WS 329-2024 麻醉記錄單標(biāo)準(zhǔn)

ICS11.020CCSC05WS代替WS329-2011IWS329—2024本標(biāo)準(zhǔn)為強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)代替WS329-2011《麻醉記錄單》。與WS329-2011相比，除結(jié)構(gòu)調(diào)整和編輯性改動(dòng)外，主要技術(shù)變化如下：——將麻醉記錄單中的手術(shù)者更改為手術(shù)醫(yī)師、麻醉者更改為麻醉醫(yī)師，增加了麻醉護(hù)士（見5.5，2011年版的5.5——增加了身體質(zhì)量指數(shù)（見6.2.6——增加了記錄呼吸參數(shù)（見6.4.8.2——增加了記錄體溫（見6.4.8.4——更改了麻醉小結(jié)，增加了記錄氣管導(dǎo)管拔除等重要操作步驟（見6.4.11，2011年版的6.3.11——更改了離室信息，增加了出室前麻醉后恢復(fù)評分（見6.5.2，2011年版的6.4——附錄A增加了ASA分級中應(yīng)對特殊患者人群的內(nèi)容。本標(biāo)準(zhǔn)由國家衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)委員會醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會負(fù)責(zé)技術(shù)審查和技術(shù)咨詢,由國家衛(wèi)生健康委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)性和格式審查,由國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)管理、法規(guī)司負(fù)責(zé)統(tǒng)籌管理。本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院、成都市第三人民醫(yī)院。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：黃宇光、裴麗堅(jiān)、李天佐、繆長虹、王東信、王天龍、郭向陽、董海龍、王古巖、徐子鋒。本標(biāo)準(zhǔn)于2011年首次發(fā)布，本次為第一次修訂。1WS329—2024本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了麻醉記錄用紙、書寫和內(nèi)容要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員建立和使用麻醉記錄。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本標(biāo)準(zhǔn)必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本標(biāo)準(zhǔn)；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本標(biāo)準(zhǔn)。GB3100國際單位制及其應(yīng)用DA/T11文件用紙耐久性測試法DA/T16檔案字跡材料耐久性測試法3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。3.1麻醉記錄anesthesiarecord麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。3.2麻醉開始anesthesiastarttime從患者入室執(zhí)行基本生命體征監(jiān)測和/或治療醫(yī)囑視為麻醉開始。3.3麻醉結(jié)束anesthesiaendtime患者達(dá)到出室標(biāo)準(zhǔn)和/或麻醉醫(yī)師將患者移交至其他科室醫(yī)師和/或護(hù)士。3.4麻醉期間duringanesthesia從麻醉開始到麻醉結(jié)束時(shí)間。4麻醉記錄單用紙要求麻醉記錄單用紙的技術(shù)要求應(yīng)符合DA/T11中對一般耐久紙的技術(shù)要求。5麻醉記錄單書寫要求5.1應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料應(yīng)使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。5.2書寫麻醉記錄單用的墨水、圓珠筆用油墨和復(fù)寫紙等字跡材料的耐久性應(yīng)符合DA/T16。5.3應(yīng)使用中文簡體，通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。5.4麻醉記錄單書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。2WS329—20245.5當(dāng)單頁麻醉記錄單不能滿足要求時(shí)，應(yīng)另附頁書寫。附頁中的手術(shù)方式、手術(shù)醫(yī)師、麻醉方式、麻醉醫(yī)師、麻醉護(hù)士、巡回護(hù)士等項(xiàng)目應(yīng)填寫完整。附頁中的術(shù)前特殊情況、麻醉小結(jié)、麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理、離室信息則只需記錄一次。5.6麻醉記錄單書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，修改人簽名和時(shí)間。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5.7上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的麻醉記錄單的責(zé)任。麻醉記錄單由相應(yīng)麻醉醫(yī)師簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員書寫的麻醉記錄單，應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。5.8打印的麻醉記錄單應(yīng)按照本標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容要求錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印的麻醉記錄單應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印的麻醉記錄單在編輯過程中應(yīng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的麻醉記錄單不得修改。5.9電子病歷中麻醉記錄部分的內(nèi)容要求同本標(biāo)準(zhǔn)第6章。6麻醉記錄內(nèi)容要求6.1總體要求麻醉記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。內(nèi)容應(yīng)包括患者一般信息、術(shù)前特殊情況、術(shù)中情況、離室信息。6.2患者一般信息6.2.1姓名麻醉記錄中的患者姓名應(yīng)與病歷首頁內(nèi)容中的姓名一致。6.2.2性別麻醉記錄中的患者性別應(yīng)與病歷首頁內(nèi)容中的性別一致。6.2.3年齡麻醉記錄中的年齡：新生兒應(yīng)精確到天；嬰兒應(yīng)精確到月；幼兒及學(xué)齡前兒童應(yīng)精確到月，應(yīng)以歲、月表示；此后均精確到周歲（滿）。6.2.4身高6.2.4.1患者術(shù)前訪視前最近一次測量的身高，單位應(yīng)采用厘米表示，單位符號cm。6.2.4.2無法測量身高者，用身長代替，單位應(yīng)采用厘米表示，單位符號cm。6.2.5體重6.2.5.1患者術(shù)前訪視前最近一次測量的體重，單位應(yīng)采用國際單位制質(zhì)量單位千克表示，單位符號kg。6.2.5.2無法測量體重者，應(yīng)注明原因，例如：臥床等。6.2.6身體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex，BMI）通過術(shù)前訪視，獲取最近一次測量的身高、體重，計(jì)算身體質(zhì)量指數(shù)。計(jì)算公式為：身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=體重÷身高2，其中體重以千克（kg）為單位，身高以米（m）為單位。6.2.7科別3WS329—2024患者術(shù)前所在科室。例如：血管外科。6.2.8病房患者術(shù)前所在病房（包括病區(qū)）。例如：骨科三病房。6.2.9病歷號麻醉記錄中的患者病歷號應(yīng)與病歷首頁內(nèi)容中的病歷號一致。6.2.10日期和時(shí)間麻醉記錄使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，麻醉當(dāng)日公元紀(jì)年日期時(shí)間，包括年月日和24h制時(shí)間，精確到時(shí)、分。6.2.11頁碼6.2.11.1“第頁”標(biāo)記的是本頁麻醉記錄所占該患者本次麻醉記錄的頁碼數(shù)；6.2.11.2“共頁”標(biāo)記的是該患者本次麻醉記錄頁碼的總數(shù)。注：多次麻醉的患者，每次麻醉均獨(dú)立記錄頁碼數(shù)。6.3術(shù)前情況6.3.1美國麻醉醫(yī)師協(xié)會術(shù)前患者體格情況分級麻醉記錄中患者的一般情況應(yīng)包括美國麻醉醫(yī)師協(xié)會術(shù)前患者體格情況分級，簡稱ASA分級，見附錄A。6.3.2手術(shù)類型麻醉記錄中，如果為急診手術(shù)，應(yīng)勾選“急診”手術(shù)選項(xiàng)；非急診手術(shù)，應(yīng)勾選“擇期”手術(shù)選項(xiàng)。6.3.3術(shù)前禁食6.3.3.1麻醉記錄中應(yīng)填寫術(shù)前禁食情況。6.3.3.2術(shù)前滿足禁食情況要求者，應(yīng)記錄為“是”，否則記錄為“否”。因各種原因無法獲得術(shù)前禁食情況者，均記錄為“否”。6.3.4麻醉前用藥6.3.4.1記錄術(shù)前麻醉用藥名稱、劑量、給藥途徑和日期時(shí)間，精確到分，例如：阿托品0.5mg肌肉注射，2022-06-3014:30。若無術(shù)前麻醉用藥，則記錄為“無”。6.3.4.2藥品名稱應(yīng)使用中文通用名或通用的外文縮寫。例如：芬太尼。6.3.4.3劑量單位符合GB3100。6.3.5術(shù)前特殊情況麻醉記錄中應(yīng)簡明扼要地列出與麻醉風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)的術(shù)前異常情況，包括病史、體格檢查、輔助檢查和/或檢驗(yàn)等。6.3.6術(shù)前診斷術(shù)前診斷應(yīng)與手術(shù)同意書中的術(shù)前診斷一致。6.3.7擬施手術(shù)擬施手術(shù)方式應(yīng)與手術(shù)同意書中的手術(shù)方式一致。6.3.8手術(shù)體位4WS329—2024麻醉醫(yī)師應(yīng)據(jù)實(shí)填寫手術(shù)體位，若術(shù)中手術(shù)體位有變化，也應(yīng)記錄。6.4術(shù)中情況6.4.1手術(shù)方式手術(shù)方式可以與擬施手術(shù)方式不同。具體手術(shù)方式應(yīng)由手術(shù)者口述，麻醉醫(yī)師記錄。6.4.2手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況真實(shí)記錄參加手術(shù)或操作醫(yī)師的姓名，順序按照術(shù)者、第一助手、第二助手、第三助手等。6.4.3麻醉方式麻醉方式是手術(shù)過程中實(shí)際實(shí)施的麻醉，具體方式應(yīng)由麻醉醫(yī)師書寫。6.4.4麻醉醫(yī)師麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況真實(shí)記錄參加麻醉的麻醉醫(yī)師的姓名，順序按照主要麻醉醫(yī)師、第一助手、第二助手、第三助手等。6.4.5麻醉護(hù)士麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況真實(shí)記錄參加麻醉的麻醉護(hù)士的姓名，無麻醉護(hù)士參加則記錄為“無”。6.4.6巡回護(hù)士麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況真實(shí)記錄參加手術(shù)的巡回護(hù)士的姓名。6.4.7用藥6.4.7.1應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄術(shù)中使用藥物的劑量和給藥途徑。例如：2％利多卡因5ml經(jīng)硬膜外注入。6.4.7.2連續(xù)泵入藥物，持續(xù)吸入氣體應(yīng)記錄起止時(shí)間、劑量（包括濃度）和給藥途徑，若術(shù)中藥物劑量（包括濃度）有變化，也應(yīng)記錄。6.4.7.3藥品名稱、劑量單位參見本標(biāo)準(zhǔn)第6.3.4條。注：單次、臨時(shí)給藥及誘導(dǎo)藥物、特殊藥物參見本標(biāo)準(zhǔn)第6.4.10條。6.4.8術(shù)中監(jiān)測6.4.8.1氧合6.4.8.1.1吸入氣氧濃度6.4.8.1.1.1每一例全身麻醉患者，均應(yīng)持續(xù)記錄吸入氣氧濃度。6.4.8.1.1.2單位符合GB3100。6.4.8.1.1.3記錄示例：吸入氧濃度50％。6.4.8.1.2血液氧合6.4.8.1.2.1在所有麻醉方式下，均應(yīng)持續(xù)記錄定量評估氧合的數(shù)據(jù)，例如脈搏氧飽和度。6.4.8.1.2.2可以直接記錄數(shù)據(jù)，也可以用圖示表示，應(yīng)至少15min記錄一次血液氧合的數(shù)據(jù)。6.4.8.2通氣6.4.8.2.1需進(jìn)行機(jī)械通氣的病例5WS329—20246.4.8.2.1.1自置入氣管導(dǎo)管、雙腔支氣管導(dǎo)管、支氣管封堵器、喉罩以及其它特殊型通氣管等進(jìn)行通氣后應(yīng)記錄設(shè)定的呼吸參數(shù)。6.4.8.2.1.2術(shù)中如果調(diào)整呼吸參數(shù)，應(yīng)在調(diào)整時(shí)重新記錄呼吸參數(shù)。6.4.8.2.1.3應(yīng)連續(xù)監(jiān)測呼出氣二氧化碳濃度（例如二氧化碳曲線圖、二氧化碳測定法或質(zhì)譜分析法并記錄數(shù)據(jù)，至少30min記錄一次數(shù)據(jù)，除非因患者、手術(shù)或者設(shè)備等原因使監(jiān)測無效。6.4.8.2.1.4呼吸頻率用圖示表示，見附錄B。6.4.8.2.1.5上述數(shù)據(jù)記錄直至拔除氣管導(dǎo)管、雙腔支氣管導(dǎo)管、支氣管封堵器、喉罩以及其它特殊型通氣管。6.4.8.2.1.6單位符合GB3100。6.4.8.2.2保留自主呼吸的病例6.4.8.2.2.1置入喉罩且保留自主呼吸的病例，應(yīng)連續(xù)記錄呼吸頻率，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測呼氣末二氧化碳并記錄數(shù)據(jù)，至少30min記錄一次數(shù)據(jù)，除非因患者、手術(shù)或者設(shè)備等原因使監(jiān)測無效。6.4.8.2.2.2除置入喉罩外，其他保留自主呼吸的病例，應(yīng)連續(xù)記錄呼吸頻率（參見本標(biāo)準(zhǔn)第6.4.8.2.1.4條）。6.4.8.3循環(huán)6.4.8.3.1每例接受麻醉的患者從麻醉開始直到準(zhǔn)備離開手術(shù)間均應(yīng)連續(xù)監(jiān)測心電圖。6.4.8.3.2每例接受麻醉的患者都應(yīng)至少每5min記錄一次脈搏和血壓。6.4.8.3.3應(yīng)采用圖示表示脈搏和血壓，見附錄B。6.4.8.4體溫6.4.8.4.1預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間長于120min的患者從麻醉開始直到準(zhǔn)備離開手術(shù)間應(yīng)監(jiān)測體溫。6.4.8.4.2每例接受體溫監(jiān)測的患者應(yīng)至少記錄一次體溫。6.4.8.5擴(kuò)展監(jiān)測麻醉醫(yī)師可根據(jù)患者的具體情況及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療條件綜合判斷選擇除基本監(jiān)護(hù)項(xiàng)目外其它監(jiān)護(hù)項(xiàng)目并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。6.4.9術(shù)中靜脈輸液和輸注血液制品6.4.9.1應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確、真實(shí)記錄術(shù)中靜脈輸注液體的名稱、相應(yīng)的輸液量、輸注時(shí)間。6.4.9.2靜脈輸液種類名稱應(yīng)使用中文通用名或通用的外文縮寫。6.4.9.3術(shù)中輸血的患者應(yīng)在“血型”處準(zhǔn)確填寫患者的血型。6.4.9.4應(yīng)詳細(xì)記錄術(shù)中輸注血液制品的種類、輸注血液制品的ABO血型及Rh血型、相應(yīng)的輸注量、輸注時(shí)間及輸注過程中的不良反應(yīng)。6.4.9.5若術(shù)中采用自體血回輸情況應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確、真實(shí)記錄自體血種類，相應(yīng)的輸血量、輸注時(shí)間。6.4.10標(biāo)記及備注6.4.10.1在“標(biāo)記”處應(yīng)標(biāo)記重要麻醉步驟、手術(shù)步驟、特殊用藥。包含在圖例中的，應(yīng)采用圖示標(biāo)記；未包含在其中的，應(yīng)標(biāo)記序號，逐次記為①、②、③……。6.4.10.2在備注中詳細(xì)、準(zhǔn)確、真實(shí)記錄重要麻醉和手術(shù)步驟的時(shí)間及過程，以及特殊用藥，單次、臨時(shí)給藥及誘導(dǎo)藥物；例如：誘導(dǎo)、擺放體位、手術(shù)切皮和拔除氣管導(dǎo)管等。6WS329—20246.4.10.3麻醉醫(yī)師可根據(jù)自己的判斷選擇重要麻醉和手術(shù)步驟進(jìn)行記錄。6.4.11麻醉小結(jié)6.4.11.1麻醉小結(jié)是對麻醉實(shí)施過程和術(shù)中管理的總結(jié)性描述；各種麻醉方法、麻醉技術(shù)、與麻醉相關(guān)的操作等分別按不同要求，逐項(xiàng)填寫清楚。勾選項(xiàng)中未包括的內(nèi)容，均應(yīng)據(jù)實(shí)填寫在備注中。6.4.11.2患者氣管導(dǎo)管拔除時(shí)應(yīng)記錄：患者氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間、拔除地點(diǎn)。6.4.11.3應(yīng)記錄拔管前膨脹肺操作、充分吸出呼吸道分泌物、有胃管者吸空胃管等。6.4.12麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理6.4.12.1麻醉期間所有并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理均應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確、真實(shí)記錄。6.4.12.2因搶救患者，未能及時(shí)書寫麻醉期間特殊事件或突發(fā)情況及處理，應(yīng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明；內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。6.4.12.3若麻醉期間未出現(xiàn)并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況，應(yīng)記錄為：無特殊情況。6.5離室信息6.5.1出室前應(yīng)逐項(xiàng)填寫離室信息；勾選項(xiàng)中未包括的內(nèi)容，應(yīng)據(jù)