醫(yī)療質(zhì)量巡查與督導(dǎo)制度

醫(yī)療質(zhì)量巡查與督導(dǎo)制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為確保醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全，規(guī)范醫(yī)療操作流程，提高醫(yī)療質(zhì)量，訂立本制度。本制度依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法規(guī)、規(guī)定，旨在對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面巡查和督導(dǎo)，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)、矯正醫(yī)療過(guò)程中存在的問(wèn)題。第二條適用范圍本制度適用于本醫(yī)院全部臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科、病案室等醫(yī)療相關(guān)部門(mén)。第三條定義醫(yī)療質(zhì)量：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)依照科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)流程，供應(yīng)安全、有效、合理、人文化的醫(yī)療服務(wù)的程度。巡查：指醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)人員定期對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療工作、規(guī)章制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查、核實(shí)、評(píng)估，以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決。督導(dǎo)：指醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人、監(jiān)察人員定期對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和安全運(yùn)行情況進(jìn)行檢查、評(píng)估，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行矯正、整改和引導(dǎo)。第二章質(zhì)量巡查第四條巡查的內(nèi)容臨床科室巡查：對(duì)臨床科室醫(yī)療工作、規(guī)范操作、醫(yī)療設(shè)備使用、患者病歷記錄等進(jìn)行巡查。醫(yī)技科室巡查：對(duì)醫(yī)技科室的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)技操作流程、質(zhì)控體系等進(jìn)行巡查。藥劑科巡查：對(duì)藥劑科的藥房管理、藥品質(zhì)量掌控、藥品存儲(chǔ)等進(jìn)行巡查。病案室巡查：對(duì)病案室的病案填寫(xiě)、歸檔等進(jìn)行巡查。第五條巡查的方式定期巡查：依據(jù)巡查計(jì)劃，醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人或巡查人員對(duì)各科室進(jìn)行定期巡查。暗訪(fǎng)巡查：醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人可以指定巡查人員以匿名方式進(jìn)行暗訪(fǎng)巡查，以真實(shí)了解醫(yī)療質(zhì)量情形。隨機(jī)巡查：巡查人員可以隨機(jī)選擇本院的科室進(jìn)行巡查，以確保巡查的客觀(guān)性。第六條巡查的程序巡查計(jì)劃訂立：醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人依據(jù)醫(yī)院工作需要和巡查要求，訂立巡查計(jì)劃。巡查人員確定：依據(jù)巡查計(jì)劃，醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人指定巡查人員，確保巡查人員具備相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能。巡查準(zhǔn)備：巡查人員應(yīng)提前了解相關(guān)科室的醫(yī)療工作流程和規(guī)章制度，準(zhǔn)備巡查所需的檢查表格、工具和設(shè)備等。巡查實(shí)施：巡查人員依據(jù)巡查計(jì)劃和程序，對(duì)被巡查科室的醫(yī)療工作進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查和記錄。巡查總結(jié)和提出建議：巡查人員應(yīng)對(duì)巡查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，并針對(duì)問(wèn)題提出具體、可行的改進(jìn)建議。巡查報(bào)告：巡查人員應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人匯報(bào)巡查情況、發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和改進(jìn)建議，并形成巡查報(bào)告。第七條巡查結(jié)果處理發(fā)現(xiàn)問(wèn)題：巡查人員發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后，應(yīng)及時(shí)與被巡查科室負(fù)責(zé)人溝通，明確問(wèn)題并提出整改要求。整改要求：被巡查科室負(fù)責(zé)人應(yīng)按要求訂立整改方案，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)整改完畢。整改跟蹤：醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤，并組織驗(yàn)收。整改不合格處理：假如被巡查科室未按要求完成整改，醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)措施，確保問(wèn)題得到解決。第八條巡查結(jié)果的應(yīng)用巡查結(jié)果應(yīng)作為醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的緊要依據(jù)，醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人應(yīng)依據(jù)巡查結(jié)果，采取措施加以改進(jìn)，提高醫(yī)療質(zhì)量水平。第三章質(zhì)量督導(dǎo)第九條督導(dǎo)的內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)：對(duì)醫(yī)療流程、醫(yī)療操作、患者用藥等方面進(jìn)行督導(dǎo)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。醫(yī)療安全督導(dǎo)：對(duì)醫(yī)院各部門(mén)的醫(yī)療安全管理工作進(jìn)行督導(dǎo)，包含醫(yī)療設(shè)備安全、用藥安全、感染掌控等方面。第十條督導(dǎo)的方式定期督導(dǎo)：醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人或督導(dǎo)人員定期對(duì)各部門(mén)的醫(yī)療質(zhì)量和安全進(jìn)行督導(dǎo)。重點(diǎn)督導(dǎo)：針對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行重點(diǎn)督導(dǎo)，確保醫(yī)療質(zhì)量得到重點(diǎn)關(guān)注。定向督導(dǎo)：依據(jù)特定需求，對(duì)醫(yī)院特定環(huán)節(jié)進(jìn)行定向督導(dǎo)，如手術(shù)操作、抗菌藥物使用等。第十一條督導(dǎo)的程序督導(dǎo)計(jì)劃訂立：醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人依據(jù)醫(yī)院工作需要和督導(dǎo)要求，訂立督導(dǎo)計(jì)劃。督導(dǎo)人員確定：依據(jù)督導(dǎo)計(jì)劃，醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人指定督導(dǎo)人員，確保督導(dǎo)人員具備相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能。督導(dǎo)準(zhǔn)備：督導(dǎo)人員應(yīng)提前了解相關(guān)科室的醫(yī)療工作流程和安全管理要求，準(zhǔn)備督導(dǎo)所需的檢查表格、工具和設(shè)備等。督導(dǎo)實(shí)施：督導(dǎo)人員依據(jù)督導(dǎo)計(jì)劃和程序，對(duì)被督導(dǎo)科室的醫(yī)療質(zhì)量和安全進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查、記錄和評(píng)估。督導(dǎo)總結(jié)和提出建議：督導(dǎo)人員應(yīng)對(duì)督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，并針對(duì)問(wèn)題提出具體、可行的改進(jìn)建議。督導(dǎo)報(bào)告：督導(dǎo)人員應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人匯報(bào)督導(dǎo)情況、發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和改進(jìn)建議，并形成督導(dǎo)報(bào)告。第十二條督導(dǎo)結(jié)果處理發(fā)現(xiàn)問(wèn)題：督導(dǎo)人員發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后，應(yīng)及時(shí)與被督導(dǎo)科室負(fù)責(zé)人溝通，明確問(wèn)題并提出整改要求。整改要求：被督導(dǎo)科室負(fù)責(zé)人應(yīng)按要求訂立整改方案，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)整改完畢。整改跟蹤：醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤，并組織驗(yàn)收。整改不合格處理：假如被督導(dǎo)科室未按要求完成整改，醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)措施，確保問(wèn)題得到解決。第十三條督導(dǎo)結(jié)果的應(yīng)用督導(dǎo)結(jié)果應(yīng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和安全管理的緊要依據(jù)，醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人應(yīng)依據(jù)督導(dǎo)結(jié)果，采取措施加以改進(jìn)，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全水平。第四章監(jiān)督與考核第十四條自查自糾醫(yī)院各科室應(yīng)定期對(duì)自身的醫(yī)療工作進(jìn)行自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和矯正存在的問(wèn)題，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。第十五條外部監(jiān)督醫(yī)院應(yīng)接受上級(jí)主管部門(mén)、衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查和評(píng)估活動(dòng)，樂(lè)觀(guān)接受監(jiān)督看法，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。第十六條考核評(píng)估醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人應(yīng)依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量巡查和督導(dǎo)結(jié)果，定期對(duì)醫(yī)院各科室、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核評(píng)估，并據(jù)此訂立激勵(lì)和懲戒措施，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量的連續(xù)改進(jìn)。第五章附則第十七條優(yōu)秀科室認(rèn)定醫(yī)院應(yīng)依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量巡查和督導(dǎo)結(jié)果，評(píng)比出表現(xiàn)優(yōu)秀的科室，并予以表?yè)P(yáng)和嘉獎(jiǎng)。第十八條嘉獎(jiǎng)和懲罰對(duì)于在醫(yī)療質(zhì)量巡查和督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)予以嘉獎(jiǎng)，對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)