睡眠障礙的臨床與診治

睡眠障礙的臨床與診治

2024/8/6

1楊其興睡眠

是正常生理活動(dòng)，占人生的30%

是生物學(xué)的選擇是必需的生理過(guò)程是維持人體生理變化必不可少的環(huán)節(jié)。2024/8/6

2睡眠障礙

現(xiàn)代化社會(huì)中最常見(jiàn)的問(wèn)題發(fā)生率正逐年增高生活節(jié)奏不斷加快社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈工作壓力與日俱增人際關(guān)系日趨復(fù)雜2024/8/6

3國(guó)內(nèi)外睡眠障礙流行病學(xué)研究美國(guó)：調(diào)查1950人

36%曾經(jīng)有過(guò)睡眠問(wèn)題

27%偶爾失眠

9%慢性睡眠困難

35%成年人一年內(nèi)遭受失眠折磨,18%失眠較嚴(yán)重

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4國(guó)內(nèi)外睡眠障礙流行病學(xué)研究中國(guó)：北京,上海,廣州,南京,山東:1萬(wàn)人平均年齡36.8歲性別：男性52%，女性48%

失眠患者25%，輕度失眠18.4%

總患病率43.4%,平均失眠4年：23.3%2024/8/6

5世界睡眠日的制定目的：?jiǎn)酒鹑駥?duì)睡眠重要性的認(rèn)識(shí)發(fā)起者：國(guó)際精神衛(wèi)生和神經(jīng)科學(xué)基金會(huì)時(shí)間：2001.03.21（春季第1天）2003中國(guó)睡眠研究會(huì)把“世界睡眠日”正式引入中國(guó)世界睡眠日”之所以定在每年初春第一天，是因?yàn)榧竟?jié)變換的周期性和睡眠的晝夜交替規(guī)律都與我們的日常生活息息相關(guān)。

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6睡眠的分期與周期眼快動(dòng)睡眠相(REM):全部睡眠的20-25%,成人:100-120分鐘特征：全身肌肉松弛肌張力消失體溫升高，代謝率升高心率、呼吸、BP有明顯變化腦細(xì)胞的活動(dòng)明顯增加做夢(mèng)、勃起、夢(mèng)遺，80%的人醒來(lái)，訴有夢(mèng)境2024/8/6

7睡眠的分期與周期人有睡眠的感覺(jué)通常在眼快動(dòng)睡眠之后國(guó)外研究:REM期腦細(xì)胞的蛋白質(zhì)制造明顯增高記憶有賴于蛋白質(zhì)的合成,37%是在此階段完成

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8睡眠的分期與周期

非眼快動(dòng)睡眠（NREM）占全部睡眠的75%左右特征：NREM分四個(gè)期：

淺睡期S1中睡期S2深睡期S3S4

5-10%50%20%生理:大部分機(jī)能,心跳,呼吸體溫逐步降低,成為歇息狀態(tài)睡眠的質(zhì)量與非眼快動(dòng)睡眠-深睡期有密切的聯(lián)系只有經(jīng)過(guò)這一階段的人才會(huì)覺(jué)得打過(guò)瞌睡,似乎睡過(guò)一會(huì)2024/8/6

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新生兒睡眠時(shí)間16h眼快動(dòng)睡眠60-75%

青少年睡眠時(shí)間9h眼快動(dòng)睡眠20%

成年人睡眠時(shí)間8h眼快動(dòng)睡眠20%

老年人睡眠時(shí)間＜8h眼快動(dòng)睡眠18-20%

不同的年齡與睡眠的關(guān)系2024/8/6

10對(duì)于人體，并非是一種被動(dòng)，消極、靜止的生理過(guò)程，而是有積極意義的生理過(guò)程，保證足夠的睡眠時(shí)間及睡眠各個(gè)周期的有規(guī)律的變化對(duì)于工作、學(xué)習(xí)、認(rèn)知、記憶都有一定關(guān)聯(lián)及時(shí)解決睡眠障礙有關(guān)的問(wèn)題極其重要睡眠的重要性2024/8/6

11睡眠障礙分類失眠癥睡眠過(guò)度睡眠相關(guān)的功能障礙2024/8/6

12失眠癥－概念是主觀主訴盡管有相當(dāng)舒適的良好的睡眠條件但依然發(fā)生睡眠時(shí)間的不足及睡眠質(zhì)量相當(dāng)差伴有疲勞及種種的軀體不適癥狀

也有人認(rèn)為各種原因引起的睡眠不足包括睡眠時(shí)間，睡眠深度及體力恢復(fù)不足，均視為失眠2024/8/6

13失眠癥：病因生理性失眠：環(huán)境因素，飲用興奮性飲料軀體性失眠：軀體疾病和軀體不適精神性失眠：精神疾病產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼、興奮、抑郁藥源性失眠：中樞神經(jīng)興奮劑：苯丙胺，利他靈、氨茶堿某些激素等

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14失眠癥：臨床表現(xiàn)主要有三種形式

A：入睡困難

B：頻繁醒轉(zhuǎn)

C：早醒2024/8/6

15A.入睡困難:就寢后0.5-2小時(shí)依然難以入睡

原因：心理因素

—壓力：長(zhǎng)期以來(lái)的工作、學(xué)習(xí)、生活壓力

—暗示：不良的心理暗示

—習(xí)慣：不良的生活習(xí)慣

—事件：突如其來(lái)不良的生活事件

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16B.頻繁醒轉(zhuǎn):睡眠表淺，每晚醒3-4次不宜再度入睡，再次入睡常需半小時(shí)左右，夢(mèng)多，夢(mèng)境生動(dòng)，難以維持睡眠—環(huán)境：睡眠的環(huán)境不良—飲食：睡前飲食過(guò)量—疾?。很|體疾患

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17C.早醒;清晨即醒，比正常人早醒2-4小時(shí)，凌晨醒來(lái)輾轉(zhuǎn)不寧，不能再次入睡

—抑郁：抑郁癥病人較為典型

—心理：清晨上火車(chē)，夜間為小孩把尿

—生理：老年人多見(jiàn)

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失眠癥：診斷

失眠不能以主觀感覺(jué)的睡眠為唯一依據(jù)，僅

有夜間睡眠量的減少，而無(wú)日間不適癥狀者，不能視為失眠。

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19國(guó)際通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）睡眠誘導(dǎo)期延長(zhǎng)＞30分鐘（自身對(duì)照）（2）睡眠實(shí)際時(shí)間減少＜6.5小時(shí)（無(wú)正當(dāng)原因）（3）覺(jué)醒次數(shù)增加＞2-3次

或覺(jué)醒時(shí)間增多每夜＞30-40分鐘（非生理原因）2024/8/6

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每24小時(shí)左右，每個(gè)人都不可避免地需要睡覺(jué)。我們需要入睡，有一種強(qiáng)烈地驅(qū)動(dòng)力迫使我們?nèi)胨?，這說(shuō)明睡眠對(duì)生命功能非常重要，沒(méi)有睡眠，我們無(wú)法在地球上生活下去。研究表明，失眠有害于健康，包括精神與軀體。

失眠的危害2024/8/6

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日本厚生勞動(dòng)省研究調(diào)查表明，自殺者有70%至80%睡眠不足，每天睡眠時(shí)間只有4至5小時(shí)。調(diào)查時(shí)間從2003年8月至2004年12月。調(diào)查對(duì)象是被送到日本多摩永山醫(yī)院急救中心的自殺未遂、接受精神治療的311人。2024/8/6

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其中初次自殺者為135人，多次自殺者為176人。睡眠不足的初次自殺者占84%，平均睡眠時(shí)間每天為4.6小時(shí)。多次自殺者睡眠不足為72%，平均睡眠時(shí)間為5.7小時(shí)。2024/8/6

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短期失眠：疲乏嗜睡，注意力不集中，記憶力下降，處理問(wèn)題猶豫不決，情緒不穩(wěn)定，煩躁，對(duì)外界失去興趣。

失眠60小時(shí)：錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、思維緩慢、聯(lián)想困難、

言語(yǔ)羅嗦，時(shí)而中斷，詞不達(dá)意。

失眠100小時(shí)：豐富的幻覺(jué)體驗(yàn)，有片段的被害妄想，被監(jiān)視感，認(rèn)知功能明顯下降，定向困難，譫妄狀態(tài)，可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

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241-2周左右，＜1周稱之為一過(guò)性失眠

25%伴有輕微環(huán)境因素：洲際旅行

患有急性病

意外生活事件

失眠的分類－急性失眠2024/8/6

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＞2月，在1月左右稱之為短期失眠

30%:環(huán)境壓力-夫妻不和,經(jīng)濟(jì)拮據(jù),住宿環(huán)境不良……

40%:多原發(fā)性失眠，精神病性，酒精成癮或藥物成癮,不良生活習(xí)慣，或與年齡有關(guān)

5%:生理性失眠,睡眠性呼吸暫停，肌陣攣

失眠的分類－慢性失眠2024/8/6

26失眠的分類睡眠時(shí)間:瞬時(shí)失眠、短期失眠、長(zhǎng)期失眠失眠特點(diǎn):起始失眠、間斷性失眠、終點(diǎn)失眠失眠性質(zhì):生理性失眠和病理性失眠

生理性失眠:環(huán)境因素,如生活習(xí)慣改變、更換住所、聲音嘈雜、夜飲咖啡濃茶、長(zhǎng)途旅行病理性失眠:軀體疼痛、哮喘發(fā)作、全身瘙癢等2024/8/6

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失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)：CCMD-3

1.幾乎以失眠為唯一的癥狀，包括難以入睡、失眠不深、多夢(mèng)、早醒、或醒后不宜再睡，醒后不適感、疲乏，或白天困倦。

2.具有失眠和極度關(guān)注失眠結(jié)果的優(yōu)勢(shì)觀念

3.對(duì)睡眠數(shù)量、質(zhì)量的不滿引起明顯的苦惱和社會(huì)功能受損。

4.至少每周發(fā)生3次，并至少以1個(gè)月。

5.排除軀體疾病或精神障礙癥狀導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠2024/8/6

28如何評(píng)價(jià)失眠：

—失眠自何時(shí)開(kāi)始

—失眠因何原因產(chǎn)生

—失眠的主要表現(xiàn)形式

—失眠相伴的其它癥狀

—失眠與生活事件的關(guān)系

—失眠的既往史及治療

—其它……

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29失眠－疾病征兆多數(shù)人：失眠是生活事件導(dǎo)致的一過(guò)性反應(yīng)部分人群：失眠是一種嚴(yán)重疾病的征兆

軀體疾病:心理疾病,高血壓,腦功能硬化,甲亢等

精神疾病:精神分裂癥,躁狂抑郁癥,神經(jīng)癥等

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30失眠的治療原發(fā)疾病治療心理治療藥物治療中醫(yī)治療睡眠衛(wèi)生2024/8/6

31失眠的治療：原發(fā)疾病治療失眠常與軀體疾病、精神疾病有關(guān)必須對(duì)病因進(jìn)行治療否則難以取得預(yù)期療效

哮喘引起的失眠精神分裂癥引起的失眠

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32失眠的治療：心理治療醫(yī)生指導(dǎo)下尋找失眠的困惑應(yīng)用心理學(xué)方法消除心理障礙改變對(duì)社會(huì)，家庭及自身的不良行為方式重建心理平衡2024/8/6

33失眠的治療：心理治療

－值得重視的觀點(diǎn)(1)失眠是一種特殊的疾病，必須醫(yī)患雙方共同努力治療醫(yī)師的職責(zé)：選擇治療藥物進(jìn)行心理疏導(dǎo)病人的職責(zé)：要“有意識(shí)的學(xué)會(huì)”調(diào)節(jié)和控制自己的情緒（尤其是入睡之前一段時(shí)間）2024/8/6

34失眠的治療：心理治療

－值得重視的觀點(diǎn)(2)失眠:大腦受到外界刺激或自身不穩(wěn)定部分神經(jīng)處于高度興奮狀態(tài)調(diào)節(jié):以積極的心態(tài)自我抑制這種刺激,使神經(jīng)興奮逐漸趨于平緩或減弱失眠久治不愈者:惡性循環(huán)用復(fù)述的方法不斷強(qiáng)化這種刺激使神經(jīng)始終保持高度興奮狀態(tài)

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35失眠的治療：藥物治療WHO:全球每年死亡5200萬(wàn)人,其中1/7的人不是死于自然衰老或疾病,而死于不合理用藥。2024/8/6

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1.第一代鎮(zhèn)靜催眠藥物---苯巴比妥類

※作用機(jī)制

選擇性抑制腦干網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)，抑制多突觸反應(yīng)，降低大腦皮質(zhì)興奮性

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37※特點(diǎn)：

易產(chǎn)生耐受性和依賴性,藥物之間相互作用大,中等劑量即可抑制呼吸

治療劑量與中毒劑量相近,易發(fā)生過(guò)度鎮(zhèn)靜或中毒某些藥物長(zhǎng)期使用,在體內(nèi)積蓄、中毒、死亡長(zhǎng)期使用具有耐受性

易致依賴和成癮2024/8/6

38第二代鎮(zhèn)靜催眠藥物-苯二氮卓類作用機(jī)制：

GABA受體與CI-通道相偶聯(lián)，激動(dòng)受體，引起抑制性后電位,

減少中樞某些神經(jīng)元的放電產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮藥理作用.特點(diǎn)：迅速誘導(dǎo)入睡、減少夜間覺(jué)醒次數(shù)，延長(zhǎng)睡眠時(shí)間和提高睡眠質(zhì)量。但有宿醉作用、耐受性、依賴性、戒斷癥狀、記憶損害、過(guò)量中毒2024/8/6

391.三唑氯安定（舒樂(lè)安定）

—口服吸收后T1/2：17小時(shí)

—Tmax1-2小時(shí)

—鎮(zhèn)靜，催眠，抗驚厥，抗焦慮作用2.阿普唑侖（佳靜安定）

—口服吸收T1/2：12-15小時(shí)

—Tmax1-2小時(shí)，血漿蛋白結(jié)合率：80%

—鎮(zhèn)靜作用是安定的25-30倍，催眠作用

是安定的3.5-11倍2024/8/6

403.氯硝西泮（氯硝安定）

—口服吸收后T1/2:20-40小時(shí)

—Tmax:1-2小時(shí)血漿蛋白結(jié)合率87%

—鎮(zhèn)靜，催眠，抗焦慮，控制精神運(yùn)動(dòng)性

興奮，持續(xù)失眠可達(dá)7-10小時(shí)

4.多美康（咪唑安定）

起效快（T1/2:80分鐘）

血漿蛋白結(jié)合率:96%，生物利用度:40%

給藥7小時(shí)后體內(nèi)無(wú)任何殘留

消除半衰期2小時(shí)，醒后無(wú)殘留作用

對(duì)肝腎功能不全及老年人幾無(wú)影響

具有抗焦慮，鎮(zhèn)靜，安眠，松弛肌肉的作用

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第三代鎮(zhèn)靜催眠藥物---新型的抗精神病藥物

思諾思（樂(lè)坦）

—口服吸收后T1/2：1.6小時(shí)

—Tmax0.5~2小時(shí)吸收，最高為1.6小時(shí)

—安眠、降低清醒次數(shù),增加總睡眠時(shí)間,改善睡眠

質(zhì)量

憶夢(mèng)返（奧貝舒欣）

—半衰期5~6小時(shí)，血漿濃度30分鐘達(dá)到高峰

—清醒后無(wú)不適感和宿醉感

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42美抒玉化學(xué)名：鹽酸曲唑酮，商品名：美抒玉為三唑吡啶衍生物,化學(xué)結(jié)構(gòu)與其他抗抑郁藥不同性能獨(dú)特，治療范圍廣泛，相對(duì)安全有效的抗抑郁藥、抗焦慮藥、催眠藥及勃起障礙治療藥2024/8/6

43美抒玉的藥代動(dòng)力學(xué)口服吸收好，空腹給藥約一小時(shí)達(dá)峰，進(jìn)食為二小時(shí)蛋白結(jié)合89-95%，半衰期：5-9h，老人：11.6h，4天內(nèi)達(dá)穩(wěn)態(tài)肝臟代謝，代謝途徑為羥基化和N-氧化；1%以原藥形式從尿和糞排出活性代謝產(chǎn)物為m-CPP，清除較母藥慢，半衰期為4-14h2024/8/6

44美抒玉的作用機(jī)制5-HT再攝取抑制劑消除抑郁癥、控制焦慮5-HT2拮抗劑改善睡眠、控制焦慮、避免SSRI副作用

-腎上腺素阻滯劑改善性功能2024/8/6

45美抒玉的臨床應(yīng)用抗焦慮，治療BDZ依賴的戒斷癥狀改善睡眠作用良好，無(wú)藥物依賴性緩解抑郁癥狀改善性功能，治療勃起障礙2024/8/6

46美抒玉全面提升睡眠品質(zhì)改善早醒醒失眠減少入睡時(shí)間和睡間易醒的次數(shù)增加第三、第四期深度睡眠改善整體睡眠效率2024/8/6

47美抒玉治療BDZ依賴方法：100mg曲唑酮，1日3次結(jié)果：隨訪1年，所有患者戒斷使用BDZ且無(wú)曲唑酮濫用結(jié)論：提示曲唑酮可作為患者有BDZ濫用風(fēng)險(xiǎn)時(shí)的可選擇使用的抗焦慮劑2024/8/6

48增加深度睡眠改善早醒性失眠，延長(zhǎng)總失眠時(shí)間減少入睡時(shí)間和睡間易醒的次數(shù)改善整體睡眠效率長(zhǎng)期服用無(wú)藥物成癮性能有效戒斷其它藥物引起的藥物依賴性和成癮性美抒玉特點(diǎn)2024/8/6

49睡眠障礙－如何選擇用藥入睡困難

選擇誘導(dǎo)入睡作用快速的藥物，如司可巴比妥、三唑倫、咪達(dá)唑倫、扎來(lái)普隆、唑吡坦、水合氯醛夜間易醒

選擇能夠延長(zhǎng)睡眠時(shí)間的中長(zhǎng)半衰期的藥物。

如羥基西泮、硝西泮、氟西泮、艾司唑倫早醒

選擇長(zhǎng)效鎮(zhèn)靜催眠藥物。

如地西泮、硝西泮、氟西泮、氯硝西泮。2024/8/6

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用藥的技術(shù)技巧

針對(duì)不同的病人，給予恰如其分的治療，輔助于不同的藥物治療失眠，同時(shí)也不用忽視用藥的一些細(xì)微的技術(shù)技巧，因?yàn)椴∪嗽谥委熯^(guò)程中也會(huì)有心理問(wèn)題存在，而這些心理問(wèn)題對(duì)于增加治療的依從性，減少藥物的心理依賴性都有不同程度的影響。

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51給藥：

初發(fā)病人以小劑量遞增為主

老病人則以大劑量沖擊為主

合并用藥：

入睡困難且有早醒者—多美康+氯硝

入睡困難且有焦慮者—多美康+太爾登

減藥停藥：

逐步、緩慢減藥

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中醫(yī)治療：辨證施治

棗仁安神丸

烏靈膠囊

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睡眠衛(wèi)生

睡眠是生命必需的過(guò)程，是健康不可缺少的部分。人的大腦需要休息，在清醒狀態(tài)下是得不到任何休息的，人如果喪失睡眠或剝奪睡眠，行為就會(huì)發(fā)生改變。神經(jīng)元和相關(guān)組織恢復(fù)重建和再生需要機(jī)體的休息，只有睡眠狀態(tài)能提供這種休息。睡眠質(zhì)量是影響生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素，全球成千上萬(wàn)的人因?yàn)樗哔|(zhì)量差而影響了生活質(zhì)量，這對(duì)整個(gè)人來(lái)說(shuō)是極大的痛苦。

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失眠癥對(duì)生活質(zhì)量的負(fù)面影響很大，但相當(dāng)多的病人沒(méi)有得到合理的診斷和治療。

最近的調(diào)查表明，美國(guó)只有20%的失眠癥病人看過(guò)醫(yī)生，40%的人尋求各種非處方藥或用酒精來(lái)催眠，剩下40%的人根本沒(méi)有采取任何措施。

在歐洲，失眠癥病人看醫(yī)生的比例高一些，但不采取措施者的比例相似。

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造成這種情況的原因很多，例如，有些人不愿意承認(rèn)失眠是一種疾病，有些人不能忍受長(zhǎng)期用藥，恐怕在生理或心理上對(duì)催眠藥產(chǎn)生依賴。對(duì)許多慢性失眠癥病人來(lái)說(shuō)，使用催眠藥仍然是基本的治療方法，但應(yīng)當(dāng)盡可能聯(lián)合其它的非藥物治療方法，例如改變飲食和生活習(xí)慣，促進(jìn)正常睡眠。

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睡眠衛(wèi)生與整體的生活習(xí)慣有關(guān)。只要遵照下列的一些方法，堅(jiān)持不懈，即使不用其他治療，部分失眠癥也可以得到改善。這些建議我們大多熟悉，但可能對(duì)這些做法的重要性認(rèn)識(shí)不夠。

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1.布置好臥房，使之成為安靜和令人放松的地方；

2.仔細(xì)選擇睡床和床上用品，因?yàn)槟闵械?/3時(shí)

間將與它們共度；床太軟或太硬都會(huì)引起腰背酸痛；

床上用品也要保持舒適；

3.避免外界打擾（光線和噪音）；臥房的溫度應(yīng)保持

在16-18℃

4.減少不必要的干擾，BP機(jī)、手機(jī)、電話機(jī)、時(shí)鐘都

應(yīng)藏起來(lái)。因?yàn)橛X(jué)得睡眠時(shí)間不足的人特別容