11年5月護(hù)理查房-0

1/111年5月護(hù)理查房護(hù)理業(yè)務(wù)查房日期：

2011－5－31主辦部門：

心內(nèi)科主持人：

主查人：

參加者：

傳閱者：

題目：

1冠心病、急性前壁心梗（KillipⅠ級(jí)）2高血壓Ⅰ級(jí)，極高危內(nèi)容：

今天，我們心內(nèi)科病房進(jìn)行5月份的業(yè)務(wù)查房，主要是通過學(xué)習(xí)，對(duì)基礎(chǔ)的?？浦R(shí)進(jìn)行進(jìn)一步的鞏固，同時(shí)學(xué)習(xí)掌握急性心梗溶栓治療的護(hù)理。

今天我們要查房的病例是，71歲，冠心病、急性前壁心梗（KillipⅠ級(jí)）高血壓Ⅰ級(jí)，極高危的患者，首先請(qǐng)大家進(jìn)病房做一下簡(jiǎn)單的護(hù)理體檢及針對(duì)目前病人的病情做健康宣教和出院指導(dǎo)。

一、自身準(zhǔn)備，自我介紹，問病史三擦，洗手六步法，備齊檢查用物（體溫表、血壓計(jì)、聽診器、大毛巾、記錄筆、紙）至床邊，核對(duì)解釋：

阿婆，你好！我是你的床位護(hù)士，你的床位醫(yī)生姓張。

現(xiàn)在我們要了解你的一些情況，問一下病史，做一個(gè)體格檢查，請(qǐng)你配合一下。

環(huán)境準(zhǔn)備，注意保暖，取舒適體位病史采集：

既往史：

一般健康狀況：

一般曾患疾病：

無傳染病史：

無預(yù)防病史：

無手術(shù)外傷史：

無過敏史：

無輸血史：

無重要藥物應(yīng)用史：

無個(gè)人史：

出生地：

上海曾居住于/長(zhǎng)期居住生活在：

上海從事何種工作:：

退休嗜煙：

無嗜酒：

無護(hù)理體檢：

現(xiàn)在我要給你作一個(gè)體檢，做的過程中希望你能積極配合好嗎？體格檢查T：

36.7℃，P:65次/分，R：

20次/分，BP：

110/75mmHg一般情況：

發(fā)育：

良好營(yíng)養(yǎng)：

良好面容：

正常表情：

自然體位：

自動(dòng)步態(tài)：

平車入病房神志：

清晰精神：

正常配合檢查：

配合皮膚粘膜：

色澤：

正常皮疹：

無皮下出血：

無彈性：

正常水腫：

雙下肢水腫其他：

無異常淺表淋巴結(jié)：

無腫大胸部：

胸廓：

正常對(duì)稱乳房：

對(duì)稱心：

視診：

心前區(qū)隆起：

無心尖搏動(dòng)：

第Ⅴ肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5厘米處觸診：

心尖搏動(dòng)：

無抬舉感聽診：

心率65次/分，律齊健康指導(dǎo)：

1飲食指導(dǎo)介紹合理飲食的重要性，注意食物的種類與烹飪方式，配合營(yíng)養(yǎng)需要。

具體如下：

1)指導(dǎo)患者進(jìn)食低脂、低糖、易消化、產(chǎn)氣少、含適量維生素的飲食，如：

青菜、水果和豆制品。

少食含膽固醇高的食物，如：

動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉和巧克力等食品。

少量多餐，禁煙、酒、咖啡、濃茶及刺激性的食物。

2)低鹽或無鹽飲食，嚴(yán)重水腫者，應(yīng)限制攝水量，并記錄出入量。

3)多吃新鮮蔬菜以保持大便通暢。

2心理指導(dǎo)盡可能滿足患者的合理要求，積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，保持患者精神上的舒暢愉快