心血管系統(tǒng)激素及活性物質(zhì)

心血管系統(tǒng)激素及活性物質(zhì)

概述一、概述心血管疾病是危害人類健康及生命的嚴(yán)重疾病，已成為21世紀(jì)人類健康的頭號殺手。急性心肌梗死(Acutemyocardialinfarction，AMI)是主要的心血管疾病，全球每年有1700萬人死于心血管疾病，其中有一半以上死于急性心肌梗死。急性心肌梗死既往在歐美常見，美國35~84歲人群中年發(fā)病率男性為71%，女性為22%，每年約有150萬人發(fā)生急性心肌梗死，45萬人發(fā)生再次心肌梗死。在我國，本病雖不如歐美多見，但近10年來，急性心肌梗死的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，目前已接近國際平均水平。AMI是指急性心肌缺血性壞死，大多是在冠脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致。通常原因為在冠脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠狀動脈血管持續(xù)、完全閉塞。AMI發(fā)病突然，急性期死亡率約為30%。對其早期診斷，以便進(jìn)行及時有效的治療，是減低急性心肌梗死的死亡率和合并癥、提高患者生存率的關(guān)鍵。診斷AMI的條件有：臨床癥狀、心電圖異常和生化指標(biāo)等。但大約1/3的AMI病人早期臨床癥狀不典型，約1/2的病人心電圖不能出現(xiàn)特征性ST段改變，此時生化指標(biāo)的改變在AMI診斷和指導(dǎo)治療中就顯得非常重要.目前，研究人員已基本弄清楚急性心肌梗死患者血清中一些生化指標(biāo)發(fā)生的變化及其規(guī)律。心腦血管疾病是造成人類死亡的主要病因單位：人/10萬人單位：人/10萬人來源：《2010中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》來源：美國國家健康統(tǒng)計中心2010中國美國動脈粥樣硬化（AS）是心腦血管疾病的主要原因動脈粥樣硬化導(dǎo)致的栓塞性疾病疾病是心腦血管疾病病理基礎(chǔ)之一，主要表現(xiàn)為：膽固醇、脂肪等物質(zhì)在大、中型動脈內(nèi)膜積聚，形成血栓、斑塊，導(dǎo)致血管狹窄、閉塞，最終出現(xiàn)供血障礙甚至梗死，臨床上表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、腦梗死等。第一節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)《中國心血管疾病報告2017》指出：2015年CVD死亡率仍居首位，高于腫瘤及其他疾病。CVD的診斷除了根據(jù)臨床癥狀、體征以及常規(guī)的輔助檢查，如心電圖、CT、超聲心動圖等外，也主要依據(jù)實驗室檢查，即通過測定體液（如血液）中某些代謝物濃度的變化（特別是生物標(biāo)志物）。心肌損傷的生物標(biāo)志物：具有高度的心臟特異性；心肌損傷后迅速升高，并持續(xù)較長時間；心力衰竭的生物標(biāo)志物：心臟不能泵出足夠的血液以滿足人體組織需要的一種狀態(tài)或過程，如一些調(diào)節(jié)體液、體內(nèi)鈉平衡及血壓的激素，如利鈉肽。藥物監(jiān)測：強(qiáng)心苷類藥物。第一節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)一、概述血容量外周阻力血壓、水、電解質(zhì)平衡腎素、ATI、ATII收縮血管、升高血壓刺激ALD分泌刺激垂體釋放血管加壓素、ACTH排鈉利尿第一節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)RAAS一、概述血容量外周阻力血壓、水、電解質(zhì)平衡腎素、ATI、ATII收縮血管、升高血壓刺激ALD分泌刺激垂體釋放血管加壓素、ACTH排鈉利尿腎動脈狹窄腎血流減少腎入球小動脈壓力下降腎小球旁器受刺激腎素分泌增加血管緊張素增加醛固酮分泌增加原醛鈉潴留細(xì)胞外液增多有效血容量增多腎小球旁器受抑制腎素分泌減少兩種高血壓（腎素分泌異常的原理）臨床意義：（一）、原發(fā)性高血壓：高腎素型（腎血管狹窄、阻塞或腎病變）、正常腎素型、低腎素型（水鈉潴留）（二）、醛固酮增多癥（Conn氏綜合征）：原發(fā)性：水鈉潴留腎素分泌繼發(fā)性：腎素分泌原醛與低腎素型原發(fā)性高血壓(LREH)的鑒別：血漿ALD濃度(PAC)/腎素水平(PRA):低鈉、立位原醛PAC/PRA>150；LREH<100（三）巴特(Batter)綜合征：腎小球球旁細(xì)胞增生，分泌大量腎素醛固酮增多低鉀癥狀：肌無力、周期性麻痹、心律失常、腸麻痹；煩渴、夜尿增多、骨質(zhì)疏松等。注意事項樣本收集：床邊采集標(biāo)本，臥位：病人在早上6-8時起床，取靜脈血；立位：病人起床后3小時，取靜脈血，注意空腹。用EDTA抗凝管取血，混勻后立即4度離心，取上層血漿。室溫送檢不超過3個小時，2-8度存放不超過4小時，可存放-20度冷藏，避免反復(fù)凍融。嚴(yán)重溶血的標(biāo)本禁止應(yīng)用一些生理性因素，如體位（臥位時PRA是立位時的50%）、女性排卵期（最低）、妊娠過程（懷孕時腎素濃度升高，分娩后將至正常）、年齡（隨年齡增長PRA降低）等對測量結(jié)果的影響。此外一些藥物，如避孕藥、抗高血壓藥物對測定結(jié)果也存在影響（利尿劑促使PRA升高，而β受體阻滯劑使PRA降低），需給予要注意。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2Lipoprotein-AssociatedPhospholipaseA2，

Lp-PLA2生成由成熟的巨噬細(xì)胞、T-淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞合成和分泌，并受炎性物質(zhì)的調(diào)節(jié)。大小分子量為45kDa，2/3與LDL-C結(jié)合，其余與HDL-C、vLDL-C結(jié)合。作用水解血小板活化因子，因此也叫做血小板活化因子乙酰水解酶（PAF-AH）水解LDL上氧化的磷脂，生成促炎物質(zhì)溶血卵磷脂(Lyso-PC)和氧化游離脂肪酸(ox-FA)，具有促炎癥和促動脈粥樣硬化的作用。ox-LDLROS+LDL進(jìn)入內(nèi)膜下破壞內(nèi)皮細(xì)胞被巨噬細(xì)胞吞噬形成巨噬源性泡沫細(xì)胞----脂紋

泡沫細(xì)胞壞死崩解，形成糜粥樣壞死物----粥樣斑塊斑塊破裂可形成栓子----栓塞斑塊破裂形成潰瘍后，促進(jìn)血栓形成----管腔狹窄在纖維帽和粥斑病灶內(nèi)可見鈣鹽沉積，管壁變硬變脆----管壁破裂不穩(wěn)定斑塊產(chǎn)生、釋放更多的Lp-PLA2至循環(huán)Lp-PLA2水解LDL上的氧化卵磷脂生成促炎物質(zhì)Lyso-PC和ox-FALyso-PC可促進(jìn)單核細(xì)胞和T細(xì)胞的趨化聚集。ox-FA促進(jìn)單核細(xì)胞衍生為巨噬細(xì)胞，吞噬ox-LDL變成泡沫細(xì)胞ROS：活性氧自由基LDL：低密度脂蛋白o(hù)x-FA：氧化型脂肪酸Lyso-PC：溶血卵磷脂Lp-PLA2致動脈粥樣硬化機(jī)理穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊破裂形成栓塞不穩(wěn)定粥樣斑塊粥樣斑塊早期Lp-PLA2與粥樣斑塊的穩(wěn)定性Lp-PLA2含量低炎性細(xì)胞少Lp-PLA2含量高炎性細(xì)胞多疾病進(jìn)展Lp-PLA2染成棕紅色早期斑塊出現(xiàn)脂質(zhì)池穩(wěn)定斑塊纖維帽變薄，出現(xiàn)小型壞死脂質(zhì)核易損斑塊薄纖維帽破裂斑塊血管中出現(xiàn)血栓KolodgieF,etal.ArteriosclerThrombVascBiol2006血栓斑塊的不穩(wěn)定性與血液中Lp-PLA2含量成正比Lp-PLA2

是AS特異的炎癥因子LaviS.Circulation.2007,115:2715-2721冠狀動脈粥樣硬化非動脈粥樣硬化采用冠狀動脈造影及血管內(nèi)超聲技術(shù)，確定為早期或輕微動脈粥樣硬化組N=15例，非動脈粥樣硬化的對照組N=15例。測定其Lp-PLA2和CRP的凈含量。與對照組相比，冠狀動脈粥樣硬化LP-PLA2含量差異顯著（P<0.01），而CRP差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Lp-PLA2水平在腦卒中和心肌梗死發(fā)生前后的變化

——hsCRP急劇升高，Lp-PLA2急劇降低腦卒中和心梗后，hsCRP水平急劇升高，而Lp-PLA2的含量和活性水平急劇降低。原因是發(fā)生AMI前，斑塊發(fā)生破潰，Lp-PLA2釋放入血，導(dǎo)致Lp-PLA2水平升高。AMI發(fā)生后，Lp-PLA2水平降低至某一水平。LP-PLA2是一個動態(tài)的、風(fēng)險預(yù)測的指標(biāo)。ElkindMSVetal.Stroke.2009,40:3233-3237檢測受其他因素和指標(biāo)影響較小，無需空腹檢測特異性較高、與斑塊不穩(wěn)定性具有更高的關(guān)聯(lián)性冠心病和缺血性卒中的獨立危險因素臨床檢測優(yōu)勢和意義血管炎癥特異性指標(biāo)斑塊的不穩(wěn)定性冠心病、腦卒中獨立危險因素Lp-PLA2反映動脈粥樣斑塊的不穩(wěn)定性，能在心（或腦）梗發(fā)生前做出風(fēng)險評估，鑒定高危人群，進(jìn)行有效預(yù)防血管炎癥特異性指標(biāo)斑塊的不穩(wěn)定性冠心病、腦卒中獨立危險因素Lp-PLA2/（ng/ml）臨床解讀＜150無動脈粥樣硬化或動脈粥樣硬化板塊處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，發(fā)生動脈粥樣硬化相關(guān)的惡性心腦血管事件風(fēng)險相對較低150-175提示心腦血管疾病風(fēng)險可能，需結(jié)合病史考慮，建議密切動態(tài)觀察，調(diào)整生活方式。175-300提示動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定性，輕-中度心腦血管惡性事件風(fēng)險，建議根據(jù)患者病史和其他輔助檢查結(jié)果，給予他汀等藥物干預(yù)>300提示血管內(nèi)皮炎癥活躍，斑塊不穩(wěn)定，心腦血管惡性事件發(fā)生風(fēng)險率高，建議密切觀察的同時給予積極臨床干預(yù)Lp-PLA2在動脈粥樣硬化風(fēng)險預(yù)測方面的應(yīng)用對于已經(jīng)明確患有冠心病的患者：Lp-PLA2水平較低，提示動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性較好，不易破潰；Lp-PLA2水平較高，提示動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性較差，易破潰，引起急性心血管事件（不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死）。對于發(fā)生過急性心腦血管事件的患者：Lp-PLA2水平與再次發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險相關(guān)，Lp-PLA2水平越高，再次發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險越高。質(zhì)量與酶活Lp-PLA2促動脈粥樣硬化的作用來源于其酶活而不是質(zhì)量。對于Lp-PLA2發(fā)生氨基酸突變的人群，如果突變的氨基酸影響了Lp-PLA2的酶活，那么質(zhì)量檢測與酶活檢測結(jié)果就不一致，因而可能與臨床不符?？箘用}粥樣硬化與促動脈粥樣硬化Lp-PLA2既能水解血小板活化因子，減少血管炎癥并抑制血栓的形成，又能水解氧化的磷脂，生成促炎因子，誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞吞噬ox-LDL形成泡沫細(xì)胞，促使動脈粥樣硬化斑塊形成。因此可能在某些情況下，Lp-PLA2的水平與其心血管事件的風(fēng)險并非正相關(guān)。.多指標(biāo)綜合評估在動脈粥樣硬化形成過程中，有多種因子和成分參與，Lp-PLA2只是其中一種，因此在判讀結(jié)果時，可結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他心血管炎癥指標(biāo)，如hsCRP、WBC、HDL-C、LDL-C、TC、IL6等進(jìn)行綜合分析、評定。Lp-PLA2與CRP有協(xié)同作用，故當(dāng)二者都升高時，患心血管疾病的風(fēng)險較大。注意事項1、樣本收集：Lp-PLA2受生理變化很小，基本不受體外和日常活動影響，因此標(biāo)本采集無需固定體位和時間，無需空腹，但測定前2小時避免劇烈運(yùn)動。2、血液樣品可采用EDTA-K2、肝素抗凝、枸櫞酸鈉抗凝血漿及血清均可，但是抽血后盡快分離出血漿（清）并及時測定。3、方法學(xué)影響：由于血漿中LP-PLA2屬于大分子抗原物質(zhì)，故常用非競爭法免疫反應(yīng)模式，以雙抗體夾心法常見。4、臨床意義解讀的注意事項：盡管絕大多數(shù)（85%）心腦血管栓塞事件由動脈粥樣硬化引起，但不排除其他因素也會引發(fā)心腦血管栓塞事件，如血管畸形；血液高凝；細(xì)菌感染誘發(fā)血管炎等。而LP-PLA2可直接反應(yīng)動脈粥樣斑塊的炎癥程度。同型半胱氨酸（Homocysteine,Hcy）同型半胱氨酸（Homocysteine，簡稱Hcy），1931年由VicentduVigneaud首次從膀胱結(jié)石中分離到，它是一種含硫的氨基酸。duVigneaud主要進(jìn)行有機(jī)硫化合物，包括含硫氨基酸的代謝研究，1955年獲得了諾貝爾化學(xué)獎。同型半胱氨酸尿癥的特點馬凡樣的表現(xiàn)：--中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，如智力缺陷骨骼肌的表現(xiàn)：骨質(zhì)疏松癥眼睛的表現(xiàn)：異位晶狀體血管表現(xiàn)：血管閉塞，血栓栓塞該圖為HCy尿癥的特點，其中我們可以很明顯的看到，血管閉塞，血栓栓塞的血管表現(xiàn)。什么是同型半胱氨酸（HCY）?含有一個巰基(SH)的氨基酸巰基是具有反應(yīng)性的，可參與氧化還原反應(yīng)和引起氧化應(yīng)激食物中不含有同型半胱氨酸由蛋氨酸生成其代謝依賴于幾種B族維生素同型半胱氨酸（HCY）是一種含硫氨基酸，本身不參與蛋白質(zhì)合成，也沒有特異的三個DNA堿基對其進(jìn)行編碼，它是蛋氨酸代謝過程中重要的中間產(chǎn)物，Hcy的巰基是具有反應(yīng)性的基團(tuán)，可參與氧化還原反應(yīng)和引起氧化應(yīng)激。食物中不含有同型半胱氨酸，其代謝由幾種主要的B族維生素控制：葉酸、B12、B6和B2。各種形式同型半胱氨酸在血中所占比例還原型同型半胱氨酸在血中的濃度很低，約有1%，氧化型是血漿中的同型半胱氨酸主要存在形式，與蛋白質(zhì)共價結(jié)合的Hcy約占70-80%，游離的二硫化物形式約占20-30%。病理生理學(xué)1、內(nèi)皮毒性作用：

Hcy可引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷，尤其合并高血壓時更易受損，并且破壞血管壁彈力層和膠原纖維。2、刺激血管平滑肌細(xì)胞增生：

Hcy可直接誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞增殖。3、致血栓作用：

Hcy可促進(jìn)血栓調(diào)節(jié)因子的表達(dá)，激活蛋白C和凝血因子Ⅻ、Ⅴ，血小板內(nèi)前列腺素合成增加，從而促進(jìn)血小板粘附和聚集。4、脂肪、糖、蛋白代謝紊亂：

Hcy可促進(jìn)脂質(zhì)沉積于動脈壁，泡沫細(xì)胞增加，還可改變動脈壁糖蛋白分子纖維化結(jié)構(gòu)，促進(jìn)斑塊鈣化。5、干擾谷胱甘肽的合成：

谷胱甘肽是一種重要的高氧化劑，它能防止很多細(xì)胞成分的氧化互相作用，對血管產(chǎn)生保護(hù)作用。Hcy干擾谷胱甘肽的合成，從而對機(jī)體造成危害。6、影響體內(nèi)的轉(zhuǎn)甲基化反應(yīng)：

Hcy濃度的升高會影響體內(nèi)許多物質(zhì)的甲基化過程，如核酸（DNA和RNA）、蛋白質(zhì)、髓磷脂、多糖、膽堿和兒茶酚胺類的甲基化；甲基化能力的降低影響細(xì)胞的發(fā)育及分化，這可能是Hcy致病的關(guān)鍵因素。34腎功能不全、不健康的生活方式和營養(yǎng)不良、B族維生素缺乏以及遺傳因素是導(dǎo)致同型半胱氨酸升高最常見的因素。在各種遺傳病因中，多態(tài)性所占比例最大，而罕見的突變使酶重度缺陷導(dǎo)致的高同型半胱氨酸血癥僅見于極少數(shù)病例。而Hcy的升高可以引起或影響多種疾病，如：氧化應(yīng)激，內(nèi)皮功能障礙，靜脈血栓，心血管疾病，冠心病，外周血管疾病。學(xué)者們公認(rèn)同型半胱氨酸濃度升高是心血管病變的發(fā)生原因之一Hcy通過多種途徑損傷血管，它損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞同時刺激血管平滑肌細(xì)胞生長，二者導(dǎo)致的損傷阻塞血流通路；Hcy還破壞正常凝血機(jī)制；增加血栓形成引起心臟病發(fā)作及中風(fēng)。同型半胱氨酸（Hcy）與心腦血管疾病同型半胱氨酸水平升高是心腦血管疾病的獨立危險因素。危險度隨血漿總同型半胱氨酸水平增加而升高。血漿總同型半胱氨酸水平每升高5μmol/L,相當(dāng)于膽固醇升高0.5mmol/L。研究發(fā)現(xiàn)，Hcy與心力衰竭的相關(guān)性更為密切，對尚未出現(xiàn)心臟病癥狀者來說，Hcy升高者患心力衰竭的危險可加倍，婦女的危險可增加3倍。36同型半胱氨酸（Hcy）與糖尿病國內(nèi)外大量研究結(jié)果顯示，血漿Hcy水平可作為2-型糖尿病患者患大血管疾病的獨立危險因素。監(jiān)測糖尿病患者Hcy水平有利于對其預(yù)后的評估。Hcy升高在糖尿病伴腎臟、視網(wǎng)膜及血管并發(fā)癥的患者更為嚴(yán)重高Hcy血癥也能促進(jìn)糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。同型半胱氨酸（Hcy）與慢性腎功能衰竭（CRF）慢性腎功能衰竭（CRF）患者普遍有高Hcy血癥，其發(fā)生率是正常人33倍。尿毒癥時一方面肝臟蛋氨酸腺苷轉(zhuǎn)移酶活性升高，導(dǎo)致S-腺苷蛋氨酸水平升高；另一方面腎功能下降使Hcy代謝的必需產(chǎn)物——絲氨酸合成減少，導(dǎo)致Hcy代謝受抑制引起Hcy的堆積。正常值參考范圍：新生兒：3-6μmol/l青少年：5-8μmol/L成人男：6-15μmol/L成人女：3-12μmol/L老年人（≥60歲）：15-20μmol/L百歲以上：25-27μmol/L注意事項標(biāo)本采集、運(yùn)輸及保存按一般要求處理。注意空腹。嚴(yán)重溶血、脂血標(biāo)本禁止應(yīng)用。臨床意義解讀的注意點：一些藥物的服用會導(dǎo)致血液中HCY的增高，如氨甲喋呤、卡馬西平、苯妥英鈉等，因此在檢測時，注意病人是否服藥。D-二聚體

纖維蛋白單體與凝血酶激活因子Ⅷ交聯(lián)后的交聯(lián)纖維蛋白，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種終末降解產(chǎn)物，是特異性的纖溶過程標(biāo)記物之一。

只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動，導(dǎo)致繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)，D-二聚體就會升高。定義自行聚合凝血酶激活因子Ⅷ交聯(lián)交聯(lián)纖維蛋白體內(nèi)發(fā)生凝血DIC，深靜脈血栓等凝血酶作用于纖維蛋白纖維蛋白α鏈上裂解出FPA（纖維蛋白肽A），生成纖維蛋白Iβ鏈上裂解出FPB，生成纖維蛋白ⅡD-二聚體纖溶酶D-二聚體的形成交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物中最小的交聯(lián)片段纖溶系統(tǒng)及D二聚體的形成機(jī)理纖維蛋白溶解系統(tǒng)：在纖溶激活酶的作用下溶解纖維蛋白和纖維蛋白原，部分血管內(nèi)纖維蛋白的沉積和清除已在血管內(nèi)沉著的微量纖維蛋白。正常人纖溶酶和抑制酶之間保持了動態(tài)平衡，使血液循環(huán)能正常進(jìn)行。病理狀態(tài)下，機(jī)體發(fā)生凝血時，凝血酶作用于纖維蛋白，轉(zhuǎn)變?yōu)榻宦?lián)纖維蛋白，同時纖溶系統(tǒng)被激活，降解形成各種FDP碎片。r鏈能把二個含D片斷的碎片連接起來形成D-二聚體。D二聚體的升高，表示纖溶活性增強(qiáng)，提示體內(nèi)存在著頻繁的纖維蛋白降解過程。彌散性血管內(nèi)凝血肺栓塞心梗、腦梗創(chuàng)傷、腫瘤、感染等D-二聚體可能升高原因：溶栓治療深靜脈血栓臨床應(yīng)用血栓栓塞的排除性診斷；彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷；腦梗死的診斷及預(yù)后判斷；ACS的輔助診斷；（ACS）是急性冠脈綜合征肝臟疾病的輔助診斷及預(yù)后判斷；惡性腫瘤的輔助診斷、預(yù)后判斷及療效觀察；妊娠高血壓綜合征高凝狀態(tài)的診斷及檢測；外科手術(shù)患者的預(yù)后判定；溶栓治療的監(jiān)測45溶栓治療的監(jiān)測在溶栓治療中，D-二聚體含量變化一般有以下特點：①溶栓后D-二聚體含量在短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效；②溶栓后D-二聚體含量持續(xù)升高或下降緩慢，提示溶栓藥物用量不足；③溶栓治療應(yīng)持續(xù)到D-二聚體含量下降至正常范圍?；謴?fù)正常的D-二聚體是停止溶栓的指征。不同疾病溶栓治療D二聚體峰值變化46

不同疾病的溶栓治療，D-二聚體峰值變化的時間有所不同。

▲在急性心梗、腦梗溶栓后1～6hD-二聚體達(dá)到峰值，24h降至溶栓治療前水平；

▲在DVT溶栓治療時，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在24h或以后。

▲慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚體含量高于正常，而溶栓后D-二聚體含量不升高，或迅速下降至正常范圍，說明此時僅有少量新鮮血栓形成，大部分為機(jī)化的陳舊血栓，溶栓常不能收到滿意效果。

D-二聚體與動脈血栓47靜脈血栓：排除診斷動脈血栓：鑒別診斷和病情監(jiān)測D-二聚體對于心血管疾病的價值正在被重新認(rèn)識。目前普遍認(rèn)為心血管疾病患者D-二聚體水平增高提示患者病情嚴(yán)重。冠脈綜合征、冠脈再灌注損傷、慢性心衰、主動脈夾層房顫等均可引起D-二聚體不同程度升高，需動態(tài)監(jiān)測惡性腫瘤與止凝血障礙□惡性腫瘤：對于止凝血系統(tǒng)具有促凝效應(yīng)，無論惡性實體瘤或白血病都會導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的高凝狀態(tài)或血栓?！跷墨I(xiàn)：惡性腫瘤患者血栓發(fā)病率約10％～30％，以腺癌并

發(fā)血栓最為常見。包括：胰腺癌、肺癌、胃癌、卵巢癌

、前列腺癌、結(jié)腸癌、腎癌、膀胱癌等?！跖R床：癌癥患者常見術(shù)后肺栓塞發(fā)生?！醅F(xiàn)狀：臨床醫(yī)生的關(guān)注點更多集中于：對于癌癥患者術(shù)

后進(jìn)行抗凝治療以減少肺栓塞發(fā)生，降低患者的死亡率

，如應(yīng)用LMWH(低分子肝素)。49近年來的研究發(fā)現(xiàn)□臨床實踐中：對于不明原因的D-二聚體顯著增高的患者，當(dāng)排除了血栓性疾病和肝臟疾病后，則應(yīng)高度懷疑…惡性腫瘤的可能性?！跖R床觀察發(fā)現(xiàn)：“不明原因的”或“無癥狀”靜脈血栓的存在，往往是

癌癥發(fā)生的預(yù)警性征兆?！跣脑葱阅X栓塞患者：D-二聚體增高常見?！跄X腔隙性腦梗塞患者：D-二聚體增高不常見?！鮀-二聚體水平變化與治療方式和藥物有關(guān)抗凝藥物直接凝血酶抑制劑合成凝血酶抑制劑抗血小板藥物

溶栓藥物50D-二聚體在腦梗塞中應(yīng)用注意事項標(biāo)本采集、運(yùn)輸及保存按一般要求處理。注意空腹采血，枸櫞酸鈉抗凝?？鼓齽┎环弦?，采血量不準(zhǔn)確，血凝固，溶血、脂血等標(biāo)本不能作測定。臨床意義解讀的注意事項：D-二聚體用于排除DVT或PE，而不是確診DVT或PE。此外D-二聚體升高情況注意詢問患者是否檢測前一天吃了油膩、高蛋白食物或飲酒。正常情況下，老年人D-二聚體測定高于青年人。早期標(biāo)志物（心肌損傷后6h內(nèi)血中就升高）

肌紅蛋白（Mb）優(yōu)點出現(xiàn)早（2h），敏感性高。陰性有助于排除AMI。血中半衰期短，觀察有無再梗死以及梗死有無擴(kuò)展。是AMI溶栓中評價再灌注與否的較敏感準(zhǔn)確的指標(biāo)。缺點特異性不高

肌紅蛋白（Mb）：Mb是一種氧結(jié)合蛋白，廣泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌，約占肌肉中所有蛋白的2％。Mb分子量小，且位于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，故出現(xiàn)較早。到目前為止，Mb是AMI發(fā)生后出現(xiàn)最早的可測標(biāo)志物之一。臨床上多采用單克隆抗體建立的免疫學(xué)方法測定其活性。臨床意義：血清Mb是在急性心肌梗塞發(fā)生后出現(xiàn)最早的標(biāo)志物，發(fā)病1-4小時開始升高，6-7小時達(dá)到高峰，24小時恢復(fù)正常。Mb的陰性預(yù)測價值為100％，在胸痛發(fā)作2-12小時內(nèi)，如Mb陰性可排除AMI。而且Mb消除很快，因此還是判斷再梗死的良好指標(biāo)，但同時也說明窗口期比較短。Mb峰值的高度與心肌損傷或壞死的范圍、預(yù)后成正比。峰值越高，表示損傷或壞死的范圍越大，Mb>2000ug/L為預(yù)后不良的指征。升高還可見于缺血性心肌病、心絞痛、心肌損傷、心源性休克、出血性休克、肌營養(yǎng)不良癥、多發(fā)性肌炎與皮肌炎、進(jìn)行性肌萎縮、甲狀腺功能減退、藥物所致肌病等。在腎功能不全、燒傷、乙醇中毒、糖尿病酸中毒時血與尿肌紅蛋白水平也升高。由此可見，Mb特異性差。肌紅蛋白/碳酸酐酶比值（Mb/CAIII）胸痛發(fā)生2小時內(nèi)，Mb和Mb/CAIII顯示出相當(dāng)高的靈敏性，分別為40%和60%，在2~6小時內(nèi)，這兩項指標(biāo)的敏感性比CK-MB更高。在骨骼肌損傷時，Mb和Mb/CAIII均升高，但Mb/CAIII保持恒定，而心肌損傷時，Mb/CAIII明顯升高。同時測定血清Mb和CAIII，用Mb/CAIII比值有利于區(qū)別Mb是來源于心肌還是骨骼肌。測定Mb/CAIII在AMI診斷中具有較高的靈敏性和特異性，是診斷心肌損傷的早期標(biāo)志物之一。注意事項：1、標(biāo)本采集、運(yùn)輸及保存按一般要求處理。2、實驗室因滿足急診需要而選擇血漿標(biāo)本時，分離血漿時離心條件應(yīng)達(dá)到除血小板標(biāo)準(zhǔn)。3、注意采血時間，Mb早上9時最高，下午6-12時最低。4、劇烈運(yùn)動、肌肉注射、肌肉創(chuàng)傷、心導(dǎo)管術(shù)等，容易造成檢測值升高。5、臨床意義解讀注意點：Mb是AMI發(fā)生時最早升高心肌標(biāo)志物，故可用于AMI早期診斷，急性胸痛發(fā)作6～10小時Mb陰性可直接除外AMI。早期標(biāo)志物（心肌損傷后6h內(nèi)血中就升高）

C反應(yīng)蛋白優(yōu)點早期即出現(xiàn)異常增高且“窗口期”較短，在心肌損傷的早期診斷和預(yù)后估計有較好的臨床價值。超敏CRP對心梗有一定預(yù)報價值。缺點特異性不高

C反應(yīng)蛋白（CRP）：CPR是一種急性時相反應(yīng)蛋白,肝臟是其主要的合成器官,最近研究表明,人體其他部位如冠狀動脈平滑肌細(xì)胞、神經(jīng)元細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞等在炎癥刺激或病理狀態(tài)下都能合成和分泌CRP。臨床意義：CRP在急性心肌梗塞的早期即可出現(xiàn)異常增高。CRP能預(yù)測穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛再發(fā)缺血和死亡的危險性。心衰、急性心肌梗塞后心臟破裂CRP升高。CRP升高還見于發(fā)熱、腫瘤、細(xì)菌感染、組織損傷、風(fēng)濕、外周血管病、移植排斥等多種疾病急性時，是全身炎癥反應(yīng)的一部分。特異性差。注意事項：1、標(biāo)本采集、運(yùn)輸及保存按一般要求處理。2、嚴(yán)重溶血的標(biāo)本禁止應(yīng)用。3．臨床意義解讀的注意點：hsCRP是心血管炎癥病變的生物標(biāo)志物，是有效的獨立的心血管疾病預(yù)測指標(biāo)。但hsCRP是非特異性的，如果hsCRP＞10mg/L，表明可能存在其他感染，應(yīng)當(dāng)予以注意。晚期標(biāo)志物（發(fā)病后6-9h血中增高并持續(xù)數(shù)天，對心肌損傷的敏感性和特異性都較高）心肌肌鈣蛋白（cTn）

有cTnI和cTnT兩種亞型。因cTn靈敏度高、特異性強(qiáng)、發(fā)病后持續(xù)時間長，是目前診斷心肌損傷較好的確定標(biāo)志物。

肌鈣蛋白(CTn)：心肌肌鈣蛋白CTn是由結(jié)構(gòu)和功能各不同的3個亞單位(CTnT、CTnI、CTnC)組成,參與肌肉收縮和舒張過程中鈣離子激活的調(diào)節(jié)蛋白。CTnT的作用是將肌鈣蛋白復(fù)合物與原肌球蛋白結(jié)合在一起;CTnI是肌鈣蛋白與肌凝蛋白橫橋之間結(jié)合的有效抑制物。CTnT和CTnI為心肌細(xì)胞特有,分游離和結(jié)合兩種形式存在于心肌細(xì)胞中,當(dāng)心肌細(xì)胞缺血受損時,游離型CTn迅速透過細(xì)胞膜釋放入血,出現(xiàn)一個偏低的峰,所以CTn的早期陽性率較高。當(dāng)發(fā)生持續(xù)性或不可逆損傷時,心肌細(xì)胞壞死,肌絲降解,引起結(jié)合型CTn釋放,出現(xiàn)第2個峰且在血中持續(xù)時間長。臨床意義：心肌肌鈣蛋白在AMI后2小時就能在血清中測出，12-48小時達(dá)高峰.臨床上主要用于急性心肌梗死的診斷，而且能檢測微小損傷。有較長的窗口期，TnT長達(dá)7天，TnI長達(dá)10天，甚至14天，有利于診斷遲到的急性心肌梗塞和不穩(wěn)定心絞痛、心肌炎的一過性損傷。雙峰的出現(xiàn)，易于判斷再灌注成功與否。肌鈣蛋白血中濃度和心肌損傷范圍的較好的相關(guān)性，可用于判斷病情輕重，指導(dǎo)正確治療。胸痛發(fā)作6h后，肌鈣蛋白濃度正?？膳懦毙孕募」Ｈ?。不足之處:由于窗口期長，診斷近期發(fā)生的再梗死效果較差A(yù)MI的診斷、預(yù)后和危險分層在AMI初期，cTnI的敏感性略遜于CK-MB，但CK-MB的心臟特異性及靈敏度較低而且血清半衰期相對較短。在AMI出現(xiàn)癥狀后4~6小時cTnI開始升高，15~24小時達(dá)峰值，持續(xù)6~8天。與傳統(tǒng)的心肌酶CK，CK-MB，LDH相比，cTnI在診治AMI方面有較高的敏感度，在發(fā)病12~72小時內(nèi)cTnI的敏感度達(dá)90%以上，72~150小時內(nèi)為70%;

在AMI后4天內(nèi)cTnI敏感度為93%~100%。所以，cTnI不僅適于AMI早期診斷，也適于中、晚期診斷，尤其適用于就診時間晚，心肌酶已正常的AMI患者。估計心肌梗死面積AMI后cTnI的釋放主要是心肌細(xì)胞壞死，結(jié)構(gòu)蛋白分解所致，所以cTnI的釋放量與心肌細(xì)胞壞死數(shù)量即心肌梗死面積可能有著較好的相關(guān)關(guān)系。用CK-MB計算梗死面積已得到病理和臨床證cTnI含量與CK-MB有良好的相關(guān)性，說明cTnI含量越高AMI病人的梗死面積越大。研究表明，cTnI含量與AMI病人的梗死面積呈正相關(guān)，但與梗死部位無明顯相關(guān)性。判斷溶栓療效早期冠狀動脈再灌注的指示物CK-MB，Mb，cTnT和cTnI在血栓治療成功后的早期動力學(xué)比較研究表明，四種標(biāo)志物在溶栓后釋放的早期動力學(xué)基本相似，但是cTnT和cTnI在90min的冠狀動脈再灌注平均指數(shù)顯著大于CK-MB和Mb。用cTnI，cTnT，CK和CK-MB作為溶栓療效判斷指標(biāo)，其敏感度分別為95%，80%，54%和56%，特異度分別為100%，89%，79%和82%，表明cTnI在判斷溶栓療效中具有較高的臨床指導(dǎo)價值。監(jiān)測心臟手術(shù)造成的心肌損傷已有研究表明，cTnI是冠脈成形術(shù)后微小心肌損傷非常敏感的標(biāo)志物，與支架是否置入無關(guān)。在cTnI不正常的患者中，有38%的患者在支架置入術(shù)后發(fā)生分支閉塞。cTnI對心臟手術(shù)后早期并發(fā)癥具有預(yù)測作用，心臟手術(shù)期間明顯的心肌損傷可以使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率增加10倍。對心臟手術(shù)患者手術(shù)前后檢測cTnI平，可及時發(fā)現(xiàn)心肌梗死并預(yù)測患者轉(zhuǎn)歸。冠狀動脈搭橋術(shù)后心肌梗死的診斷在心臟手術(shù)中有重要作用，cTnI對術(shù)后微小心肌損傷的預(yù)測價值最高。對病毒性心肌炎的診斷一般應(yīng)用心肌酶譜檢查作為心肌損傷的指標(biāo)，但其敏感性和特異性較差。cTnI僅在心肌特異表達(dá)，而CK-MB，AST，LDH非心肌細(xì)胞所特有，可產(chǎn)生假陽性。因而cTnI作為心肌細(xì)胞受損的敏感而特異的指標(biāo)，在心肌炎早期診斷中具有很好的應(yīng)用價值。造成cTnI升高早期與病毒損害有關(guān)，病程后期則與機(jī)體的免疫機(jī)制有關(guān)。注意事項：1、標(biāo)本采集、運(yùn)輸及保存按一般要求處理。2、實驗室因滿足急診需要而選擇血漿標(biāo)本時，分離血漿時離心條件應(yīng)達(dá)到除血小板標(biāo)準(zhǔn)。3、臨床意義解讀的注意點：雖然cTnT和cTnI在診斷AMI的敏感性和特異性均可達(dá)90％以上，但單cTnT或cTnI升高仍不能確診AMI，必須結(jié)合病史或其他實驗室檢查方可作出診斷。肌酸激酶CK：CK是心肌中重要的能量調(diào)節(jié)酶，主要存在于需大量耗能的器官物質(zhì)中，紅細(xì)胞中幾乎沒有，是由M和B兩個亞基組成的二聚體。其同工酶有：CK-MB、CK-BB、CK-MM。不同肌肉內(nèi)同工酶的比例不同，CK-MB占心肌總CK的15％-25％。各個同工酶存在的分布表:心肌酶譜檢測組織CK-MM(%)CK-MB(%)CK-BB(%)骨骼肌98.91.10.06腦02.797.3心臟78.7201.3胃4.3095.7小腸12880腎2.8097.2肝00100臨床通過測定CK-MB含量，對判斷是否存在心肌梗死有一定意義。臨床意義：CK-MB對AMI的敏感性和特異性均較高，是診斷AMI的最佳血清酶指標(biāo)。AMI發(fā)病后3-8小時血清中CK、CK-MB增高，24h達(dá)到高峰，2-3日恢復(fù)正常。CK-MB的特異性和敏感性都高于總CK，故CK-MB和CK常同時測定，這樣更有助于疾病的診斷和病情進(jìn)展的分析。用于較早期診斷AMI，也可以用于估計梗死范圍大小或再梗死。CK升高的程度與梗死的面積成正比。而且CK-MB高峰出現(xiàn)時間是否提前有助于判斷溶栓是否成功。肌營養(yǎng)不良，多發(fā)性肌炎CK-MB活性也升高。CK作為AMI標(biāo)志物的缺點：

早期診斷陽性率不高,AMI患者入院后6h內(nèi)，總CK活性最佳臨界點僅能達(dá)到58%的敏感性和62%的特異性，CK-MB可用于AMI早期診斷

特異性較差，特別難以與骨骼肌疾病、損傷鑒別對心肌微小損傷不敏感注意事項：1.標(biāo)本采集、運(yùn)輸及保存按一般要求處理。2、實驗室因滿足急診需要，選擇血漿標(biāo)本時需采用肝素抗凝，分離血漿時離心條件達(dá)到除血小板標(biāo)準(zhǔn)。3、注意藥物干擾，如拉貝洛爾、奎尼丁、利多卡因等可致CK活性升高。4、此外甲狀腺功能紊亂患者可導(dǎo)致CK-MB異常，需要注意。利鈉肽（NatriureticPeptide,NP）BNP