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PAGE2PAGE1人民醫(yī)院People’sHospital外來進(jìn)修申請表姓名進(jìn)修科室選送單位名稱填表時(shí)間年月日二○二三年

姓名性別年齡近期一寸免冠照片籍貫民族是否黨(團(tuán))員所在科室職稱職務(wù)文化程度健康狀況進(jìn)修專業(yè)身份證號職業(yè)醫(yī)師（護(hù)士）證書/執(zhí)照編號聯(lián)系電話電子郵箱所在單位單位等級通訊地址郵編所在單位與蘇北醫(yī)院關(guān)系□醫(yī)療集團(tuán)￡專科聯(lián)盟￡對口支援￡托管幫扶￡無特殊緊急聯(lián)系人及電話主要學(xué)歷何年何月起何年何月止學(xué)校名稱畢業(yè)或肄業(yè)主要工作經(jīng)歷何年何月起何年何月止單位名稱任職學(xué)員業(yè)務(wù)能力年月日（章）進(jìn)修要求時(shí)間：年月日起至年月日止學(xué)習(xí)目標(biāo)：選送單位意見簽名（章）年月日主管部門（或科室）意見簽名（章）：年月日備注：申請護(hù)理進(jìn)修的人員將此表填寫后電子版發(fā)送

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