急性冠脈綜合征抗血栓治療新進(jìn)展

急性冠脈綜合征（ACS）

1.不穩(wěn)定心絞痛（up）

2.ST段不抬高的急性心肌梗死

3.ST段抬高的急性心肌梗死（AMI）

急性冠脈綜合征ST段抬高的心肌梗死閉塞性血栓，纖維蛋白成分為主血管完全閉塞，血流持續(xù)中斷盡早、完全、持續(xù)開通梗死相關(guān)動(dòng)脈溶栓、直接PCI“亡羊補(bǔ)牢”，有一定的不可挽救性ST段不抬高的心肌梗死，不穩(wěn)定性心絞痛非閉塞性血栓，血小板成分為主血流減少，或者間歇中斷；穩(wěn)定破裂的斑塊，維持冠脈呈開通狀態(tài)抗栓、抗缺血可“防患未然”，具有可挽救性ST抬高的ACSST不抬高的ACSACS的處理對策胸痛中心的建立和綠色通道病人的篩選與鑒別、觀察與評價(jià)、診斷及危險(xiǎn)分層ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征避免形成Q波梗死溶栓、直接PCIST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征避免變成ST斷抬高的ACS抗栓、抗缺血、冠狀動(dòng)脈造影及血運(yùn)重建急性冠脈綜合征的新分型ST段抬高的急性冠脈綜合征ST斷抬高的急性心肌梗死變異性心絞痛？ST段不抬高的急性冠脈綜合征ST斷不抬高的心肌梗死cTn

不穩(wěn)定性心絞痛(UA)急性冠脈綜合征共同病理過程

動(dòng)脈粥樣硬化粥樣斑塊的形成粥樣斑塊的破裂形成附壁血栓，將發(fā)生不穩(wěn)定心絞痛和ST段不抬高的急性心肌梗死。如果形成阻塞性血栓，將發(fā)生ST段抬高的急性心肌梗死。

急性冠脈綜合癥的病理生理學(xué)Fusteretal.NEnglJMed.1992;326:310-318.Daviesetal.Circulation.1990;82(SupplII):II-38,II不穩(wěn)定血栓(UA/NQMI)脂肪池巨噬細(xì)胞內(nèi)在的壓力，張力外部的剪切力裂縫大裂縫小裂縫閉合血栓

(QMI)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓形成CK-MB或肌鈣蛋白升高－STEMI肌鈣蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UA非ST段抬高的ACS

ST段抬高的ACS血栓形成機(jī)制（一）

血小板激活是血栓形成的重要機(jī)制之一，當(dāng)血管內(nèi)皮受損破裂后，可釋放一種黏連蛋白，與血小板結(jié)合后使之活化。激活的血小板還釋放多種活性物質(zhì)，如二磷酸腺苷（ADP）血栓素A2（TXA2）五羥色氨（5HT）等，可以引起血管收縮和血小板聚集。

活化的血小板通過黏連蛋白與內(nèi)皮下組織牢固黏附，使黏附的血小板變形、伸出偽足與周圍血小板聚集，形成白血栓。血栓形成機(jī)制（二）

在動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，由于斑塊破潰從而激活血小板，血小板在破潰處黏附、聚集，并可黏附白細(xì)胞形成白色血栓。使血管腔嚴(yán)重狹窄并影響血流發(fā)生心絞痛。使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，并網(wǎng)絡(luò)大量紅細(xì)胞形成紅色血栓。因此，動(dòng)脈血栓的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是頭部是白色血栓尾部是紅色血栓。阻塞性血栓發(fā)生急性心肌梗死。

血栓形成機(jī)制（三）

從動(dòng)脈血栓的形成過程可見，血小板的激活是動(dòng)脈血栓形成的始動(dòng)物，若能有效控制血小板不被激活，即可阻止或延緩動(dòng)脈血栓的形成。因此，血小板激活是血栓形成過程中最關(guān)鍵的成份之一，采用有效的抗血小板藥物治療有助于降低其血栓發(fā)病率。

易損斑塊、

易損患者、

易損血液、新概念易損斑塊

易發(fā)生血栓，可快速進(jìn)展為罪犯斑塊的病變，能引起急性閉塞和死亡的斑塊。既往有稱高危斑塊、危險(xiǎn)斑塊、不穩(wěn)定斑塊。

易損斑塊的標(biāo)準(zhǔn)：有活躍的炎癥細(xì)胞、有內(nèi)皮細(xì)胞脫落、表面有血小板聚集、斑塊有裂隙狹窄>90%。易損患者

指以斑塊、血液、心肌易損性為基礎(chǔ)，易發(fā)生ACS的患者。易損血液（易形成血栓的血液）易損心?。ㄒ装l(fā)生心律失常的心?。┓Q易損患者。3、飲食相關(guān)因素：肝癌的發(fā)生與生活習(xí)慣息息相關(guān)。長期進(jìn)食霉變食物、含亞硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促發(fā)肝癌的重要因素。黃曲霉毒B1是目前已被證明有明確致癌作用的物質(zhì)，主要存在于霉變的糧食中，如玉米、花生、大米等。另外當(dāng)攝食大量的含有亞硝酸鹽的食物，亞硝酸鹽在體內(nèi)蓄積不能及時(shí)排出，可以在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成亞硝胺類物質(zhì)，亞硝酸鹽含量較高的食物以煙熏或鹽腌的肉制品為著，具有明確的致癌作用。同時(shí)肝癌的發(fā)生也與遺傳因素、寄生蟲感染等因素相關(guān)。[1]臨床表現(xiàn)疾病癥狀肝癌的早期表現(xiàn)很不典型，往往容易被忽視。以下癥狀可供參考：

1、食欲明顯減退：腹部悶脹，消化不良，有時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐；

2、右上腹隱痛：肝區(qū)可有持續(xù)性或間歇性疼痛，有時(shí)可因體位變動(dòng)而加重；

3、乏力、消瘦、不明原因的發(fā)熱及水腫；

4、黃疸、腹水、皮膚瘙癢；

5、常常表現(xiàn)為鼻出血、皮下出血等。肝癌的一些典型癥狀只有疾病進(jìn)展到中晚期時(shí)才會(huì)發(fā)生，而那時(shí)往往已經(jīng)喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，因此平時(shí)的自我檢查非常重要。當(dāng)感覺疲憊乏力持續(xù)不能緩解時(shí)，很可能是肝病的預(yù)兆；心窩處沉悶感，或是腹部右上方感覺鈍痛，有壓迫感和不適感等，體重減輕，時(shí)有原因不明的發(fā)燒及出現(xiàn)黃疸，應(yīng)盡早前往醫(yī)院檢查。[1-2]診斷鑒別檢查主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟影像學(xué)檢查。甲胎蛋白是目前常用的，也最簡單實(shí)用。我國60%以上肝癌病例的血清AFP>400μg/L，95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，還有部分患者HBV和HCV重疊感染，因此如果在病毒性肝病基礎(chǔ)上合并AFP>400μg/L應(yīng)該高度懷疑肝癌可能，盡早完善影像學(xué)相關(guān)檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)手段也為肝癌的診斷提供了很大的幫助，為肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治療方案提供了可靠的依據(jù)。

1、最常用的是肝臟超聲檢查，超聲檢查為非侵入性檢查，對人體組織無任何不良影響，其操作簡單、直觀準(zhǔn)確、費(fèi)用低廉、方便無創(chuàng)、廣泛普及，可用于肝癌的普查和治療后隨訪。

2、CT已經(jīng)成為肝癌診斷的重要常規(guī)手段。腹部CT增強(qiáng)掃描可清楚地顯示肝癌的大小、數(shù)目、形態(tài)、部位、邊界、腫瘤血供豐富程度，以及與肝內(nèi)管道的關(guān)系，對于進(jìn)一步明確診斷，與其他良性肝臟占位相鑒別，同時(shí)明確肝癌的分期分級，對于指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后有重要意義。通過影像分析軟件還可以對肝臟內(nèi)各管道進(jìn)行重建，可以精確到各肝段血管的走行，腫瘤與血管的關(guān)系，模擬手術(shù)切除平面，測算預(yù)切除腫瘤的體積和剩余肝體積，極大的提高手術(shù)安全性。

3、肝臟特異性MRI能夠提高小肝癌檢出率，同時(shí)對肝癌與肝臟局灶性增生結(jié)節(jié)、肝腺瘤等的鑒別有較大幫助，可以作為CT檢查的重要補(bǔ)充。

4、PET（正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描）-CT全身掃描可以了解整體狀況和評估腫瘤轉(zhuǎn)移情況，更能全面判斷腫瘤分期及預(yù)后，但是價(jià)格較為昂貴，一般不作為首選檢查。醫(yī)學(xué)健康系列精品課件

最好的專業(yè)文檔，免費(fèi)在線瀏覽，下載后可以修改編輯，歡迎下載收藏。易損血液

是指血脂、C反應(yīng)蛋白、P選擇素、白細(xì)胞等增高，以及高凝、血小板高聚集等。易損血液標(biāo)志物：纖維蛋白原、D-2聚體的增高；血小板活性和聚集性增高；凝血因子增高和抗凝血因子的降低；

RBC、Hcy、血脂、血黏度增高等。易損心肌缺血性易損心?。喝绻谛牟⌒募∪毖?、OMI、心肌炎癥、心肌纖維化、心律失常、猝死。非缺血性易損心肌：如各種瓣膜病、心電不穩(wěn)定性疾病等。急性心肌梗死ST抬高心肌梗死早期溶栓治療，早期的介入治療（是由于纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)紅細(xì)胞形成紅色血栓血管完全閉塞）ST段不抬高心梗不溶栓治療，抗血小板和抗凝治療（主要是白色血栓形成使血管腔嚴(yán)重狹窄）AMI的溶栓治療

早期溶栓治療的目的快速、充分、持續(xù)的再通梗死相關(guān)動(dòng)脈，恢復(fù)冠脈血流，最大限度的降低死亡率。第一代藥物鏈激酶（SK）和尿激酶（UK）第二代藥物重組組織纖溶酶原激活劑（rt-PA）直接和間接的作用在纖溶酶原產(chǎn)生纖溶酶而起作用，使血栓中的纖維蛋白溶解血管再通。溶栓劑的使用方法尿激酶：（UK）劑量為150萬U，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注，鏈激酶或重組鏈激酶：（SK）建議150萬U于1小時(shí)內(nèi)靜脈滴注，溶栓劑的使用方法重組組織型纖溶酶原激活劑（rt－PA）國際給藥法100mg首先靜脈注射15mg，繼之在30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg，再在60分鐘內(nèi)靜脈滴注35mg。國內(nèi)給藥法50mg首先靜脈注射8mg，繼之42mg在30分鐘內(nèi)靜脈滴注，90-分鐘再通率Patency(%)UK+ivheparinSK+IVheparinRt-PARt-PA(N=293)(N=283)(N=292)(N=299)29%28%57%32%28%60%54%27%81%46%32%78%TIMI2TIMI3100mg50mg溶栓治療的優(yōu)點(diǎn)簡便易行，適用于各級醫(yī)院可早期給藥，贏得更早的再灌注時(shí)間有試驗(yàn)表明（rt－PA）60-90minTIMI達(dá)3級以上的再通率達(dá)90%，與支架或PTCA療效相似院外溶栓療效肯定早期溶栓（2-3小時(shí)）憂于急診介入治療

不穩(wěn)定心絞痛ST段不抬高的急性心肌梗死抗血小板抗凝治療

UP和非ST抬高ACS不主張溶栓治療

因UP和非ST抬高的心梗僅40%有血栓，且屬于白色血栓（血小板血栓）富含血小板血栓,溶栓可能無效。溶栓藥物主要是溶解纖維蛋白，反而激活了血小板，可能出現(xiàn)負(fù)面不利的影響如：溶栓藥物的促凝作用，斑塊內(nèi)出血加重血管狹窄，促使MI發(fā)生增加。

抗血小板藥物的作用機(jī)制

60年代初發(fā)現(xiàn)二磷酸腺苷（ADP）是引起血小板聚集的重要物質(zhì)，ADP可作用于血小板細(xì)胞膜受體，可以引起大量的內(nèi)原性ADP

釋放，ADP受體、凝血酶受體、5羥色胺受體等可激活血小板，它們都可使血小板聚集?？寡“逅幘褪峭ㄟ^封閉血小板膜上的受體或阻止血小板內(nèi)TXA2合成途徑等使血小板不被激活，從而達(dá)到抑制血小板的黏附和聚集。ST段不抬高的急性冠脈綜合征抗栓

肝素低分子肝素水蛭素華法令等阿司匹林抵克力得氯吡格雷血小板膜糖蛋白

IIb/IIIa受體拮抗劑抗血小板抗凝ST段不抬高的急性冠脈綜合征抗缺血硝酸酯類

阻滯劑鈣拮抗劑？ST段不抬高的急性冠脈綜合征控制危險(xiǎn)因素高血壓血脂紊亂：他汀類糖尿病UP溶栓效果不佳的可能機(jī)制多數(shù)病變?yōu)榉情]塞性血栓，無需溶栓；溶栓療法對富血小板血栓效果欠佳；溶栓可直接激活凝血系統(tǒng)和血小板；溶栓使和血栓結(jié)合的凝血酶暴露和釋放，增加局部和循環(huán)凝血活性；AMI與UP對溶栓反應(yīng)的比較斑塊破裂閉塞血栓非閉塞血栓AMIUAP紅色血栓為主白色血栓為主溶栓療法獲益大于風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)大于獲益低分子肝素與安慰劑的比較FRISC和FRISCII兩試驗(yàn)設(shè)計(jì)比較低分子肝素安慰劑急性冠狀動(dòng)脈疾病阿司匹林＋低分子肝素可明顯減少主要心臟事件的發(fā)生證實(shí)低分子肝素與普通肝素的比較均顯示皮下enoxaparin與靜脈普通肝素比較，可明顯減少主要心臟事件的發(fā)生FRIC和FRAXIS兩試驗(yàn)是中性結(jié)果皮下應(yīng)用的低分子肝素與APTT監(jiān)測的靜脈肝素比較，在效果和安全性方面至少相當(dāng)或好于普通肝素ESSENCE和TIMI-11B試驗(yàn)比較低分子肝素普通肝素

普通肝素分子量大12000-15000首先5000u靜注,繼以1000u/h持續(xù)靜滴,達(dá)肝素化,使aPTT延長至對照的1.5-2.5倍,2-5天后改7500u皮下注射,12h使用2天.

低分子肝素分子量為4000-6500

生物利用度高血漿半衰期長出血并發(fā)癥少不必監(jiān)測APTT

目前臨床應(yīng)用低分子肝素逐漸代替了普通肝素。應(yīng)用5~7天低分子肝素延長用藥時(shí)間無益FRIC、TIMI-11B和FRAXIS試驗(yàn)都顯示，與靜脈普通肝素比較，延長應(yīng)用低分子肝素不增加新的獲益，反可增加大出血的發(fā)生率。FRISC和FRISCII試驗(yàn)顯示，與安慰劑比較，延長應(yīng)用低分子肝素超過4~6周是不合理的，不能帶來額外的獲益。低分子肝素與AMI提高開通的速率提高開通率防止再閉塞和再梗死防止左室附壁血栓形成防止深靜脈血栓形成低分子肝素的使用時(shí)間ST抬高的AMI7天左右ST段不抬高的ACS介入者，術(shù)前不停，術(shù)后根據(jù)具體情況不介入者，穩(wěn)定后停用價(jià)效比值

考慮到應(yīng)用低分子肝素?zé)o須特殊設(shè)備、無須監(jiān)測APTT,可減少住院天數(shù)、減少出血合并癥等不良反應(yīng)。 并有可能減少心臟事件的發(fā)生，因此低分子肝素并不一定增加病人的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。社會(huì)效益ESSENCE試驗(yàn)還顯示，應(yīng)用低分子肝素的治療費(fèi) 用低于應(yīng)用普通肝素。無須監(jiān)測的優(yōu)點(diǎn)使許多不具備監(jiān)測條件的醫(yī)院或 者社區(qū)，也能使有適應(yīng)癥的病人接受充分的抗凝 治療，社會(huì)效益增大?？寡“逅幬锓秩箢?．阿司匹林2．噻氯匹啶和氯吡格雷3.GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑1．阿司匹林（ASA）ASA的抗血小板作用主要通過不可逆抑制血小板環(huán)氧化酶1（COX-1），阻礙花生四烯酸生成TXA2?？诜粍〢SA，其抗血小板作用持續(xù)5～7天，大致與血小板生存期相當(dāng)，血小板的壽命大約7~9天，因此冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)（CABG）前病人最好停藥1周。血液中的血小板才能恢復(fù)其在止血作用中的功能。

阿司匹林的劑量

臨床觀察發(fā)現(xiàn)阿司匹林的療效和劑量沒有依賴關(guān)系，30mg的阿司匹林即可抑制血小板聚集，給予2~3倍劑量可以充分抑制血小板聚集。75mg、300mg、1200mg預(yù)防心梗（3個(gè)月、1年）效果相似。因此，作為預(yù)防用藥目前主張劑量以75~150mg/d為宜，再高的劑量也不能出現(xiàn)更強(qiáng)的抑制作用，而且阿司匹林的出血危險(xiǎn)是呈劑量依賴關(guān)系的，劑量越高出血危險(xiǎn)越大。

阿司匹林服藥時(shí)間正常情況下，食物在胃中停留4—6小時(shí)，睡前已基本排空，此時(shí)服用阿司匹林必將面臨對胃粘膜的損害。

由此看來，阿司匹林只需每天早餐后服藥一次就能起到抗血栓的療效。這樣既避免了阿司匹林對胃粘膜的損傷，又起到了抗血栓的作用，可謂是兩全齊美。

阿司匹林最低的有效劑量高血壓75（mg）

穩(wěn)定性心絞痛75（mg）不穩(wěn)定性心絞痛75（mg）急性心肌梗死160（mg）急性缺血性卒中160（mg）ASA抵抗后替代治療

ASA抵抗發(fā)生率約為5%～45%；部分病人產(chǎn)生ASA抵抗，部分病人不能耐受ASA治療；個(gè)別病人可能出現(xiàn)蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、哮喘等過敏反應(yīng)，可考慮用氯吡格雷替代。2．噻氯匹啶和氯吡格雷

兩者的結(jié)構(gòu)相似，其藥理作用為不可逆抑制ADP與血小板ADP受體結(jié)合，從而阻止血小板GPⅡb/Ⅲa受體的上調(diào)，使纖維蛋白原與此受體的結(jié)合減少。而發(fā)生作用的。聯(lián)合用藥

臨床試驗(yàn)證實(shí)，ASA和氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用能夠降低心臟事件發(fā)生率。另外有試驗(yàn)證實(shí)，氯吡格雷與ASA聯(lián)合治療1年，比單用ASA使心腦血管事件降低31%。PCI術(shù)后長期服用