3例一期腰髖同時(shí)手術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理

1/13例一期腰髖同時(shí)手術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理3例Ⅰ期腰髖同時(shí)手術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理黃杰馬玉敏作者單位：

100034北京市北京大學(xué)人民醫(yī)院脊柱外科黃杰：

女，1971年出生，大專，護(hù)師本文無科研基金資助或獲獎(jiǎng)【摘要】目的：

探討Ⅰ期腰髖同時(shí)手術(shù)后護(hù)理及康復(fù)方法。

方法：

回顧自1999年11月～2002年10月收治的腰椎，髖關(guān)節(jié)同時(shí)手術(shù)的3例患者。

根據(jù)腰椎內(nèi)固定和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的各自特點(diǎn)，有針對性地進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)。

結(jié)果：

同時(shí)行腰椎內(nèi)固定和全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的3例患者，平均隨訪18個(gè)月（12～30個(gè)月）。

經(jīng)系統(tǒng)的圍手術(shù)期護(hù)理和康復(fù)，療效滿意。

結(jié)論：

同時(shí)行腰椎和髖關(guān)節(jié)手術(shù)的病人，應(yīng)有針對性地制訂圍手術(shù)期護(hù)理和康復(fù)計(jì)劃，以取得良好的護(hù)理和康復(fù)效果。

【關(guān)鍵詞】腰椎；關(guān)節(jié)成形術(shù)；髖;置換;圍手術(shù)期護(hù)理;康復(fù)訓(xùn)練【Keywords】Lumbar;Arthoplasty;Hip;Perioperativenursing;Rehabilitationexercise腰椎退行性病變特別是腰椎管狹窄是引起中老年人腰背及下肢疼痛的常見疾病，典型的臨床表現(xiàn)為神經(jīng)源性間歇性跛行，其癥狀可表現(xiàn)為一側(cè)下肢疼痛或雙髖部疼痛。

關(guān)節(jié)退變性疾病也是老年人的常見病，據(jù)報(bào)道80%的65歲以上老年人具有關(guān)節(jié)退變的表現(xiàn)，關(guān)節(jié)退變常常累及下肢，引起疼痛和功能受限。

對于同時(shí)存在退行性脊柱病變和關(guān)節(jié)病變的患者，脊柱和關(guān)節(jié)常常需要同時(shí)手術(shù)治療[1]。

腰髖Ⅰ期同時(shí)手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理國內(nèi)尚未見報(bào)道。

1999年11月至2002年10月，我科對3例患者進(jìn)行了Ⅰ期腰髖同時(shí)手術(shù)，報(bào)告如下。

1臨床資料1.1一般資料本組患者3例，男1例，女2例。

年齡分別為52、58、60歲。

入院診斷為腰椎管狹窄，腰椎間盤突出合并一側(cè)股骨頭無菌性壞死。

住院天數(shù)分別為22、23、25天。

術(shù)前JOA功能評定分別為13.3、10.8、15.5;Harris評定分別為47、50、49.1。

1.2手術(shù)方式簡介3例患者在全身麻醉下，先俯臥位行后路腰椎內(nèi)固定術(shù)，然后改側(cè)臥位行一側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[2]。

1.3轉(zhuǎn)歸本組病例均順利度過圍手術(shù)期，患者腰背肌訓(xùn)練分別達(dá)到50、50、60個(gè)，股四頭肌的訓(xùn)練分別達(dá)到70、90、100個(gè)，無明顯的肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵直。

無一例發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位、神經(jīng)刺激癥狀、肺部感染、靜脈血栓等并發(fā)癥。

3例患者手術(shù)后有不同程度的胃腸功能紊亂的現(xiàn)象，表現(xiàn)為腹脹，便秘，給予口服緩瀉劑或灌腸，腹部按摩，調(diào)整飲食后緩解。

1例患者重行留置導(dǎo)尿。

術(shù)后JOA評定分別為24、27.8、31；Harris評定分別為85、92、96.6。

2術(shù)前護(hù)理2.1心理護(hù)理本組由于年齡偏大，并且同時(shí)進(jìn)行腰髖手術(shù)，對手術(shù)顧慮較大，對術(shù)后的康復(fù)缺乏足夠的信心，因此，我們加強(qiáng)了心理護(hù)理，向患者簡單介紹該疾病的概況，介紹成功的病例，手術(shù)前1天詳細(xì)向患者介紹手術(shù)目的，大致時(shí)間，麻醉方式，術(shù)前準(zhǔn)備，并講解或演示術(shù)前或術(shù)后康復(fù)鍛煉的方法，以消除患者的手術(shù)顧慮，樹立康復(fù)的信心。

2.2訓(xùn)練指導(dǎo)2.2.1呼吸訓(xùn)練：

深呼吸每日2次，每次30～40次，以增加肺活量，并鼓勵(lì)患者排痰。

2.2.2體位訓(xùn)練：

髖關(guān)節(jié)術(shù)后要保持患肢的外展中立位，腰椎內(nèi)固定術(shù)后要保持脊柱的平直，防止脊柱扭轉(zhuǎn)。

訓(xùn)練翻身時(shí)，保持肩臀的水平位，同時(shí)向健側(cè)翻身時(shí)雙膝部墊1個(gè)軟枕，防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收而引起脫位。

3術(shù)后護(hù)理3.1體位放置術(shù)后6h去枕平臥位，圍腰外固定，以壓迫腰部傷口，利于止血。

患肢穿矯正鞋，保持外展中立位，避免患肢內(nèi)收外旋，防止髖關(guān)節(jié)脫位。

用軟枕抬高患肢約10，這樣既不會(huì)對髖關(guān)節(jié)和腰椎造成影響，又利于血液回流，防止患肢的腫脹。

6h后，協(xié)助去除矯正鞋，借助中單的力量，將肩－臀軸線位向患側(cè)翻身，以壓迫止血，同時(shí)患髖不易脫位，防止引流管脫離，打折；向健側(cè)翻身時(shí)，雙膝部夾1個(gè)軟枕，同樣借助中單的力量，肩－臀－腿軸線位翻身，防止患肢內(nèi)收脫位。

3.2傷口引流觀察：

由于手術(shù)有2個(gè)部位，且引流管有4根，嚴(yán)密觀察引流是否通暢，以及引流的顏色，性狀和量。

本組引流血量分別為400ml、600ml、650ml，術(shù)后24～48h分別拔除引流管。

3.3術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理本組同時(shí)行髖和腰椎手術(shù)，且術(shù)后臥床時(shí)間較長，故我們在護(hù)理中著重加強(qiáng)了預(yù)防脫位、深靜脈血栓，墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的護(hù)理。

3.3.1防止髖關(guān)節(jié)脫位：

術(shù)后6h協(xié)助翻身，首先去除矯正鞋，防止由于鞋的剮蹭引起患肢位置的改變。

向健側(cè)翻身時(shí)，雙膝部墊1個(gè)約5～10cm的軟枕，以保持雙足與雙髖部平行，同時(shí)肩-臀-腿同時(shí)向一側(cè)翻身，平臥位時(shí)保持患肢的外展中立位，防止患肢的內(nèi)收外旋，矯正鞋堅(jiān)持穿1周左右。

3.3.2防止腰部扭曲：

術(shù)后6h，我們將患者的圍腰佩戴好，借助中單的力量，協(xié)助滾動(dòng)式翻身[3]，保持肩髖部協(xié)調(diào)一致，防止腰部的扭曲，引起神經(jīng)刺激癥狀。

3.3.3神經(jīng)系統(tǒng)的觀察:術(shù)后仔細(xì)觀察雙下肢的感覺、運(yùn)動(dòng)、皮溫、血運(yùn)，反射功能的恢復(fù)情況，同術(shù)前做比較并詳細(xì)記錄；并觀察足背動(dòng)脈的搏動(dòng)及患側(cè)足背屈的情況，早期發(fā)現(xiàn)有無腓總神經(jīng)的損傷。

本組術(shù)后雙下肢均能進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和足背曲，未發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。

由于本組病人術(shù)后3天常規(guī)應(yīng)用了甘露醇，故沒有神經(jīng)根水腫引起的刺激癥狀，下肢的放射痛很快就緩解了。

3.3.4預(yù)防下肢深靜脈血栓：

由于3例年齡較大，且手術(shù)時(shí)間較單一手術(shù)時(shí)間長，易造成術(shù)后血液流變的改變，是DVD形成的重要原因[4]。

故麻醉清醒后我們鼓勵(lì)盡早進(jìn)行雙下肢的背伸屈及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；術(shù)后6h給予足底靜脈泵治療，每日3次，每次20min，以促進(jìn)血液循環(huán)；并于術(shù)后6h應(yīng)用速必凝腹壁皮下注射。

本組患者未發(fā)生下肢血栓。

3.3.5預(yù)防肺部并發(fā)癥：

每2h滾動(dòng)式翻身1次，協(xié)助拍背咳痰，并應(yīng)用壓縮空氣吸入治療；同時(shí)還督促進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，2次/d，30～40下/次。

3.3.6預(yù)防泌尿系感染：

每日用1新潔爾滅擦洗尿道口2次，術(shù)后6h夾閉尿管，定時(shí)開放，以訓(xùn)練膀胱功能。

術(shù)后3d拔除尿管后，2例順利小便，1例重新留置尿管，直至14d下床活動(dòng)，順利排尿。

此期間未給予膀胱沖洗，以免引起外源性感染[5]。

3.3.7腹脹及便秘：

術(shù)后第2d鼓勵(lì)多飲水，平臥時(shí)松開腰圍并順時(shí)針按摩腹部，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)；3例患者在術(shù)后4～5d使用了開塞露，其中1例術(shù)后第3天開始服用通便靈緩瀉劑。

3.4術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練3.4.1術(shù)后0～2d:雙下肢的伸肌和屈肌的鍛煉：

患者仰臥位，伸直膝關(guān)節(jié)，用力作足背屈動(dòng)作，堅(jiān)持5～10s后，再做足跖屈訓(xùn)練，兩腿交替為1組。

開始時(shí)每次做10～20組，每日2～3次，根據(jù)個(gè)人情況逐漸增加鍛煉次數(shù)。

出院時(shí)，3名患者分別達(dá)到70、90、100個(gè)。

3.4.2術(shù)后3d:髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉:本組術(shù)后3d拍片示髖關(guān)節(jié)位置，腰椎固定良好時(shí)，患側(cè)行關(guān)節(jié)活動(dòng)器（CPM）訓(xùn)練，健側(cè)行主動(dòng)屈髖屈膝的鍛煉。

CPM的使用方法：

第1天從30～40開始，根據(jù)疼痛耐受情況增減度數(shù)，其中有1例由于疼痛劇烈第1次活動(dòng)維持在40，持續(xù)半小時(shí);其他2例達(dá)到60，每次1h，每天2次，以后每日逐漸遞增。

3例患者術(shù)后2周時(shí)，患側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)均達(dá)到要求且不超過90，以防止髖關(guān)節(jié)脫位。

3.4.3術(shù)后7～13d:①督促病人繼續(xù)之前的訓(xùn)練，在此基礎(chǔ)上指導(dǎo)病人進(jìn)行綜合下肢肌肉的訓(xùn)練：

仰臥位，戴好圍腰，健側(cè)行屈髖、屈膝活動(dòng)，患肢堅(jiān)持進(jìn)行CPM訓(xùn)練，并嘗試活動(dòng)后進(jìn)行主動(dòng)的屈髖屈膝的訓(xùn)練，鍛煉時(shí)注意足跟不要離開床面，且屈髖不要超過90。

每日2～3次，開始時(shí)每次10～20次，以后逐漸遞增。

②腰背肌及腹肌的訓(xùn)練：

本組患者分別在術(shù)后10～12天行仰臥挺腹訓(xùn)練，即以健側(cè)屈膝，兩肘，頭部為支撐點(diǎn)，盡量向上抬腰及臀部，從5個(gè)開始，每天遞增5～10個(gè)，每日2～3次。

出院時(shí)，3名患者分別達(dá)到40、50、60個(gè)。

3.4.4術(shù)后14d:①本組患者分別在術(shù)后第14～18天下床活動(dòng)。

首先將患者圍腰帶好，雙膝部夾一軟枕，搖高床頭，不超過60，呈半坐臥位，以臀部為中心，向患側(cè)整體旋轉(zhuǎn)，腰部不要扭轉(zhuǎn)，協(xié)助病人坐起，并告訴病人用雙手支撐，以減輕腰椎的負(fù)重；患肢盡量向前伸直，屈髖不要超過90；站立時(shí)雙手扶習(xí)步架，挺胸抬頭，健側(cè)負(fù)重；行走時(shí)腰部保持平直，健腿先向前邁進(jìn)，患腿隨后，患腿不負(fù)重[6]。

②教會(huì)患者進(jìn)行一些日常活動(dòng)的作業(yè)訓(xùn)練，如入廁、正確的坐臥姿勢等。

4出院指導(dǎo)出院3個(gè)月內(nèi)患肢不要負(fù)重，不要盤腿，不要內(nèi)收；同時(shí)不要彎腰，扭腰，保持上身的挺直，不要坐過低的椅子，不要提重物，圍腰佩帶3個(gè)月，堅(jiān)持進(jìn)行腰背肌的訓(xùn)練。

致謝本文承蒙護(hù)理部李銀雪主任批閱，謹(jǐn)致衷心感謝。

參考文獻(xiàn)1McNamaraMJ,BarrettKG,ChristieMJ,SpenglerDM.Lumbarspinalstenosisandlowerextremityarthroplasty.JArthroplasty,1993,8:273-277.2劉海鷹，周殿閣等.腰椎退行性病變合并下肢關(guān)節(jié)退變性關(guān)節(jié)病治療方法探討.中華骨科雜志,2002,22(9):531-533.3唐天駟.胸腰段脊柱脊髓損傷的外科治療進(jìn)展.中華外科雜志,1995,11(6):327.4馮周琴主編.實(shí)用血栓病學(xué).鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社，1995.257.5胡美春.留置導(dǎo)尿患者尿路感染的原因分析及預(yù)防措施.中華護(hù)理雜志,2003,38（8）：

645-646.6杜杏利,張菁,方漢萍,等.老年患者非骨水泥固定型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期負(fù)重鍛煉的效果.中華護(hù)理雜志，2004,39(12):881-883.七是對工作細(xì)節(jié)重視不夠。

作為辦公室負(fù)責(zé)人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、知右、知里、知外，有時(shí)在一些小的問題上、細(xì)節(jié)上沒有做好，導(dǎo)致工作落實(shí)不到位，出現(xiàn)偏差。

八是工作效率不是很高。

面對比較繁重的工作任務(wù)，工作有時(shí)拈輕怕重、拖拉應(yīng)付、不夠認(rèn)真。

存在不推不動(dòng)、不夠主動(dòng)，推一推動(dòng)一動(dòng)、有些被動(dòng)。

比如，文稿材料的撰寫，有時(shí)東拼西湊、生搬硬套、缺乏深入思考。

有時(shí)也存在著推諉扯皮現(xiàn)象，不能及時(shí)完成，質(zhì)量也難以保證。

對于領(lǐng)導(dǎo)交辦的事項(xiàng)，有時(shí)跟蹤、督導(dǎo)的不夠，不能及時(shí)協(xié)調(diào)辦理，缺乏應(yīng)有的緊迫感，缺乏開拓創(chuàng)新精神，致使工作效率不高。

二、產(chǎn)生問題的原因分析認(rèn)真反思和深刻剖析自身存在的問題與不足，主要是自己沒有加強(qiáng)世界觀、人生觀、價(jià)值觀的改造，不注重提高自身修養(yǎng)，同時(shí)受社會(huì)不良風(fēng)氣的影響，在具體應(yīng)對上沒有很好地把握自己，礙于情面隨波逐流。

產(chǎn)生問題的原因主要有以下幾方面。

（一）自身放松了政治理論學(xué)習(xí)。

對政治理論學(xué)習(xí)的重要性認(rèn)識不足，重視程度不夠。

尤其是在處理工作與學(xué)習(xí)關(guān)系方面，把工作當(dāng)成硬任務(wù)，把學(xué)習(xí)當(dāng)作軟指標(biāo)，對政治理論學(xué)習(xí)投入的心思和精力不足，缺乏自覺學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性。

（二）宗旨意識有所淡化。

由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作比較辛苦，從基層回到機(jī)關(guān)工作后，產(chǎn)生了松口氣的念頭，有時(shí)不自覺產(chǎn)生了優(yōu)越感和驕傲自滿的情緒。

聽?wèi)T了來自各方面的贊譽(yù)之聲，深入基層少，對群眾的呼聲、疾苦、困難了解不夠，沒有樹立較強(qiáng)的大局意識和責(zé)任意識，使得自己有時(shí)會(huì)片面地認(rèn)為只要做好本職工作，完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的任務(wù)就行了，而未能完全發(fā)揮自身的主觀能動(dòng)性，缺乏做好工作應(yīng)有的責(zé)任心和緊迫感。

（三）憂患意識不強(qiáng)。

只是片面看到了自身工作生活環(huán)境的變化，吃苦耐勞的精神有些缺乏，開拓進(jìn)取、奮發(fā)有為、敢于沖鋒、勇于擔(dān)當(dāng)?shù)匿J氣有所弱化。

有做太平官的意識，身處領(lǐng)導(dǎo)崗位，求新、求發(fā)展意識薄弱，表率作用發(fā)揮得不夠好，忽視了工作的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性。

（四）勤政廉潔意識有所弱化。

隨著自身經(jīng)濟(jì)條件的改善，降低了約束標(biāo)準(zhǔn)，勤儉節(jié)約的傳統(tǒng)美德有些淡化，對奢靡之風(fēng)的極端危害性認(rèn)識不足，沒有引起高度重視。

誠然，造成自身存在問題的原因遠(yuǎn)不止這些，還有很多，如自身的固化思維方式，缺乏居安思危的深層次思考等。

三、今后的努力方向和改進(jìn)措施查擺問題，剖析根源，關(guān)鍵在于洗澡治病、解決問題。

本人決心從黨性原則出發(fā)，端正態(tài)度、認(rèn)真對待，在今后的工作中采取強(qiáng)有力措施，立行立改，取得實(shí)效。

（一）求真務(wù)實(shí)辦公室主任作為承上啟下、協(xié)調(diào)全局、溝通內(nèi)外的重要角色，要立足發(fā)展、改革的新形勢、新情況，以務(wù)實(shí)的作風(fēng)和良好的品質(zhì)做出表率。

一是增強(qiáng)大局意識。

要站在全局高度想問題，立足本職崗位做工作。

要注重?fù)Q位思考，真正做到想領(lǐng)導(dǎo)之所想、謀領(lǐng)導(dǎo)之所謀，及早提出比較成熟的意見和建議，供領(lǐng)導(dǎo)決策參考。

要善于從紛繁復(fù)雜的事務(wù)性工作中解脫出來，理清思路，明確目標(biāo)，發(fā)揮自己應(yīng)有的作用。

二是增強(qiáng)超前意識。

要認(rèn)真研究領(lǐng)會(huì)組織意圖和領(lǐng)導(dǎo)思路，圍繞領(lǐng)導(dǎo)關(guān)心的重大問題進(jìn)行廣泛深入的調(diào)查研究，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供真實(shí)情況和可靠依據(jù)。

要廣泛搜集資料，研究各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、機(jī)關(guān)單位的新情況、新經(jīng)驗(yàn)、新做法，借他山之石來攻玉，為領(lǐng)導(dǎo)提出決策預(yù)案。

因此，在想問題、辦事情時(shí)，要趕前不趕后，盡可能早半拍、快半拍，提高敏感性，增強(qiáng)主動(dòng)性。

唯其如此，才能變被動(dòng)為主動(dòng)，參謀才能參在點(diǎn)子上，助手才能助到關(guān)鍵處。

三是增強(qiáng)創(chuàng)新意識。

要強(qiáng)化服務(wù)理念，做深、做透、做好服務(wù)工作；要以協(xié)調(diào)、配合作為服務(wù)的主要手段和方法，做到服務(wù)不越位；要圍繞解決難點(diǎn)和熱點(diǎn)問題開展服務(wù)，切實(shí)通過服務(wù)和協(xié)調(diào)把大家普遍關(guān)心、關(guān)注的熱點(diǎn)焦點(diǎn)問題解決好，以實(shí)際行動(dòng)取信于民。

（二）勤政為民辦公室既是貫徹落實(shí)縣委、政府決議的執(zhí)行部門，也是督促落實(shí)縣委、政府決議的監(jiān)督部門。

破除官僚主義，勤政為民應(yīng)當(dāng)做好四件事。

一是善于