葡萄球菌感染

關(guān)于葡萄球菌感染葡萄球菌屬概述屬微球菌科，目前包括32種凝固酶陽性：

金黃色葡萄球菌中間葡萄球菌家畜葡萄球菌等凝固酶陰性（CNS)：

表皮葡萄球菌腐生葡萄球菌溶血葡萄球菌模仿葡萄球菌人型葡萄球菌頭狀葡萄球菌木糖葡萄球菌等其它分類：噬菌體分子生物學藥敏生化反應等第2頁,共44頁，星期六，2024年，5月葡萄球菌屬概述（續(xù)）葡萄球菌在自然中分布廣泛亦是人體寄殖菌：金葡菌多見于鼻前庭、會陰

所有人皮膚均寄殖表葡等其它葡萄球菌在無芽胞菌中抵抗力最強：

耐熱、耐干燥、耐鹽、易對消毒劑耐藥第3頁,共44頁，星期六，2024年，5月葡萄球菌的致病因素毒素：

溶血素（α、β、γ、δ），殺白細胞素，表皮剝脫素，紅疹毒素，腸毒素（A、B、C、D、E），腸毒素F（TSST-1)酶：凝固酶，透明質(zhì)酸酶，葡激酶，脂酶，β-內(nèi)酰胺酶，等其它：莢膜抗原，磷壁酸，A蛋白第4頁,共44頁，星期六，2024年，5月流行病學傳染源：

患者，金葡菌帶菌者（25-30%，醫(yī)務人員達50-90%）傳播途徑：

皮膚、粘膜、食物和空氣吸入

易感者：

皮膚、粘膜完整性破壞（燒傷、手術(shù)、侵襲性操作），病毒感染后肺部病變，新生兒，老年人，糖尿病，腫瘤，粒缺，其它免疫缺陷第5頁,共44頁，星期六，2024年，5月葡萄球菌感染皮膚軟組織感染：

毛囊炎、癤、癰、膿皰瘡、天皰瘡、傷口感染、褥瘡感染、肛周膿腫、麥粒腫、燙傷樣皮膚綜合癥、海綿竇血栓靜脈炎、乳腺炎血流感染：

G+有接近或超過G-趨勢，葡萄球菌占40%

主要為金葡、表葡起病急、毒血癥、關(guān)節(jié)癥狀、肝脾腫大、休克、皮疹

遷徙病灶（肝膿腫、腦膿腫、腎周膿腫、脾膿腫）第6頁,共44頁，星期六，2024年，5月葡萄球菌感染（續(xù)）感染性心內(nèi)膜炎（IE)：

葡萄球菌有上升趨勢尤其心臟換瓣手術(shù)2個月內(nèi)，靜脈吸毒金葡菌所致起病急表葡所致亞急性起病肺炎：

主要為金葡菌繼發(fā)于病毒感染后、昏迷、頭部外傷、VAP等第7頁,共44頁，星期六，2024年，5月葡萄球菌感染（續(xù)）化膿性腦膜炎：

葡萄球菌腦膜炎僅占化腦1-2%，多見于兒童血循播散、面部感染蔓延異物植入相關(guān)感染：

血管內(nèi)導管、腹透管、體液分流系統(tǒng)、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、乳房植入物，等凝固酶陰性葡萄球菌占50%

取出異物至關(guān)重要第8頁,共44頁，星期六，2024年，5月葡萄球菌感染（續(xù)）腸炎：

金葡菌腸毒素（耐熱）所致惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉尿路感染：

表葡見于有留置導尿史者腐生葡萄球菌見于青壯年女性骨及關(guān)節(jié)感染：

骨髓炎、關(guān)節(jié)炎第9頁,共44頁，星期六，2024年，5月葡萄球菌感染（續(xù)）中毒休克綜合癥：

毒素為TSST-1

高熱、休克、腹瀉、皮疹多見于用月經(jīng)棉塞的青年婦女治療：病原、對癥、激素病原診斷：

根據(jù)臨床：癤、癰、毛囊炎等細菌培養(yǎng)：結(jié)果須謹慎解釋注意鑒別寄殖與感染有時需多次培養(yǎng)第10頁,共44頁，星期六，2024年，5月葡萄球菌感染的耐藥機制產(chǎn)青霉素酶甲氧西林耐藥（methicillin-resistantStaphylcoccus,MRS）：

mec基因編碼，菌株間傳播靶位改變（產(chǎn)生PBP2a）藥敏顯示對苯唑西林或甲氧西林耐藥（實際以頭孢西丁檢測）視為對現(xiàn)有所有β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥（不論藥敏結(jié)果如何）

同時對許多種抗菌藥物耐藥應選用糖肽類、利奈唑胺等藥物治療第11頁,共44頁，星期六，2024年，5月葡萄球菌感染的耐藥機制

VISA（vancomycin-intermediateStaphylococcusaureus）

日本、美國發(fā)現(xiàn)，危害嚴重VRSA（vancomycin-resistantStaphylococcusaureus）美國2002年報道2株臨床分離VRSA，現(xiàn)共報道10株左右；自溶酶缺乏：

MBC/MIC>10，臨床意義不明外排機制：排出四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類和克林霉素導致耐藥第12頁,共44頁，星期六，2024年，5月根據(jù)藥敏結(jié)果分類苯唑西林S→甲氧西林敏感葡萄球菌青霉素S→不產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌青霉素R→產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌苯唑西林R→甲氧西林耐藥葡萄球菌第13頁,共44頁，星期六，2024年，5月上海地區(qū)葡萄球菌的敏感性2000年，上海地區(qū)11家醫(yī)院耐藥監(jiān)測：共分離G+菌6297株（醫(yī)院感染分離株居多）金葡菌1976株其中MRSA62.7%CNS2629株其中MRCNS76.9%全部葡萄球菌產(chǎn)青霉素酶MRSA、MRCNS均多重耐藥MSSA、MSCNS對以下藥物敏感率>90%:

苯唑西林，阿莫西林/克拉維酸，第一、二、三代頭孢菌素第14頁,共44頁，星期六，2024年，5月上海地區(qū)葡萄球菌的敏感性：MRSA，236株藥物MIC50（mg/L)MIC90（mg/L)抑菌率(%)萬古霉素22100替考拉寧1299.2利福平≤0.06≤0.0698.7磷霉素812880.9紅霉素>128>1283.0環(huán)丙沙星32641.7SMZ/TMP812885.2克林霉素>128>1283.4第15頁,共44頁，星期六，2024年，5月上海地區(qū)葡萄球菌的敏感性：MRSA，236株藥物MIC50（mg/L)MIC90（mg/L)抑菌率(%)慶大霉素641285.1阿米卡星326416.1異帕米星83285.2亞胺培南41653.4AMP/SUB161627.5頭孢唑林128>1284.2頭孢呋辛>128>1283.4頭孢噻肟>128>1286.8第16頁,共44頁，星期六，2024年，5月上海地區(qū)葡萄球菌的敏感性：MSSA，35株藥物MIC50（mg/L)MIC90（mg/L)抑菌率(%)萬古霉素12100替考拉寧0.51100利福平≤0.06≤0.06100磷霉素41691.4紅霉素≤0.06>12868.6環(huán)丙沙星0.253277.1SMZ/TMP≤0.06>12877.1克林霉素>128>1283.4第17頁,共44頁，星期六，2024年，5月上海地區(qū)葡萄球菌的敏感性：MSSA，35株藥物MIC50（mg/L)MIC90（mg/L)抑菌率(%)慶大霉素≤0.060.12582.9阿米卡星0.53288.6異帕米星0.5497.1亞胺培南0.5497.1AMP/SUB14100頭孢唑林0.53285.7頭孢呋辛0.51688.6頭孢噻肟1894.3第18頁,共44頁，星期六，2024年，5月上海地區(qū)葡萄球菌的敏感性：MRCNS，93株藥物MIC50（mg/L)MIC90（mg/L)抑菌率(%)慶大霉素646417.2阿米卡星166454.8異帕米星43288.2亞胺培南0.53266.7AMP/SUB163247.3頭孢唑林128>12829.0頭孢呋辛>128>12824.7頭孢噻肟128>12823.7第19頁,共44頁，星期六，2024年，5月上海地區(qū)葡萄球菌的敏感性：MSCNS，42株藥物MIC50（mg/L)MIC90（mg/L)抑菌率(%)萬古霉素24100替考拉寧14100利福平≤0.06≤0.0692.9磷霉素32>12842.9紅霉素≤0.06>12852.4環(huán)丙沙星43238.1SMZ/TMP8>12866.7克林霉素≤0.0612883.3第20頁,共44頁，星期六，2024年，5月上海地區(qū)葡萄球菌的敏感性：MSCNS，42株藥物MIC50（mg/L)MIC90（mg/L)抑菌率(%)慶大霉素86447.6阿米卡星1892.9異帕米星0.52100亞胺培南≤0.060.25100AMP/SUB1897.6頭孢唑林1890.5頭孢呋辛23285.7頭孢噻肟41685.7第21頁,共44頁，星期六，2024年，5月上海地區(qū)葡萄球菌的敏感性：MRCNS，93株藥物MIC50（mg/L)MIC90（mg/L)抑菌率(%)萬古霉素22100替考拉寧1294.6利福平≤0.06≤0.0692.5磷霉素3212837.6紅霉素>128>1288.6環(huán)丙沙星32645.4SMZ/TMP8>12848.4克林霉素>128>12822.6第22頁,共44頁，星期六，2024年，5月耐藥性變遷趨勢絕大部分菌株產(chǎn)青霉素酶;MRS在醫(yī)院感染分離葡萄球菌中比例不斷升高；MRS在社區(qū)感染也開始出現(xiàn);美國、日本VISA流行;2002年美國發(fā)現(xiàn)VRSA;第23頁,共44頁，星期六，2024年，5月抗葡萄球菌藥物：β內(nèi)酰胺類

耐酶青霉素：苯唑西林、鄰氯西林頭孢菌素酶抑制劑合劑：氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸其他β-內(nèi)酰胺類仍是治療甲氧西林敏感葡萄球菌感染首選藥物:最大劑量組織濃度安全性延長糖肽類、利奈唑胺壽命第24頁,共44頁，星期六，2024年，5月抗葡萄球菌藥物氨基糖苷類：

慶大霉素、阿米卡星、奈替米星、阿貝卡星，主要用于聯(lián)合用藥；氟喹諾酮類林可酰胺類

克林霉素、林可霉素SMZ-TMP第25頁,共44頁，星期六，2024年，5月糖肽類藥物多年保持對葡萄球菌的良好抗菌活性，但遇強不弱，遇弱不強，相比β內(nèi)酰胺類對MSSA無優(yōu)勢（考慮抗菌活性、劑量、組織濃度等因素）；目前仍是耐藥革蘭陽性球菌的首選；替考拉寧：未在美國上市；也有腎功能損害；體外抗菌活性與萬古霉素相仿；半衰期47～100h，遠長于萬古霉素的4～6h；國內(nèi)多數(shù)醫(yī)生用量偏?。咳?lt;6mg/kg)；首日最大負荷劑量可為12mg/kgq12h；第26頁,共44頁，星期六，2024年，5月抗葡萄球菌藥物：糖肽類但：過敏反應（皮疹、藥物熱）多見；用于腎功能不全患者存在顧慮并需要調(diào)整劑量；組織濃度不高，尤其在CNS及肺部；耐藥性的隱憂與現(xiàn)實（MIC值漂移，VRE，VISA，VRSA）；第27頁,共44頁，星期六，2024年，5月抗葡萄球菌藥物：利奈唑胺(Linezolid)噁唑烷酮類，作用機制為抑制細菌蛋白質(zhì)合成；2000年在美國上市；抗菌譜及適應證VRE感染，包括合并菌血癥MSSA、

MRSA或肺炎鏈球菌（包括MDRSP）所致HAP肺炎鏈球菌（包括

MDRSP）或MSSA所致CAP，包括合并菌血癥MSSA、

MRSA、化膿性鏈球菌、無乳鏈球菌所致單純性和復雜性皮膚軟組織感染，包括糖尿病足感染（伴或不伴骨髓炎）第28頁,共44頁，星期六，2024年，5月利奈唑胺的臨床地位利奈唑胺作為結(jié)構(gòu)、作用機制迥異的抗菌藥物：與糖肽類無交叉過敏或交叉耐藥；治療選擇的多元化可減少耐藥發(fā)生機率；腎功能不全無需調(diào)整劑量；組織濃度高（CSF/Blood≥0.6；肺泡上皮細胞襯液/Blood4.5）；

JAntimicrobChemother2003;51,Suppl.S2,ii17–ii25AntimicrobAgentsChemother.2006;50:3971-6..口服制劑使序貫治療成為可能；第29頁,共44頁，星期六，2024年，5月利奈唑胺的臨床地位上市9年，進入成熟期（循證醫(yī)學資料初步完善，適應證有望增加，被寫入一些指南）；在熱病除前述適應證外，還被推薦用于：骨髓炎、人工關(guān)節(jié)感染、中樞感染、心內(nèi)膜炎、粒缺發(fā)熱、海綿竇血栓性靜脈炎、靜脈導管感染等；但是：不良反應：骨髓抑制，外周神經(jīng)、視神經(jīng)病，乳酸酸中毒，血清素綜合癥等，多見于療程大于28天患者；耐藥：已有腸球菌等耐藥的報道；國內(nèi)上市僅1年，醫(yī)生需要進一步熟悉；第30頁,共44頁，星期六，2024年，5月對新藥的評價波動如同對戀人的評價第31頁,共44頁，星期六，2024年，5月對新藥的評價波動第32頁,共44頁，星期六，2024年，5月抗葡萄球菌藥物：夫西地酸（FusidicAcid)抑制細菌蛋白質(zhì)合成，與其它類藥物無交叉耐藥；對葡萄球菌具抗菌活性，多年來葡萄球菌對其耐藥性保持低水平；有靜脈和口服制劑，可序貫治療；組織濃度較高；利奈唑胺上市前是替代糖肽類治療MRS感染的首選藥物；近年來探索與萬古霉素等聯(lián)合應用;靜脈滴注宜緩慢以減少靜脈炎等局部反應;第33頁,共44頁，星期六，2024年，5月磷霉素與利福平磷霉素阻斷細菌細胞壁合成;抗菌譜廣(包括MRSA，糞腸球菌，銅綠）；組織濃度高（包括CNS）；不良反應少（主要是胃腸道反應）利福平抑制細菌RNA合成；抗菌譜廣；組織濃度高（包括CNS）；市場多為口服制劑；不宜單獨應用；通常用于聯(lián)合用藥；第34頁,共44頁，星期六，2024年，5月替加環(huán)素

(Tigecycline)甘氨酰環(huán)素（米諾環(huán)素的衍生物），抑制蛋白質(zhì)合成；廣譜抗菌藥覆蓋大多數(shù)耐藥G+、G-和厭氧菌對假單胞菌屬無活性適應證：復雜性皮膚軟組織感染；復雜性腹腔感染；已完成HAP國際多中心臨床試驗，但還未獲批準；國內(nèi)已完成臨床試驗，可能明年上市；是近十多年來治療革蘭陰性菌感染藥物唯一亮點，可望在治療泛耐藥不動桿菌、腸桿菌科細菌細菌中發(fā)揮作用，估計在革蘭陽性菌治療方面地位有限；但胃腸道反應較多；第35頁,共44頁，星期六，2024年，5月達托霉素

(Daptomycin）環(huán)脂肽類（Cycliclipopeptide）抗菌譜MSSA、MRSA,化膿性、無乳等鏈球菌；腸球菌批準適應證敏感革蘭陽性菌所致復雜性皮膚、皮膚結(jié)構(gòu)感染金葡菌血流感染，包括右側(cè)心內(nèi)膜炎國內(nèi)未上市，將進行臨床試驗；被肺表面活性物質(zhì)滅活，不能用于肺炎；第36頁,共44頁，星期六，2024年，5月奎奴普丁/達福普汀(Quinupristin/dalfopristin)鏈陽性菌素類，為Q-D30:70的復合劑，與細菌核糖體50s亞基不可逆地結(jié)合，阻斷蛋白質(zhì)合成;抗菌譜萬古霉素耐藥屎腸球菌PRSPMRSA、MRCNS糞腸球菌耐藥適應證菌血癥-萬古霉素耐藥屎腸球菌金葡菌和化膿性鏈球菌所致cSSTI國內(nèi)未上市；必須中心靜脈給藥；第37頁,共44頁，星期六，2024年，5月其他新抗感染藥物新糖肽類：

Dalbavancin（長半衰期，qw給藥）；Telavancin；Oritavancin；新頭孢菌素Ceftobiprole，ceftaroline