脾破裂護理查房

關于脾破裂護理查房目錄病史匯報1術前護理診斷及措施2術后護理診斷及措施3健康教育4相關知識5第2頁,共28頁，星期六，2024年，5月病史匯報41床付中華男性72歲，因摔傷致左上腹疼痛4小時于2014年03月3日14時01分入院，輪椅推送入病房，主訴：4小時前騎自行車時摔落，左上腹受撞擊，當時感左腹，左胸疼痛難忍，不伴有惡心嘔吐胸悶氣促肢體活動感覺障礙，患者未做任何處理，疼痛癥狀逐漸加重，急診科以左上腹外傷收入我科。受傷以來，患者神清，精神差，未進食水，未解大便，小便量少，腹痛癥狀逐漸加重。查體：神志清楚，對答切題，雙側瞳孔等大等圓，約2.5mm，對光反射靈敏，胸廓對稱，左胸部壓痛（+），雙肺呼吸音稍粗，腹部無膨隆，左上腹腹肌稍緊，壓痛（+），脾區(qū)叩擊痛（+），腸鳴音正常，四肢活動可。第3頁,共28頁，星期六，2024年，5月輔助檢查：CT：兩肺挫傷并雙側胸腔積液，左側部分肋骨骨折。慢性支氣管疾患；肺氣腫、肺大泡。脾挫傷；脾包膜下及腹腔積液積血。入院診斷：1、外傷脾破裂；

2、腹腔出血；

3、兩肺挫傷并雙側胸腔積液，左側肋骨骨折；

4、肺氣腫肺大泡診療計劃：完善相關輔助檢查，做好術前準備，于當日急診在全麻下行剖腹探查術、脾切除術。病史匯報第4頁,共28頁，星期六，2024年，5月術前護理診斷及措施一、生命體征改變的可能（與疾病有關）：護理措施：

密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓，如發(fā)現患者煩躁、面色蒼白、血壓下降、脈搏細速等及時通知醫(yī)生，給予相應的處理。觀察病人的腹部體征，如腹痛、腹脹急劇加重及時通知醫(yī)生。第5頁,共28頁，星期六，2024年，5月二、舒適的改變：疼痛（與疾病有關）：護理措施：

密切觀察病人疼痛的性質、部位、程度，在未明確診斷時，禁止使用止痛藥，以免掩蓋傷情。在無休克時，病人取舒適臥位。不要隨便搬動傷者，以免加重傷情

術前護理診斷及措施第6頁,共28頁，星期六，2024年，5月三、液體量不足（與外傷失液，失血有關）。

護理措施：

積極建立靜脈通路，根據醫(yī)囑按時完成補液量。密切觀察病人的神志、生命體征、皮膚的溫濕度及尿量。給予氧氣吸入，準確記錄出入量，保暖。積極作好術前準備：備皮、備血、藥敏、禁飲、置管。術前護理診斷及措施第7頁,共28頁，星期六，2024年，5月四、焦慮：緊張（與知識缺乏有關）。

護理措施：

向病人講解疾病的有關知識，介紹疾病的愈合過程。介紹我科的技術水平，舉例說明治療的必要性和安全性。對病人提出的問題予以明確有效的答復。多和患者交流，鼓勵說出感受并給以理解。講解飲食知識，講解禁食的原因、目的，講解術前及術后的注意事項。術前護理診斷及措施第8頁,共28頁，星期六，2024年，5月

術后護理診斷及措施

一、生命體征改變的可能（與手術、麻醉有關）護理措施：密切觀察

密切觀察生命體征、尿量和血氧飽和度（尤其在術后24h內），同時觀察面色、四肢末梢顏色、溫度的變化、切口滲血及腹部情況，判斷有無繼續(xù)出血征兆。第9頁,共28頁，星期六，2024年，5月二、氣體交換受損：與肺部損傷有關

護理措施：保持呼吸道通暢

術后給予低流量持續(xù)吸氧，嚴密觀察呼吸情況，及時清除呼吸道分泌物，當患者咳嗽時可幫助按壓切口，鼓勵患者排痰。必要時給予霧化吸入，祛痰和止痛藥物。術后護理診斷及措施第10頁,共28頁，星期六，2024年，5月三、舒適的改變：疼痛（與切口、引流管有關）：護理措施：密切觀察病人疼痛的性質、部位、程度，必要時給予止痛藥。術后去枕平臥6小時后，抬高床頭30°左右。以利于呼吸、減輕腹部張力、減輕傷口疼痛，利于傷口愈合。術后護理診斷及措施第11頁,共28頁，星期六，2024年，5月四、潛在引流無效：

護理措施：各引流管的護理

保持引流通暢，觀察和記錄引流液的量和顏色、性質，如果24h以內引流量超過100ml，顏色加深，即說明患者有活動性出血，應立即報告醫(yī)生處理，做好記錄。防止管道扭曲、受壓，保持有效引流。定時擠壓引流管，防止引流管堵塞。保持引流袋的正確位置，無論任何臥位，都應將引流袋置于低于引流口的位置，也能防止引流液倒流而引起逆行感染。定期更換引流袋，嚴格執(zhí)行無菌技術操作。術后護理診斷及措施第12頁,共28頁，星期六，2024年，5月五、有感染的危險：與留置管道有關護理措施：做好管道的護理，加強口腔及尿管護理，保持口腔及會陰清潔。更換引流袋時，嚴格無菌技術操作。指導病人深呼吸及有效咳嗽、咳痰，協(xié)助病人翻身、拍背。同時患者有肺部損傷，指導吹氣球，以增加肺活量。半臥位休息利于引流，防止逆行感染。術后護理診斷及措施第13頁,共28頁，星期六，2024年，5月術后護理診斷及措施六、潛在并發(fā)癥：血栓護理措施：術后早期活動四肢關節(jié)。遵醫(yī)囑定期復查血常規(guī)，了解血小板情況，如血小板大于500×10^9遵醫(yī)囑給予抗凝藥，防止血栓形成。并觀察有無腹痛，發(fā)熱，下肢腫痛。如有則提示深靜脈血栓形成。第14頁,共28頁，星期六，2024年，5月七、緊張、焦慮（擔心疾病的預后）：護理措施：應用和善的語言，給予安慰和勸導病人及家屬，穩(wěn)定其情緒。增加戰(zhàn)勝疾病的信心，以積極配合治療及護理。講解疾病的康復知識、治療方案及預后；飲食知識，指導正確進食；術后的活動，引流管的保護。術后護理診斷及措施第15頁,共28頁，星期六，2024年，5月健康教育

在院期間：待腸功能恢復后即可試食，以后逐步改為高熱量、高蛋白、低脂肪、易消化、富含維生素的流食、半流食并少量多餐。保持大便通暢，預防便秘、腹痛、腹脹的發(fā)生。指導患者床上活動，注意安全，預防腸粘連及粘連性腸梗阻。

出院后：1、給予高營養(yǎng)支持，恢復后3個月內應避免劇烈活動，術后3個月復診，若無異?？砷_始輕度工作。如出現反復或持續(xù)的腹痛，腹脹，發(fā)熱，畏食，食欲下降，皮膚鞏膜黃染等表現，可能為肝功能下降或腹腔感染，血栓形成，應及時就診。2、出院2周內應每4—5日復查一次血常規(guī)。以觀察血小板升高情況。第16頁,共28頁，星期六，2024年，5月相關知識脾臟深藏在左上腹腔，雖有胸壁及肋骨的保護，仍居腹腔臟器損傷的首位。據統(tǒng)計，脾臟損傷約占腹腔臟器損傷的40%-50%，所以脾外傷的診斷與治療在外科中占有重要地位。第17頁,共28頁，星期六，2024年，5月相關知識病因開放性損傷多由銳器傷及左上腹造成，如刺傷、子彈傷等，戰(zhàn)時多見，往往伴有其他內臟的損傷。閉合性損傷

多由于摔跌、車禍、拳等直接暴力及間接暴力作用于左上腹而造成。為日常生活中常見的一種腹部損傷。第18頁,共28頁，星期六，2024年，5月相關知識臨床表現1.閉合性脾破裂a.腹部疼痛：疼痛開始局限于左上腹，隨著出血，血液逐漸擴散入整個腹腔，引起全腹彌散性疼痛，但仍以左上腹為甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牽涉性疼痛。b.內出血癥狀：病人短期內出現如眩暈、心悸、口渴、面色蒼白、出冷汗等，少數病人還伴有惡心、嘔吐。體檢可發(fā)現病人脈搏細弱而快，血壓下降，呼吸急促。出血迅速者，短時間內血壓明顯下降，很快發(fā)生失血性休克，甚至死亡。c.腹膜刺激征：以左上腹最明顯。

第19頁,共28頁，星期六，2024年，5月相關知識2.開放性脾破裂左胸部或左上腹部有傷口，如為貫通傷，則傷口也可在背部或腹部的其他部位。開放性脾破裂常合并其他臟器的損傷，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌損傷，常伴有胃腸道和腎臟損傷等，因此病情多較嚴重，往往在短期內迅速發(fā)生休克，死亡率極高。

第20頁,共28頁，星期六，2024年，5月相關知識輔助檢查1.腹部X線檢查：脾破裂后，由于血液積聚在左上腹腔，X線透視可見左側膈肌升高，活動受限制。2.超聲波檢查：可發(fā)現腹腔內積液，脾臟增大，尤其對被膜下脾破裂能及時做出診斷，是首選的檢查方法。3.CT檢查:對脾包膜下血腫和脾實質損傷有特殊的診斷意義。第21頁,共28頁，星期六，2024年，5月相關知識4.診斷性腹腔穿刺術：疑有脾破裂時，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，結合病史可診斷。腹腔穿刺術部位在臍和髂前上棘連線的中、外1/3交界處或經臍水平線與腋前線相交處。5.實驗室檢查：紅胞細計數、血紅蛋白呈進行性下降趨勢，而白細胞計數可稍增高。第22頁,共28頁，星期六，2024年，5月相關知識1.非手術治療病人護理

觀察內容：①呼吸、脈率和血壓；

②腹部體征檢查，注意有無腹膜炎的體征及其程度和范圍的改變；

③檢查血常規(guī)，了解紅細胞數、血紅蛋白、血細胞比容和白細胞計數的變化；

④B超檢查；

⑤必要時可重復進行診斷性腹腔穿刺術或灌洗術；⑥CT、血管造影等檢查。第23頁,共28頁，星期六，2024年，5月相關知識觀察期間特別注意：①不要隨便搬動傷者，以免加重傷情；②不注射止痛劑(診斷明確者例外)，以免掩蓋傷情。治療措施包括：

①

輸血補液，防治休克；

②應用廣譜抗生素；

③禁食，胃腸減壓；

④營養(yǎng)支持。

第24頁,共28頁，星期六，2024年，5月相關知識手術指征：

①腹痛和腹膜刺激征進行性加重或范圍擴大者；

②腸鳴音逐漸減少、消失或出現明顯腹脹者；③全身情況有惡化趨勢；④紅細胞計數進行性下降者；

⑤血壓由穩(wěn)定轉為不穩(wěn)定甚至休克者；或積極救治休克過程中，情況不見好轉反而繼續(xù)惡化者；

⑥腹腔穿刺抽出不凝血液。第25頁,共28頁，星期六，2024年，5月相關知識非手術患者的健康指導1.病人住院2-3周后出院，出院時復查CT或B超，囑患者每月復查1次，直至脾損傷愈合，脾臟恢復原形態(tài)。2.囑病人若出現頭暈、口干、腹痛等不適，均應停止活動并平臥，及時到醫(yī)院檢查治療。3.繼續(xù)注意休息，脾損傷未愈合前避免體力勞動，避免劇烈運動，