葡聚糖的應(yīng)用

關(guān)于葡聚糖的應(yīng)用12AIDS插管等侵襲性治療腫瘤和免疫抑制治療骨髓和實(shí)體器官移植廣譜抗生素治療侵襲性真菌感染率上升—第2頁,共39頁，星期六，2024年，5月3嚴(yán)重真菌感染迅速上升勢頭

危重病人的存活期延長延長了真菌感染的高危期使此類患者業(yè)已增加的人數(shù)進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)學(xué)和相關(guān)科學(xué)的進(jìn)步是日益嚴(yán)重的威脅！第3頁,共39頁，星期六，2024年，5月4真菌感染的危險(xiǎn)因素：中心靜脈插管 尿道插管廣譜抗生素氣管插管腹部外科腸胃外營養(yǎng)營養(yǎng)不良住院時(shí)間感染之前定殖第4頁,共39頁，星期六，2024年，5月5侵襲性真菌感染條件致病性真菌念珠菌病曲霉病隱球菌病其他第5頁,共39頁，星期六，2024年，5月6診斷方法影像學(xué)組織病理學(xué)/細(xì)胞學(xué)培養(yǎng)血清學(xué)分子生物學(xué)方法：

PlateliaAspergillusELISAFungitellassayPCR（unavailable）傳統(tǒng)的方法第6頁,共39頁，星期六，2024年，5月7真菌病實(shí)驗(yàn)室診斷主要內(nèi)容準(zhǔn)確、快速檢出真菌病原體真菌鏡檢真菌培養(yǎng)組織病理生理生化血清學(xué)方法分子生物學(xué)第7頁,共39頁，星期六，2024年，5月8鏡檢和培養(yǎng)方法敏感性低

血培養(yǎng)：在腫瘤和血液病病人中，50%尸檢證實(shí)深部念珠菌感染的病例血培養(yǎng)陰性。培養(yǎng)結(jié)果陽性僅表示存在某種真菌，區(qū)分定植和感染困難培養(yǎng)時(shí)間長有些標(biāo)本采集困難第8頁,共39頁，星期六，2024年，5月9非培養(yǎng)方法優(yōu)點(diǎn)快速報(bào)告結(jié)果敏感性提高取材簡便多以真菌在致病狀態(tài)產(chǎn)生的物質(zhì)為檢測標(biāo)志物，結(jié)果陽性提示有致病性定量檢測可判斷感染嚴(yán)重程度及療效評估第9頁,共39頁，星期六，2024年，5月10非培養(yǎng)診斷的方法簡介真菌細(xì)胞壁成分（1-3）-β-

D-葡聚糖檢測（G試驗(yàn)）

真菌抗原檢查半乳甘露聚糖（galactomannan)抗原（GM)

甘露聚糖(mannan)抗原隱球菌莢膜多糖抗原（乳膠凝集試驗(yàn)）真菌特異的代謝產(chǎn)物D-阿拉伯糖醇真菌DNA的檢測第10頁,共39頁，星期六，2024年，5月11臨床診斷、擬診的微生物學(xué)1合格痰標(biāo)本直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，且連續(xù)培養(yǎng)≥2次分離到同種真菌2支氣管肺泡灌洗液

(BALF)經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲真菌培養(yǎng)陽性3痰液或BALF直接鏡檢發(fā)現(xiàn)新生隱球菌4乳膠凝集法檢測隱球菌莢膜多糖抗原陽性5G實(shí)驗(yàn)連續(xù)兩次陽性6GM實(shí)驗(yàn)連續(xù)兩次陽性第11頁,共39頁，星期六，2024年，5月12侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)

EORTC/MSG2008修訂版宿主因素臨床特征病原學(xué)真菌鏡檢真菌培養(yǎng)組織病理學(xué)檢查血清學(xué)檢查方法（間接證據(jù)）CSF隱球菌抗原陽性——確診GM-test,G-test——臨床診斷ClinicalInfectiousDiseases2008;46第12頁,共39頁，星期六，2024年，5月13（1,3）-β-

D-葡聚糖檢測第13頁,共39頁，星期六，2024年，5月14b1,6葡聚糖

磷脂雙分子層幾丁質(zhì)麥角固醇b1,3葡聚糖合成酶mannoproteinsβ1,3真菌細(xì)胞膜、壁結(jié)構(gòu)羊毛固醇C－14去甲基化酶14位還原和7－8位異構(gòu)酶角鯊烯環(huán)氧化酶第14頁,共39頁，星期六，2024年，5月151,3-β-D-葡聚糖結(jié)構(gòu)葡聚糖廣泛存在于真菌細(xì)胞壁中1,3-β-D-葡聚糖占真菌壁成分50%以上，是真菌細(xì)胞壁上的特有成分以1,3-β-糖苷鍵連接的葡萄糖殘基骨架作為主鏈以分支狀1-6-β-D葡萄糖殘基作為側(cè)鏈第15頁,共39頁，星期六，2024年，5月161,3-β-D-葡聚糖特性對熱極為穩(wěn)定，高壓121℃并不能使其滅活。在念珠菌和曲霉菌細(xì)胞壁中含量較多，對G實(shí)驗(yàn)靈敏。當(dāng)真菌進(jìn)入人體血液或深部組織后，經(jīng)吞噬細(xì)胞的吞噬、消化等處理后，(1-3)-β-D-葡聚糖可從胞壁中釋放出來，從而使血液及其它體液中含量增高。當(dāng)真菌在體內(nèi)含量減少時(shí)，機(jī)體免疫系統(tǒng)可將其清除。在淺部真菌感染中，(1-3)-β-D-葡聚糖未被釋放出來，故其在體液中的量不增高。可用于檢測念珠菌、毛孢子菌、曲霉菌、鐮刀菌、卡氏肺孢子菌不可檢測隱球菌、接合菌（根霉/毛霉等）第16頁,共39頁，星期六，2024年，5月17“G”試驗(yàn)緣何而來？第17頁,共39頁，星期六，2024年，5月18

光度（濁度）法

動(dòng)態(tài)濁度法終點(diǎn)濁度法光度（顯色）法

動(dòng)態(tài)顯色法終點(diǎn)顯色法定量檢測1-3-β-D-葡聚糖的方法第18頁,共39頁，星期六，2024年，5月19

G試驗(yàn)的基本原理1-3-β-D-葡聚糖可特異性激活鱟的變形細(xì)胞裂解物中的G因子，引起裂解物發(fā)生顏色變化，故稱G試驗(yàn)。（1-3）

-D-GlucanTAL-RM(鱟試驗(yàn)非內(nèi)毒素反應(yīng)物

)G因子活化G因子凝固酶原

凝固酶顯色寡肽

寡肽+顯色基團(tuán)（黃色）（光度法測定）試驗(yàn)反應(yīng)機(jī)理圖：第19頁,共39頁，星期六，2024年，5月20分析前注意事項(xiàng)采用無熱原采血管抽血后2h內(nèi)送檢血標(biāo)本4-8℃最多存放48h檢測環(huán)境應(yīng)保持清潔第20頁,共39頁，星期六，2024年，5月211,3-β-D-葡聚糖相關(guān)影響因素以下情況可出現(xiàn)假陽性：使用纖維素膜進(jìn)行血透，標(biāo)本或患者暴露于紗布或其他含有葡聚糖的材料；靜脈輸注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品；鏈球菌血癥；操作者處理標(biāo)本時(shí)存在污染；使用多糖類抗癌藥物、放化療造成的粘膜損傷導(dǎo)致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌經(jīng)胃腸道進(jìn)入血液等也可能造成假陽性。第21頁,共39頁，星期六，2024年，5月221,3-β-D-葡聚糖檢測臨床價(jià)值早期診斷：侵襲性真菌感染增多且復(fù)雜，早期癥狀無特異性，往往被原發(fā)病掩蓋，病程長，發(fā)現(xiàn)較晚，死亡率高。因此對深部真菌感染治療成敗的關(guān)鍵在于早期診斷。指導(dǎo)用藥：快速確定真菌感染后，選擇好治療方案,有針對性使用抗真菌類藥物。為臨床選用副作用小，療效高，價(jià)格適宜的藥物提供準(zhǔn)確的依據(jù)。評價(jià)效果：應(yīng)用抗真菌藥物后，定期檢測血漿中葡聚糖濃度變化，評價(jià)選用藥物的有效性。監(jiān)護(hù)病程：監(jiān)護(hù)深部真菌感染易感人群的病發(fā)狀態(tài)。動(dòng)態(tài)觀察：易感人群，監(jiān)測臨床療效。第22頁,共39頁，星期六，2024年，5月23曲霉菌半乳甘露聚糖（GM）Figure1-10Noncompetitivesandwichmethodofimmunoassay第23頁,共39頁，星期六，2024年，5月24中性粒細(xì)胞減少癥患者40例（發(fā)展為曲霉菌病的高危人群）該研究選擇1,3-β-D-葡聚糖（BG）和半乳甘露聚糖（GM）兩個(gè)指標(biāo)用于監(jiān)測中性粒細(xì)胞減少性成人曲霉菌病患者BG和GM兩項(xiàng)指標(biāo)均可用于指導(dǎo)臨床診斷和治療真菌性疾病,但BG可早于GM升高.BG和GM聯(lián)合檢測用于曲霉菌病的診療,其特異性和陽性率均為100%.例1CarmenPazos,JosePonton,etc.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY,Jan.2005結(jié)論：

BG和GM聯(lián)合檢測有助于臨床鑒定血液病患者是否合并真菌感染,并將單一試驗(yàn)假陽性給診療帶來的影響降低到最小.1,3-β-D-葡聚糖與循環(huán)半乳甘露聚糖的檢測比較：用于治療和監(jiān)測中性粒細(xì)胞減少性成人曲霉菌病

第24頁,共39頁，星期六，2024年，5月25120名兒童7月—8歲1,3-β-D-葡聚糖定量檢測結(jié)果：中位數(shù)32pg/ml平均值68±128pg/ml

高值5例

12歲348pg/ml2歲374pg/ml14歲491pg/ml13歲754pg/ml14歲947pg/ml

94例(78%)

<60pg/ml

8例(7%)

60-79pg/ml

18例(15%)

>180pg/ml例2P.BrianSmith,DanielK.Benjamin,Jr,etc.CLINICALANDVACCINEIMMUNOLOGY,July2007結(jié)論研究數(shù)據(jù)顯示,健康兒童的1,3-β-D-葡聚糖水平高于健康成人.該指標(biāo)用于兒童感染性疾病的診斷應(yīng)慎重,1,3-β-D-葡聚糖在兒童群體的正常值區(qū)間有待進(jìn)一步研究.兒童1,3-β-D-葡聚糖水平研究第25頁,共39頁，星期六，2024年，5月26收集患者82例侵襲性真菌感染組22例其他真菌感染組鐮刀菌/接合菌/絲孢菌感染17例

念珠菌感染23例對照組(血液腫瘤患者非真菌感染)20例414份血清標(biāo)本檢測GM409份血清標(biāo)本檢測BG侵襲性曲霉菌病患者在留取血清標(biāo)本前已接受抗真菌藥物治療

(包括聚烯類、氮雜茂類、棘球白素類等)半乳甘露聚糖和1,3-β-D-葡聚糖用于診斷血液腫瘤患者煙曲霉菌感染敏感性較低R.Y.Hachem,D.P.Kontoyiannis,etc.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY,Jan.2009結(jié)論對于血液腫瘤患者合并侵襲性真菌感染的診斷,BG的敏感度優(yōu)于GM.例3第26頁,共39頁，星期六，2024年，5月27例41,3-β-D-葡聚糖和抗白色念珠菌細(xì)胞壁抗原的IgG亞型抗體用于系統(tǒng)性念珠菌感染診療系統(tǒng)性念珠菌病患者IgG亞型體液水平升高

抗細(xì)胞壁碎片IgG1抗體(IgG1-CW)

抗磷酸肽甘露聚糖片段IgG2抗體(IgG2-PPM)系統(tǒng)性念珠菌病患者IgG1-CW/IgG2-PPM比值升高結(jié)論1,3-β-D-葡聚糖以及IgG1-CW、IgG2-PPM可用于早期診斷系統(tǒng)性念珠菌病.1,3-β-D-葡聚糖與IgG亞型相結(jié)合檢測可提高陽性預(yù)測值，有效指導(dǎo)早期抗真菌藥物治療.N.Kondori,L.Edebo,etc.CLINICALANDDIAGNOSTICLABORATORYIMMUNOLOGY,Mar.2004第27頁,共39頁，星期六，2024年，5月28血漿1,3-β-D葡聚糖檢測對血液病患者侵襲性真菌感染的診斷價(jià)值本研究收集疑為IFI的血液病患者血漿標(biāo)本162例,其中化療后患者85例,造血干細(xì)胞移植后患者77例。按照歐洲癌癥研究治療組織及真菌研究組(EORTC/MSG)診斷標(biāo)準(zhǔn),所有病例中有確定診斷2例,臨床診斷18例,擬診75例,排除診斷67例。結(jié)果表明:以20ng/ml為診斷界值,G試驗(yàn)的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值(PPV)和陰性預(yù)測值(NPV)分別為75%、91%、72.4%和92.4%。例5劉芳,吳彤,等.中國實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志JournalofExperimentalHematology2009第28頁,共39頁，星期六，2024年，5月29血漿1,3-β-D葡聚糖對深部真菌感染診斷的研究例6趙勇,王紅,等.中國真菌學(xué)雜志2007年8月第2卷第4期統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果提示血漿葡聚糖水平對深部真菌感染診斷的準(zhǔn)確性優(yōu)于單純依靠各種標(biāo)本真菌培養(yǎng)或真菌涂片是否陽性對深部真菌感染的判斷。AUC95%置信區(qū)間葡聚糖0.8870.795-0.979真菌培養(yǎng)0.8400.744-0.936真菌涂片0.8330.738-0.927用于診斷深部真菌感染各指標(biāo)ROC曲線下面積第29頁,共39頁，星期六，2024年，5月30血清1,3-β-D-葡聚糖檢測在念珠菌菌血癥診斷中的價(jià)值例7對2007年1月至2009年4月的25例念珠菌菌血癥患者、60例細(xì)菌菌血癥患者、25例念珠菌口咽定植者、20例健康體檢者的血清1,3-β-D-葡聚糖含量進(jìn)行比較分析。念珠菌菌血癥組的血清1,3-β-D-葡聚糖含量為115.2±42.3ng/L,明顯高于其他各組,其他各組間的血清1,3-β-D-葡聚糖含量無顯著差異。結(jié)論:血清1,3-β-D-葡聚糖的檢測是診斷念珠菌菌血癥的有效指標(biāo)。劉英其.中國衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志2009年9月第19卷第9期第30頁,共39頁，星期六，2024年，5月31血清1,3-β-D-葡聚糖檢測在念珠菌菌血癥診斷中的價(jià)值例7四組間比較:F=119.493,P<0101;細(xì)菌菌血癥組、念珠菌口咽定植組、健康對照組三組間的比較:F=3104,P>0.105;念珠菌菌血癥組與細(xì)菌菌血癥組、念珠菌口咽定植組、健康體檢組的兩兩比較:P值均<0.01;細(xì)菌菌血癥組Vs念珠菌口咽定植組、細(xì)菌菌血癥組Vs健康對照組、念珠菌口咽定植組Vs健康對照組的兩兩比較:P值均>0.05.劉英其.中國衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志2009年9月第19卷第9期第31頁,共39頁，星期六，2024年，5月32血漿1,3-β-D-葡聚糖與抗深部白色念珠菌感染藥物療效關(guān)系的實(shí)驗(yàn)研究例8李世榮,王紅,等.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志2007年第6卷第6期本文采用110只小鼠隨機(jī)分成3組,空白對照組、模型組、氟康唑組,建立深部白色念珠菌感染的動(dòng)物模型。定量檢測血漿中1,3-β-D-葡聚糖的含量,雙腎組織勻漿液培養(yǎng)計(jì)數(shù)菌落數(shù)。用于探討深部真菌感染小鼠血漿1,3-β-D-葡聚糖水平與抗真菌藥物療效的關(guān)系。各處理組不同時(shí)間點(diǎn)血漿1,3-β-D-葡聚糖的比較組別治療前治療第1天治療第3天治療第5天模型組4791.47±4415.995397.00±4640.993537.98±4259.212355.31±3663.52氟康唑組3978.09±3500.152976.15±3953.12662.60±1665.5417.87±15.03對照組8.95±6.06第32頁,共39頁，星期六，2024年，5月33血漿1,3-β-D-葡聚糖與抗深部白色念珠菌感染藥物療效關(guān)系的實(shí)驗(yàn)研究例8李世榮,王紅,等.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志2007年第6卷第6期治療前模型組血漿(1→3)-β-D-葡聚糖水平明顯高于空白對照組,說明血漿1,3-β-D-葡聚糖水平異常升高可以反映深部真菌感染的存在。氟康唑組血漿1,3-β-D-葡聚糖水平隨著治療逐漸減低,從治療第5天開始與模型組相比,血漿1,3-β-D-葡聚糖水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明血漿(1→3)-β-D-葡聚糖水平與氟康唑的治療呈量效關(guān)系。第33頁,共39頁，星期六，2024年，5月34天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院病例1患者A，女性，82歲。病史：2009年8月31日外傷后，面部、左上肢疼痛、伴大小便失禁5天入院，于干部保健科接受治療。入院第一周21222324252627入院第二周2829301234入院第三周567891011NovDec送檢血培養(yǎng)(需氧+厭氧)需氧瓶報(bào)陽為季也蒙假絲酵母菌無厭氧菌生長再次送檢血培養(yǎng)結(jié)果同21日G試驗(yàn)檢測:682.6pg/ml請感染科會(huì)診:診斷為真菌血癥且不除外真菌敗血癥給予科塞斯50mg靜滴因患者體弱給予輸入乳糜營養(yǎng)液數(shù)天科塞斯已用11天給予輸血漿200ml改變膠體滲透壓G試驗(yàn)檢測:876.7pg/ml第34頁,共39頁，星期六，2024年，5月35病例1治療過程11月21日送檢血培養(yǎng)(需氧+厭氧)

需氧瓶報(bào)陽為季也蒙假絲酵母菌無厭氧菌生長11月23日再次送檢血培養(yǎng)(需氧+厭氧)結(jié)果同上11月24日送檢G試驗(yàn)報(bào)告結(jié)果為682.6pg/ml11月26日請感染科會(huì)診：患者為真菌血癥目前不除外真菌敗血癥給予科塞斯50mg靜滴以抗真菌血癥11月29日患者病情平穩(wěn)無發(fā)熱寒戰(zhàn)11月30日因患者體弱給予輸入乳糜營養(yǎng)液數(shù)天12月2日患者病情穩(wěn)定未訴不適神情兩肺呼吸音粗12月5日患者稍有憋氣有黃疸不易喀出12月6日患者憋氣不能平臥12月7日患者病情如前仍有間斷憋氣不適體溫尚可送檢G試驗(yàn)報(bào)告結(jié)果為867.7pg/ml*與臨床醫(yī)生溝通：主治醫(yī)生考慮G試驗(yàn)結(jié)果升高與輸入血漿和營養(yǎng)脂肪乳有關(guān)第35頁,共39頁，星期六，2024年，5月36天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院病例2入院第一周23242526272829入院第二周303112345入院第三周6789101112入院第四周13141516171819OctDecG試驗(yàn)檢測：179.6pg/ml痰培養(yǎng)