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。（二）中度缺陷1、發(fā)錯(cuò)血而未輸入患者體中。2、收到危重、搶救患者的輸血申請(qǐng)單后；30分鐘內(nèi)無(wú)故未供血而影響搶救者。3、因責(zé)任心不強(qiáng)致使血液過(guò)期報(bào)廢或包裝損壞造成血液浪費(fèi)達(dá)200毫升以上者。（三）輕度缺陷1、損失血標(biāo)本需重新抽血者。2、因損壞包裝造成血液浪費(fèi)少于100ml者。3、