妊娠合并內(nèi)外科疾病的護(hù)理（婦產(chǎn)科護(hù)理課件）

0105040203概念病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療原則心力衰竭

heartfailure講授目的和要求

1、掌握：心力衰竭的定義、基本病因和誘因2、熟悉：病理生理和臨床類(lèi)型。心力衰竭的定義心力衰竭（heartfailure）是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及（或）射血能力受損而引起的一組綜合征，包括:收縮性心力衰竭---肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血舒張期心力衰竭----肺循環(huán)淤血心力衰竭的定義充血性心力衰竭（congestiveheartfailure）：心力衰竭時(shí)通常伴有肺循環(huán)和（或）體循環(huán)的被動(dòng)性充血。心功能不全（cardiacdysfunction）：又稱(chēng)心功能障礙，是一個(gè)更廣泛的概念。包括心力衰竭及器械檢查已有心臟收縮或舒張功能異常而尚未出現(xiàn)臨床癥狀的狀態(tài)。病因一、基本病因1、原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病2、心臟負(fù)荷過(guò)重壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)過(guò)重容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過(guò)重心臟舒張受限病因二、誘因感染：呼吸道感染最常見(jiàn)、最重要心律失常：心房顫動(dòng)血容量增加過(guò)度體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)治療不當(dāng)原有心臟病加重或并發(fā)肺栓塞妊娠和分娩貧血和出血病理生理一、代償機(jī)制Frank-Starling機(jī)制(前負(fù)荷)心肌肥厚神經(jīng)體液的代償機(jī)制二、心力衰竭時(shí)各種體液因子的改變?nèi)⑿呐K舒張功能不全四、心肌損害和心室重構(gòu)Frank-Starling機(jī)制心肌肥厚1、心肌細(xì)胞數(shù)不增加，以心肌纖維增多為主。2、細(xì)胞核及作為供給能源的物質(zhì)線粒體也增大和增多，但程度和速度均落后于心肌纖維的增多。心肌能源不足，最終心肌細(xì)胞死亡。神經(jīng)體液的代償機(jī)制心肌細(xì)胞死亡心肌細(xì)胞死亡心力衰竭心排出量交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活心臟胞漿Ca2+心肌松弛性心律失常猝死變力效應(yīng)心肌能量消耗增加、NE的毒性作用后負(fù)荷心肌能量消耗增加血管收縮++心率加快心力衰竭時(shí)神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水腫肺瘀血血流動(dòng)力學(xué)異常血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌細(xì)胞功能障礙和壞死心肌重塑功能惡化疾病進(jìn)展血管緊張素Ⅱ兒茶酚胺毒性作用膠原纖維、血管平滑肌增生，NO過(guò)度氧化腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活代償失代償心衰癥狀體征加重治療目標(biāo)心力衰竭時(shí)各種體液因子的改變（1）心鈉肽（ANP）---心房、心室---擴(kuò)張血管，對(duì)抗RAAS（2）腦鈉肽（BNP）---心室>400pg/ml---患者存在心力衰竭的可能性95%100~400pg/ml----可能由肺部疾病、右心衰、肺栓塞等情況引起（3）精氨酸加壓素（AVP）--抗利尿、收縮周?chē)埽?）內(nèi)皮素（endothelin）---縮血管、細(xì)胞增生肥大、心臟重塑心臟舒張功能不全的機(jī)制1、主動(dòng)舒張功能障礙：

Ca2+不能及時(shí)地被肌漿網(wǎng)回?cái)z及泵出胞外。因?yàn)檫@兩個(gè)過(guò)程均為耗能過(guò)程。2、心室肌的順應(yīng)性減退及充盈障礙心肌損害和心室重構(gòu)（1）原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過(guò)重----心室擴(kuò)大或心室肥厚等各種代償性變化（2）在心腔擴(kuò)大、心室肥厚過(guò)程中，心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化，即心室重構(gòu)（ventricularremodeling）初始心臟損傷心臟負(fù)荷過(guò)重心肌梗死炎癥心肌細(xì)胞肥大心肌肥厚，收縮力↑心肌細(xì)胞凋亡減少心肌纖維化細(xì)胞外基質(zhì)變化疾病進(jìn)展心力衰竭并發(fā)癥死亡繼發(fā)性介導(dǎo)因素去甲腎上腺素↑血管緊張素↑內(nèi)皮素↑炎癥細(xì)胞因子(TNF-a，IL-6)↑醛固酮(交感激活)機(jī)械應(yīng)激氧化應(yīng)激(氧自由基↑)作用于心肌心室重構(gòu)急性心衰慢性心衰

收縮性心衰舒張性心衰

左心衰右心衰全心衰心力衰竭的類(lèi)型左心衰/右心衰/全心衰左心衰---以肺循環(huán)淤血為特征單純右心衰主要見(jiàn)于肺心病及某些先心病----以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)左心衰后肺動(dòng)脈壓力增高，右心衰繼之出現(xiàn)為全心衰急性/慢性心力衰竭急性心衰：因急性的嚴(yán)重心肌損害或突然加重的負(fù)荷，使心功能正?；蛱幱诖鷥斊诘男呐K在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生衰竭慢性心衰：有一個(gè)緩慢的發(fā)展過(guò)程，一般有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其代償機(jī)制收縮性心衰：指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，出現(xiàn)肺循環(huán)/體循環(huán)淤血的表現(xiàn)舒張性心衰：指心肌收縮力尚可使心排血量維持正常，由于異常增高的左心室充盈壓，使肺靜脈回流受阻，導(dǎo)致肺循環(huán)淤血收縮性/舒張性心力衰竭心功能分級(jí)方案NYHA心功能分級(jí)(1928,根據(jù)患者自覺(jué)活動(dòng)能力分級(jí))Ⅰ級(jí)：活動(dòng)量不受限制Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限Ⅳ級(jí)：不能從事體力活動(dòng)心力衰竭分期A期存在心衰危險(xiǎn)因素（高血壓、冠心病、糖尿?。袩o(wú)結(jié)構(gòu)性心臟?。粺o(wú)心衰癥狀B期存在結(jié)構(gòu)性心臟病變（即左室肥厚、射血分?jǐn)?shù)降低、左室擴(kuò)張），但仍無(wú)心衰癥狀C期存在結(jié)構(gòu)性心臟病，并且有心力衰竭的癥狀（此期患者最常見(jiàn)）D期需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭心功能的分級(jí)泵衰竭Killip分級(jí)泵衰竭：急性心肌梗死引起的心力衰竭I級(jí)：無(wú)心力衰竭臨床表現(xiàn)Ⅱ級(jí)：左心衰竭，肺部啰音<50%Ⅲ級(jí)：急性肺水腫，全肺大、小、干、濕啰音Ⅳ級(jí)：心源性休克第一節(jié)慢性心力衰竭[流行病學(xué)]AHA2005年報(bào)告：全美有500萬(wàn)心衰患者50-60歲人中心衰患者為1%80歲以上心衰發(fā)生率10%心衰年增長(zhǎng)數(shù)為55萬(wàn)年死亡數(shù)30萬(wàn)基礎(chǔ)心臟病：高血壓冠心病心瓣膜病講授目的和要求掌握：慢性心力衰竭的概念、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和判斷心力衰竭程度的標(biāo)準(zhǔn)，慢性心衰的治療原則，藥物的合理應(yīng)用。了解：本病的機(jī)制、并發(fā)癥、非洋地黃類(lèi)正性肌力藥的應(yīng)用及治療指南。臨床表現(xiàn)左心衰竭----以肺淤血+心排血量降低表現(xiàn)為主呼吸困難(肺瘀血)進(jìn)行性勞力性呼吸困難

端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血乏力、疲倦、頭暈、心悸少尿及腎功能損害癥狀臨床表現(xiàn)左心衰竭肺部濕性啰音肺毛細(xì)血管壓升高，液體滲入肺泡而產(chǎn)生，肺底開(kāi)始，以后可達(dá)腋下，嚴(yán)重時(shí)達(dá)全肺心臟體征原有心臟病體征，心臟增大，舒張期奔馬律體征臨床表現(xiàn)右心衰竭癥狀---體循環(huán)瘀血為主消化道癥狀胃腸道及肝臟瘀血表現(xiàn)勞力性呼吸困難頸靜脈怒張下肢凹性水腫臨床表現(xiàn)右心衰竭體征水腫：低垂部位的水腫，積液頸靜脈征：充盈、怒張、肝頸靜脈反流征肝臟腫大：心源性肝硬化心臟體征：基礎(chǔ)心臟病體征相對(duì)三尖瓣關(guān)閉不全雜音臨床表現(xiàn)全心衰竭

繼發(fā)于左心衰的右心衰，右心衰后由于心排血量下降，肺瘀血在一定程度上減輕，夜間陣發(fā)性呼吸困難也在一定程度上減輕X線檢查：心影可增大，胸腔積液，肺瘀血，kerleyB線、肺門(mén)蝶形影超聲心動(dòng)圖：收縮功能：LVEF值降低≤40%--收縮性心力衰竭。正常LVEF值＞50%.

舒張功能：E/A核素心肌顯像：正電子發(fā)射斷層攝影（PET），判斷心肌缺血情況心臟MRI有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查：漂浮導(dǎo)管檢查CI、PCWP

輔助檢查輔助檢查(1)X線檢查：心臟大小及外形輔助檢查(1)肺泡性肺水腫：一側(cè)或兩側(cè)肺門(mén)廣泛性分布的斑片狀陰影，常融合呈團(tuán)，邊緣模糊，以肺門(mén)為中心呈蝶翼狀。間質(zhì)性肺水腫：KerleyB線，其為長(zhǎng)約2～3cm，寬約1～3mm的水平線，多位于肋骨角區(qū)。輔助檢查(2)超聲心動(dòng)圖1、心腔大小、瓣膜結(jié)構(gòu)與功能2、估計(jì)心功能收縮功能：射血分?jǐn)?shù)（EF值）舒張功能

E峰：舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾?/p>

A峰：舒張晚期心室充盈最大值正常人E/A值>1.2，舒張功能不全E/A值<1.2

輔助檢查(3)放射性核素心血池顯影心室腔大小、EF值、記錄放射活性-時(shí)間曲線計(jì)算心室最大充盈速率反映心臟舒張功能輔助檢查(4)有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查直接反映左心功能心臟指數(shù)(CI)>2.5L/min.m2肺小動(dòng)脈楔壓(PCWP)<12mmHg診斷及鑒別診斷[診斷]基礎(chǔ)心臟病診斷病理解剖診斷心功能分級(jí)心力衰竭診斷心功能分級(jí)舉例擴(kuò)張型心肌病左心室/心房擴(kuò)大

收縮性心力衰竭心功能Ⅱ級(jí)（C級(jí)）風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄心房顫動(dòng)右心衰高血壓性心臟病舒張性心力衰竭冠心病急性廣泛前壁心肌梗死急性左心衰KillipIII級(jí)診斷及鑒別診斷[鑒別診斷]1、左心衰竭引起的呼吸困難：支氣管哮喘肺栓塞2、右心衰竭引起的水腫：腎性水腫心包積液、縮窄性心包炎肝硬化心力衰竭：治療模式的轉(zhuǎn)變收縮力下降和泵功能障礙治療使用正性肌力藥物促進(jìn)心肌收縮使用血管擴(kuò)張藥物減輕心臟負(fù)荷常規(guī)藥物利尿劑洋地黃

心肌進(jìn)行性重構(gòu)、心功能受損治療使用神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯劑預(yù)防病情進(jìn)展ACE抑制劑、醛固酮拮抗劑β受體阻滯劑、ARBs常規(guī)藥物利尿劑洋地黃新興治療植入式心臟復(fù)律除顫器(ICDs)心臟再同步化治療(CRT)左室輔助裝置(LVADs)、各種泵1950’s-1960’s1980’s-血液動(dòng)力學(xué)模式神經(jīng)內(nèi)分泌模式治療原則和目的延長(zhǎng)壽命---防止心肌損害加重

緩解癥狀---糾正血流動(dòng)力學(xué)改善生活質(zhì)量---提高運(yùn)動(dòng)耐量降低死亡率3、藥物治療1、病因治療（1）基本病因的治療（2）消除誘因治療2、一般治療：休息、控制鈉鹽攝入治療冠脈介入治療心臟瓣膜置換術(shù)基礎(chǔ)心臟病的治療一、病因治療1、基本病因治療高血壓、冠心病、心瓣膜病、先心病擴(kuò)張型心肌病2、消除誘因呼吸道感染、心律失常、甲亢、貧血治療方法二、減輕心臟負(fù)荷1、休息2、控制鈉鹽攝入3、利尿劑的應(yīng)用4、血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用治療方法噻嗪類(lèi)利尿劑（中效）：--遠(yuǎn)曲小管，抑制鈉的吸收

抑制尿酸的排泄高尿酸血癥雙氫克尿噻：輕度心衰：25mg，每周2次或隔日一次；重度心衰：50～100mg/日，分次服用，補(bǔ)鉀袢利尿劑（強(qiáng)效）：---袢利尿劑，排鈉排鉀

低鉀血癥

速尿，口服20～40mg，qd～bid，靜脈用，20mg～100mg，qd～bid，注意補(bǔ)鉀保鉀利尿劑（低效）：--遠(yuǎn)曲小管，干擾醛固酮的作用，排鈉吸/保鉀螺內(nèi)酯（安體舒通），與雙氫克尿噻合用，一般20mg，tid；氨苯蝶啶、阿米洛利治療1、利尿劑-原則上：應(yīng)長(zhǎng)期維持，水腫消失后，應(yīng)以最小劑量無(wú)限期使用，但不能作為單一治療。副作用：電解質(zhì)紊亂利尿劑抑制RAS系統(tǒng)，延緩心室重塑，延緩心衰進(jìn)展，降低遠(yuǎn)期死亡率及早開(kāi)始ACEI治療，長(zhǎng)期維持，終生用藥，最大耐受劑量。心衰治療的重要基礎(chǔ)。副作用：低血壓、高血鉀、干咳、腎功能一過(guò)性惡化2、ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）

治療當(dāng)心衰患者因ACEI引起干咳不能耐受者，可改用ARBs，如氯沙坦、纈沙坦等2、ARB（血管緊張素受體阻滯劑）

治療

交感神經(jīng)興奮長(zhǎng)期發(fā)展對(duì)心臟產(chǎn)生不利影響，β受體阻滯劑可對(duì)抗交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)待心衰穩(wěn)定后，小劑量開(kāi)始，根據(jù)心功能及心率耐受量逐漸加量，適量長(zhǎng)期維持。美托洛爾6.25mg，bid禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過(guò)緩、II度及II度以上AVB治療3、β-受體阻滯劑

小劑量螺內(nèi)酯（20mg，qd～bid）可阻斷醛固酮效應(yīng)，長(zhǎng)期服用抑制心室重構(gòu)，改善心衰遠(yuǎn)期預(yù)后治療4、醛固酮受體拮抗劑1、小靜脈擴(kuò)張劑：

硝酸甘油0.3-0.6mg

硝酸異山梨酯5-10mg2、小動(dòng)脈擴(kuò)張劑：α受體阻滯劑：

酚妥拉明、烏拉地爾直接舒張血管平滑劑的制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑5、血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用治療6、增加心排血量1)、洋地黃類(lèi)藥物2)、非洋地黃類(lèi)正性肌力藥治療方法藥理作用1、正性肌力作用：抑制心肌細(xì)胞膜上的Na+-K+ATP酶強(qiáng)心甙

Na-Ca交換鈉泵[Na]i[Ca]i心肌收縮力2、電生理作用：

一般治療劑量可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)大劑量時(shí)可提高心房、交界區(qū)及心室的自律性，尤其血鉀過(guò)低時(shí)3、迷走神經(jīng)興奮作用洋地黃類(lèi)藥物

洋地黃類(lèi)

1.常用制劑

地高辛、西地蘭、洋地黃毒甙

2.適應(yīng)證

充血性心力衰竭及快速房顫最佳

3.禁忌證

Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、病竇、心動(dòng)過(guò)緩、肥厚梗阻型心肌病、洋地黃過(guò)量或中毒

4.影響洋地黃中毒的因素

缺血、缺氧、水電解質(zhì)紊亂；腎功能不全；與其它藥物合用治療6、正性肌力藥物

洋地黃制劑的選擇1、地高辛（digoxin）--中度心衰維持治療7天血濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)---維持量法地高辛用法0.125-0.25mg/d>70歲,減量2、毛花甙丙（cedilanid）---急性心衰伴房顫靜脈注射后10分鐘起效，

0.2-0.4mg稀釋后靜注，每日最大量0.8~1.2mg3、毒毛花甙K5分鐘起效

0.25mg稀釋后靜注，每日最大量0.5~0.75mg洋地黃類(lèi)藥物應(yīng)用洋地黃的適應(yīng)證1、主要適應(yīng)證是心力衰竭對(duì)冠心病、高心病、瓣膜病、先心病心衰較好對(duì)代謝異常而發(fā)生的高排血量心衰欠佳，如貧血性心臟病，甲亢性心臟病等。2、肺心病慎用3、肥厚型心肌病禁用洋地黃類(lèi)藥物洋地黃中毒及其處理1、影響洋地黃中毒的因素安全窗很小心肌缺血缺氧時(shí)中毒劑量更小低鈉低鉀低鎂易引起中毒腎功能不全也是引起中毒的原因心血管藥物如胺碘酮、異博定、阿司匹林等降低地高辛腎排泄率而致中毒洋地黃類(lèi)藥物2、洋地黃中毒表現(xiàn)最重要的反應(yīng)是各類(lèi)心律失常：心肌興奮性過(guò)強(qiáng)：室早二聯(lián)律、非陣發(fā)交界性心動(dòng)過(guò)速、房早、心房顫動(dòng)傳導(dǎo)系統(tǒng)的阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐中樞神經(jīng)的癥狀：視力模糊、黃視、倦怠洋地黃血藥濃度（治療劑量為1-2ng/ml）洋地黃類(lèi)藥物3、洋地黃中毒的處理立即停藥單發(fā)室早、第一度AVB停藥后常自動(dòng)消失對(duì)快速性心律失常，低血鉀者靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂血鉀不低者用利多卡因或苯妥英鈉對(duì)傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常，阿托品0.5-1mgiv洋地黃類(lèi)藥物

單純應(yīng)用正性肌力藥物，僅著眼于暫時(shí)癥狀改善，不能糾正心衰的病理生理變化，不能改善長(zhǎng)期預(yù)后治療正性肌力藥物

1.腎上腺素能受體興奮劑---短期使用多巴胺2～5μg/kg/min，心收縮力增強(qiáng)，血管擴(kuò)張，心率不加快；＞5～10μg/kg/min，對(duì)心衰產(chǎn)生不利影響

多巴酚丁胺加強(qiáng)心肌收縮力，對(duì)心率加快作用比多巴胺小

2.磷酸二酯酶抑制劑

細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度升高,鈣離子內(nèi)流增加，心肌收縮力增強(qiáng)。長(zhǎng)期應(yīng)用增加心衰死亡率，應(yīng)短期使用3.米力農(nóng)（milrinone）：0.5g/kg.min靜脈滴注在慢性心衰加重時(shí)短期靜脈應(yīng)用非洋地黃類(lèi)正性肌力藥物，改善心衰癥狀，渡過(guò)危險(xiǎn)期治療非洋地黃類(lèi)正性肌力藥物

治療4、硝酸酯類(lèi)

---不主張常規(guī)應(yīng)用，對(duì)不能耐受ACEI的使用5、鈣離子拮抗劑：

---考慮有負(fù)性肌力作用，一般不宜用于心力衰竭

心功能Ⅰ級(jí)：控制危險(xiǎn)因素，ACEI心功能Ⅱ級(jí)：ACEI、利尿劑、β受體阻滯劑，用或不用地高辛心功能III級(jí)：ACEI、利尿劑、β受體阻滯劑、地高辛心功能Ⅳ級(jí)：ACEI、利尿劑、地高辛、醛固酮受體拮抗劑、病情穩(wěn)定后慎用β受體阻滯劑治療慢性收縮性心衰治療小結(jié)治療六、舒張性心力衰竭的治療---肥厚型心肌病1、

受體阻滯劑2、鈣通道阻滯劑3、ACE抑制劑4、盡量維持竇性心律5、對(duì)肺淤血者，靜脈擴(kuò)張劑或利尿劑6、無(wú)收縮功能障礙者禁用正性肌力藥治療方法治療七、頑固性心力衰竭的治療尋找和糾正潛在的原因調(diào)整心衰藥物心肌再同步化治療對(duì)不可逆心衰患者：心臟移植治療方法第二節(jié)急性心力衰竭急性心力衰竭：是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急劇降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征急性左心衰：是由于心臟解剖或功能的突發(fā)異常，使心排血量急劇降低和肺靜脈突然升高引起的急性肺淤血綜合征講授目的和要求掌握：急性左心衰的概念、臨床表現(xiàn)、搶救方法。了解：本病的病因和發(fā)病機(jī)制。病因和發(fā)病機(jī)理與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂高血壓心臟病血壓急劇升高原有心臟病基礎(chǔ)上快速性心律失常液體過(guò)多過(guò)快

肺靜脈壓心臟收縮力突然心排血量左室瓣膜急性反流LVEDP急性肺水腫雙肺布滿濕羅音及哮喘音心尖部第一心音減弱P2亢進(jìn)心尖部舒張期奔馬律臨床表現(xiàn)呼吸困難強(qiáng)迫端坐位發(fā)紺、大汗淋漓、煩燥、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰心源性休克癥狀體征分級(jí)根據(jù)典型的癥狀、體征一般可作出診斷應(yīng)與支氣管哮喘鑒別診斷與鑒別診斷1.一般治療坐位，雙腿下垂，高流量吸氧，心電監(jiān)護(hù)2.嗎啡5～10mg皮下注射或3～5mg靜脈注射。

副作用有呼吸抑制、血壓下降3.快速利尿劑呋塞米20～40mg靜注，10分鐘起效，可維持3～4小時(shí)4.血管擴(kuò)張劑①硝普鈉：動(dòng)靜脈血管擴(kuò)張劑，12.5-25g/minivdrip②硝酸甘油：擴(kuò)張小靜脈降低回心血量，據(jù)血壓調(diào)整用量，維持在100mmHg為宜。10g/minivdrip開(kāi)始③酚妥拉明：擴(kuò)張小動(dòng)脈，從0.1mg/分開(kāi)始，逐漸增加至1.5mg～2mg/分治療5.正性肌力藥物洋地黃類(lèi)藥物西地蘭靜注，首次0.4～0.8mg，稀釋后緩慢靜注，2小時(shí)后可酌情再給0.2mg～0.4mg。對(duì)于急性心梗24小時(shí)內(nèi)盡量不用洋地黃，單純二尖瓣狹窄無(wú)效-------若伴房顫可用6.茶堿類(lèi)藥物常用喘定0.25g稀釋后緩慢靜注,氨茶堿靜注有引起血壓驟降的可能治療妊娠合并急性病毒性肝炎

目的要求:1、掌握乙肝的預(yù)防、母嬰傳播的阻斷方法

2、熟悉妊娠合并病毒性肝炎診斷和鑒別

3、熟悉妊娠合并病毒性肝炎的處理

4、了解妊娠與病毒性肝炎的相互影響種類(lèi)

甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、己型、庚型等七種。妊娠合并肝炎的發(fā)病率國(guó)內(nèi)外報(bào)道由0.8-17.8%不等，孕婦肝炎發(fā)病率為非孕婦的6倍，而爆發(fā)性肝炎為非孕婦的66倍.是一種高危妊娠。妊娠期間肝臟的特點(diǎn)大小形態(tài)略變組織學(xué)正常肝功能輕度超過(guò)正常值（部分正常孕婦）妊娠對(duì)肝臟的影響

☆新陳代謝率增高，使肝臟的負(fù)但加重，☆雌激素等激素濃度的升高加重肝臟的負(fù)擔(dān)☆胎兒代謝產(chǎn)物需在母體肝內(nèi)代謝。

☆分娩疲勞、手術(shù)和使用麻藥時(shí)可加重肝臟的損害

☆妊娠并發(fā)癥引起的肝臟損害※故孕期容易感染病毒性肝炎，亦易促使原有的肝病加重。病毒性肝炎對(duì)妊娠影響

對(duì)母體的影響

☆孕早期妊娠反應(yīng)加重☆妊娠晚期妊娠高血壓疾病發(fā)生率增加☆產(chǎn)后出血發(fā)生率升高☆產(chǎn)后出血以至肝昏迷等均較非肝炎的孕婦高

※肝炎孕婦的死亡率較非孕時(shí)高。

病毒性肝炎對(duì)妊娠影響

對(duì)胎兒的影響☆早期妊娠患病毒性肝炎胎兒發(fā)生畸形率高2倍?！罡窝自袐D流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)及新生兒死亡率較正常妊娠為高?！顮I(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)和不適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)科護(hù)理也是預(yù)后不良的因素。病毒性肝炎的母嬰間傳播

許多研究發(fā)現(xiàn)，病毒性肝炎的母嬰間傳播情況，不同病毒類(lèi)型有所不同；（1）甲型肝炎病毒（HAV-RNA）：

主要經(jīng)糞-口傳播，不會(huì)通過(guò)胎盤(pán)途經(jīng)傳給胎兒。

但當(dāng)胎兒接觸母血或大便時(shí)才會(huì)導(dǎo)致甲肝。

（2）乙型肝炎病毒（HBV-DNA）

可通過(guò)口（手、食物）、糞便和消化道外途徑如輸血及血液制品、注射用品、精液（性交）、尿液等多種途徑傳染。乙肝母嬰間傳播的主要途徑有：（1）宮內(nèi)傳播：胎兒感染率9.1%-36.7%。（2）產(chǎn)時(shí)傳播：胎兒感染率40%-60%。（3）產(chǎn)后傳播：大三陽(yáng)者，母乳HBV-DNA檢出率為100%

宮內(nèi)垂直傳播HBsAg（+）的母親：胎兒感染率10~20%HBsAg、HBeAg（+）的母親：胎兒感染率80~90%HBeAb（+）的母親:胎兒感染率<10%早孕已感染乙肝：胎兒感染率10%中、晚孕感染乙肝：胎兒感染率80~90%（3）丙型肝炎病毒（HCV-RNA）：

流行病學(xué)與乙型肝炎相似，亦有母嬰間傳播，HCV可發(fā)生垂直傳播，胎兒感染率4%-7%。（4）丁型肝炎病毒（HDV-RNA）：

為缺陷病毒，需依賴(lài)乙型肝炎病毒才能復(fù)制，多與乙型肝炎同時(shí)發(fā)病，或在乙肝病毒攜帶情況下重迭發(fā)生，也可母嬰間傳播（但較少見(jiàn)），一般經(jīng)輸血引起傳染。（5）戊型肝炎病毒（HEV-RNA）：

已有母嬰垂直傳播的報(bào)告。妊娠期婦女感染戊型肝炎病毒者容易發(fā)生爆發(fā)性肝炎，病死率達(dá)15~25%，急性期難診斷。（6）己型肝炎：主要經(jīng)輸血傳播（7）庚型肝炎：可發(fā)生母嬰傳播三、診斷

診斷

（一）根據(jù)病史：與肝炎病人接觸史、半年內(nèi)輸血或注射血制品歷史。（二）近期突然出現(xiàn)消化道癥狀，如乏力、食欲減退、厭油、惡心、嘔吐、腹?jié)q腹瀉及肝區(qū)疼痛等，尤其無(wú)其他原因可解釋的以上癥狀。（三）體檢發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染、肝臟腫大、肝區(qū)有觸痛有扣打痛分病人脾臟腫大、可觸及。診斷

（四）實(shí)驗(yàn)室檢查

1、妊娠期肝炎患者ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）、

AST（天門(mén)冬胺酸轉(zhuǎn)氨酶）、血清膽紅素值明顯上升（>17umol/L),尿膽紅素（+）。

診斷肝炎病毒抗原抗體系統(tǒng)的檢查

檢測(cè)病毒DNA或RNA片段是診斷病毒性肝炎準(zhǔn)確而有效的手段。（+）者提示為體內(nèi)有病毒復(fù)制HBV血清學(xué)抗原抗體及其臨床意義

項(xiàng)目陽(yáng)性時(shí)臨床意義

HBsAgHBV感染標(biāo)志，見(jiàn)于患者或攜帶者,本身無(wú)傳染性

HBsAb曾感染HBV，已產(chǎn)生自動(dòng)免疫

HBeAg血中存在大量的HBV，傳染性較強(qiáng)

HBeAb血中HBV減少，傳染性較弱

HBcAb-IgM乙肝病毒復(fù)制階段，出現(xiàn)于肝炎早期

HBcAb-IgG慢性持續(xù)性肝炎或既往感染妊娠合并重癥肝炎的診斷要點(diǎn)

多在發(fā)病7~10天內(nèi)突然加劇（1）消化道癥狀嚴(yán)重，表現(xiàn)食欲減退，頻繁嘔吐、腹?jié)q、出現(xiàn)腹水。（2）黃疸迅速加深，血清膽紅素值>171umol/L（10mg/dl)（3）出現(xiàn)肝臭氣味，肝呈進(jìn)行性縮小，肝功能明顯異常，酶膽分離，白/球蛋白倒置。（4）凝血功能異常，有全身出血傾向。（5）迅速出現(xiàn)肝性腦病，表現(xiàn)煩躁不安、嗜睡、昏迷（6）肝腎綜合征出現(xiàn)腎功能衰竭（7）肝穿證實(shí)肝小葉內(nèi)大面積細(xì)胞壞死及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。鑒別診斷☆

妊娠劇吐引起的肝損害☆妊高征引起的肝損害☆妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥ICP（intrahepaticcholestasisofpregnancy)☆妊娠期急性脂肪肝AFLP(acutefattyliverofpregnancy)☆

妊娠期藥物引起的肝損害妊娠合并急性肝炎的處理

原則

1、注意休息

2、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)（高維生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪飲食）

3、應(yīng)用中西藥治療

4、避免使用對(duì)肝臟有損害的藥物

5、注意預(yù)防感染（使用廣譜抗生素）

6、有黃疸者應(yīng)按重癥肝炎處理，應(yīng)立即住院癥狀嚴(yán)重

有明顯的黃疸和血清膽紅素水平增高或發(fā)生凝血酶原時(shí)間