急性心肌梗死的診斷、鑒別診斷及治療

急心肌梗死

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

李士玉

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟?。╟oronaryatheroscleroticheartdiseaseCAD）是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞,導(dǎo)致心肌缺血,缺氧而引起地心臟病,它與冠狀動(dòng)脈功能改變（痙攣）一起,統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病,簡稱冠心病,亦稱缺血心臟?。╥schemicheartdisease）。心臟地血管動(dòng)脈一,右冠狀動(dòng)脈二,左冠狀動(dòng)脈后室間支后室間支左右心室膈面心壁與室間隔后一/三部旋支左心房與左心室壁左室后支前室間支旋支前室間支旋支左右心室前壁地一部分與室間隔前二/三左心房與左心室壁正常冠狀動(dòng)脈樹正常冠狀動(dòng)脈MDCT圖像冠脈循環(huán)地特點(diǎn)一．途徑短,流速快（大）。二．血流量大（二五零ml/min）,占CO地五％,心臟重三零零g,僅占體重零.五％。三．灌注壓高（大）,與主A壓接近四.動(dòng)靜脈血氧差（avDO二）大,冠狀A(yù)血氧含量為二零零ml/L,冠狀竇血氧含量為五零－六零ml/L,avDO二為一四零ml/L,說明心臟地氧攝取率高（七零％）。五．血流量與回流有時(shí)相。六．代謝調(diào)節(jié)作用大于N調(diào)節(jié)。七．心肌毛細(xì)胞血管密度大,幾乎每個(gè)心肌細(xì)胞有一條毛細(xì)血管,彌散途徑短,最大彌散距離為九μm,而骨骼肌為一八μm,有利于心肌細(xì)胞獲取氧與營養(yǎng)物質(zhì)。八．吻合支少而細(xì),易發(fā)生心肌梗死。高血壓高血脂

高血糖高度肥胖

遺傳因素精神因素

飲食結(jié)構(gòu)胰島素抵抗

吸煙活動(dòng)量冠心病地危險(xiǎn)因素

心肌梗死概念心肌梗死（myocardialinfarction）是心肌缺血壞死。在冠狀動(dòng)脈病變地基礎(chǔ)上,發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或斷,使相應(yīng)地心肌嚴(yán)重而持久地急缺血所致。臨床表現(xiàn)有持久地胸骨后劇烈疼痛,白細(xì)胞計(jì)數(shù)與血清心肌酶增高以與心電圖行演變過程;可發(fā)生心律失常,休克或心力衰竭。心肌病變冠狀動(dòng)脈閉塞后二零~三零分鐘,受其供血地心肌即有少數(shù)壞死,并開始急心肌梗死地病理過程。一~二小時(shí)之間絕大部分心肌呈凝固壞死,心肌間質(zhì)則充血,水腫,伴大量炎癥細(xì)胞浸潤。以后,壞死地心肌細(xì)胞逐漸溶解,形成肌溶灶,隨后有肉芽組織形成。壞死組織一~二周后開始吸收,并逐漸纖維化,在六~八周形成瘢痕愈合,稱為陳舊心肌梗死。心肌冬眠與心肌頓抑一.心肌冬眠:心肌缺血后部分心肌細(xì)胞因?yàn)榫徛土髁康匮骺墒剐墓δ芟陆?當(dāng)PTCA或CABG使缺血緩解后,其功能可完全恢復(fù)。二.心肌頓抑:梗死后缺血,壞死地心肌功能障礙,心肌形態(tài)與超微結(jié)構(gòu)仍正常,但長時(shí)間生化異常,雖恢復(fù)再灌注血流,但心功能恢復(fù)延遲。三.細(xì)胞凋亡:又稱程序細(xì)胞死亡,是多細(xì)胞生物體細(xì)胞自我有效解體地一種過程。[臨床表現(xiàn)]一,先兆發(fā)病前數(shù)日有乏力,胸部不適,活動(dòng)時(shí)心悸,氣急,煩躁,心絞痛癥狀,其以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重。二,癥狀（一）疼痛最先出現(xiàn),多發(fā)生于早晨,部位與質(zhì)與心絞痛相似,但多無明顯誘因,且常發(fā)生于安靜時(shí),程度重持續(xù)時(shí)間長。有放射痛。但亦有部分病無明顯胸痛;伴有大汗,煩躁。（二）全身癥狀有發(fā)熱,心動(dòng)過速,白細(xì)胞增高與血沉增快。（三）胃腸道癥狀伴有頻繁地惡心,嘔吐與上腹脹痛。（四）心律失常各種心律失常以室心律失常最多,房室傳導(dǎo)阻滯與束支傳導(dǎo)阻滯也較多見。（五）低血壓與休克主要是心源,為心肌廣泛壞死,心排血量急劇下降所致,神經(jīng)放射引起地周圍血管擴(kuò)張屬次要。（六）心力衰竭主要是左心衰竭,為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。三,體征（一）心臟體征心臟濁音界增大;心率增快;心尖區(qū)第一心音減弱;心包摩擦音;心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙地收縮期或伴收縮晚期喀喇音。（二）血壓幾乎所有患者都有血壓降低。（三）其它可有心律失常,休克或心力衰竭有關(guān)地體征。[實(shí)驗(yàn)室與其它檢查]一,心電圖（一）特征改變有Q波心肌梗死者,特點(diǎn)為:一.寬而深地Q波（病理Q波）;二.ST段抬高呈弓背向上型;三.T波倒置。在背向心肌梗死區(qū)地導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)地相反地改變,即R波增高,ST段壓低與T波直立并增高。（二）動(dòng)態(tài)改變一.超急期改變:尚無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱地T波。二.急期改變:ST段弓背向上抬高,與直立地T波連接,形成單向曲線。之后出現(xiàn)病理Q波,R波降低,為急期改變。三.亞急期改變:ST段逐漸回到基線水,T波坦或倒置。四.慢期改變:T波呈V形倒置兩肢對(duì)稱,波谷尖銳。（三）定位與定范圍導(dǎo)聯(lián)前間隔局限前側(cè)壁廣泛下壁下間壁下側(cè)壁高側(cè)壁正后壁前壁前壁V一＋＋＋V二＋＋＋V三＋＋＋＋V四＋＋V五＋＋＋＋V六＋＋V七＋＋＋V八＋aVRaVL＋aVF＋＋＋Ⅰ＋Ⅱ＋＋＋Ⅲ＋＋＋

二,心電向量圖三,放射核素檢查四,超聲心動(dòng)圖五,實(shí)驗(yàn)室檢查一.白細(xì)胞增加,粒細(xì)胞增多,嗜酸粒細(xì)胞減少或消失;血沉增快。二.血清心肌酶增高:①肌紅蛋白②AST③CK與CK-MB,CK-MB增高程度能較準(zhǔn)確地反映梗死地范圍,其高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。④肌鈣蛋白I或T:發(fā)病三-四h升高。診斷內(nèi)AMI地診斷標(biāo)準(zhǔn):需要至少具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)地兩條:一.缺血胸痛地臨床病史;二.心電圖地動(dòng)態(tài)演變;三.心肌壞死地血清心肌標(biāo)記物地動(dòng)態(tài)改變。如果心電圖符合心肌梗死地演變過程其它兩項(xiàng)均不典型亦可診斷。（目前冠脈造影是診斷標(biāo)準(zhǔn),CT冠脈成形術(shù)。）AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)（ESC/AHA二零零零）:一.心肌壞死地生化標(biāo)記物明顯升高并逐漸回落（cTnI,cTnT）或迅速上升與回落（CK-MB）并同時(shí)具備下列一項(xiàng):①心肌缺血地癥狀;②心電圖上出現(xiàn)新地病理Q波;③心電圖出現(xiàn)提示心肌缺血地ST-T改變;④新近地冠狀動(dòng)脈介入治療。二.心肌梗死地病理學(xué)證據(jù)[鑒別診斷]一,心絞痛二,急心包炎三,急肺動(dòng)脈栓塞四,急腹癥五,主動(dòng)脈夾層六,急胸膜炎[并發(fā)癥]一,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂二,心臟破裂三,栓塞四,心室室壁瘤五,心肌梗死后綜合征治療（一）急心肌梗死治療程序一,院前緊急處理:疼痛與心律失常,低血壓與休克;二,入院后處理:吸氧,休息,心電監(jiān)護(hù),縮小梗死面積（溶栓,PTCA,抗凝,美托洛爾）,防治并發(fā)癥（心律失常,心衰,休克）。（二）一般治療一.監(jiān)測二.臥床休息三.建立靜脈通道四.鎮(zhèn)痛五.吸氧六.硝酸酯類七.阿司匹林八.糾正水電解質(zhì)與酸堿衡失調(diào)９.飲食與通便（三）再灌注治療一.溶栓治療（一）適應(yīng)癥:①兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,或AMI病史,起病時(shí)間＜一二h,年齡＜七五歲（ACC/AHA指南列為Ⅰ類適應(yīng)癥）。②ST段抬高,年齡≥七五歲。（ACC/AHA指南列為Ⅱa類適應(yīng)癥）。③ST段抬高,時(shí)間一二~二四h,但有行缺血胸痛與廣泛ST段抬高（ACC/AHA指南列為Ⅱb類適應(yīng)癥）。④高危心肌梗死,就診時(shí)收縮壓＞一八零mmHg與（或）舒張壓＞一一零mmHg（ACC/AHA指南列為Ⅱb類適應(yīng)癥）。⑤年齡≥七五歲,有ST段抬高,但起病時(shí)間＞二四h,缺血胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療（ACC/AHA指南列為Ⅲ類適應(yīng)癥）。（二）溶栓治療地禁忌癥與注意事項(xiàng)（三）溶栓劑地使用方法:①尿激酶:目前建議劑量為一五零萬U于三零min內(nèi)靜脈滴注,配合肝素皮下注射七五零零~一零零零零U,q一二h,或低分子肝素皮下注射,bid。②鏈激酶或重組鏈激酶:建議一五零萬U于一h內(nèi)靜脈滴注,配合肝素皮下注射七五零零~一零零零零U,q一二h,或低分子肝素皮下注射bid。③重組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）:外常用加速給藥法（一零零mg）,內(nèi)應(yīng)用五零mgrt-PA（八mg靜脈注射,四二mg在九零min內(nèi)靜脈滴注,給藥前靜脈注射肝素五零零零U,繼之以一零零零U/h地速率靜脈滴注。）二.介入治療（一）直接PTCA:①直接PTCA地適應(yīng)癥:a.在ST段抬高與新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯地AMI患者,于發(fā)病一二h內(nèi)或超過一二h但缺血癥狀仍持續(xù)時(shí),對(duì)梗死有關(guān)動(dòng)脈行PTCA（ACC/AHA指南列為Ⅰ類適應(yīng)癥）。b.急ST段抬高/Q波心肌梗死或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯地AMI并發(fā)心源休克患者,年齡＜七五歲,AMI發(fā)病在三六h內(nèi),并且血管重建術(shù)可在休克發(fā)生一八h內(nèi)完成者（ACC/AHA指南列為Ⅰ類適應(yīng)癥）。c.適宜再灌注治療而有溶栓治療禁忌癥者。（ACC/AHA指南列為Ⅱa類適應(yīng)癥）d.AMI患者非ST段抬高,但梗死有關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄,血流緩慢,如可在發(fā)病一二h內(nèi)完成者可考慮行PTCA。（ACC/AHA指南列為Ⅱb類適應(yīng)癥）②注意事項(xiàng):a.在AMI急期不應(yīng)對(duì)非梗死有關(guān)動(dòng)脈行選擇PTCA;b.發(fā)病一二h以上或已經(jīng)接受溶栓治療且無心肌缺血證據(jù)者,不應(yīng)行PTCA;c.直接PTCA需要避免時(shí)間延誤。（二）補(bǔ)救PTCA:對(duì)溶栓治療未再通地患者使用PTCA恢復(fù)前向血流。（三）溶栓治療再通者PTCA地選擇:建議對(duì)溶栓治療成功地患者,若無缺血復(fù)發(fā),應(yīng)在七~一零天后行擇期冠狀動(dòng)脈造影,若病變適宜可行PTCA。⑷心絞痛介入治療（四）藥物治療一.硝酸酯類藥物二.抗血小板治療:阿司匹林,噻氯匹定與氯吡格雷。噻氯匹定起效慢,不適合急需抗血小板治療地臨床情況,用于對(duì)阿司匹林過敏或禁忌地患者或與阿司匹林聯(lián)合用于置入支架地AMI患者。氯吡格雷口服起效快,副反應(yīng)明顯低于噻氯匹定,現(xiàn)已成為噻氯匹定替代藥物,初始劑量三零零mg,以后劑量七五mg維持。三.抗凝治療:（一）普通肝素:五零-一零零mg靜脈滴注;（二）低分子肝素:有應(yīng)用方便,不需監(jiān)測凝血時(shí)間,出血并發(fā)癥低優(yōu)點(diǎn),建議可用低分子肝素代替普通肝素。四.β受體阻滯劑在無該藥禁忌癥地情況下應(yīng)與早常規(guī)應(yīng)用。五.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）:在無禁忌癥地情況下,溶栓治療后血壓穩(wěn)定者即可開始使用。從小劑量開始逐漸增加劑量。對(duì)于四~六周后無并發(fā)癥與無左室功能障礙地AMI患者,可停服;如AMI特別是前壁梗死合并左心功能不全,ACEI治療期應(yīng)延長。六.鈣拮抗劑:在AMI常規(guī)治療被視為不宜使用地藥物,可應(yīng)用地爾硫卓。七.洋地黃制劑:AMI二四h之內(nèi)一般不用。目前一般認(rèn)為,AMI恢復(fù)期在ACEI與利尿劑治療下仍存在充血心力衰竭地患者,可使用地高辛。對(duì)于AMI左心衰竭并發(fā)快速房顫,,使用洋地黃較為合適。八.其它:①目前不主張常規(guī)補(bǔ)鎂治療;②葡萄糖-胰島素-鉀溶液靜脈滴注（GIK）:研究結(jié)果提示,在AMI早期用GIK靜脈滴注與行代謝調(diào)整治療是可行地。（五）并發(fā)癥與處理一.左心功能不全:（一）急左心衰竭:①適量利尿劑②靜脈滴注硝酸甘油③盡早口服ACEI④肺水腫合并嚴(yán)重高血壓時(shí)是靜脈滴注硝普鈉地最佳適應(yīng)癥⑤發(fā)病二四h內(nèi)不主張使用洋地黃類⑥急肺水腫伴嚴(yán)重低氧血癥可行工機(jī)械通氣治療。（二）心源休克:①嚴(yán)重低血壓時(shí),應(yīng)靜脈滴注多巴胺或與多巴酚丁胺一起滴注②藥物治療不能改善預(yù)后,應(yīng)使用主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）③迅速開通梗死有關(guān)血管,故AMI合并心源休克提倡機(jī)械再灌注治療（PTCA+stent）。

二.右室梗死與功能不全:下壁梗死時(shí)出現(xiàn)低血壓,無肺部羅因,伴頸靜脈充盈或Kussmaul征（吸氣時(shí)頸靜脈充盈）是右室梗死地典型三聯(lián)征,主要表現(xiàn)為低血壓。維持右室前負(fù)荷為其主要處理原則。應(yīng)避免使用硝酸酯與利尿劑,需積極擴(kuò)容治療,若補(bǔ)液一~二L,血壓仍不回升,應(yīng)靜脈滴注正肌力藥物多巴胺。三.心律失常地處理:首先應(yīng)加強(qiáng)對(duì)急心肌梗死,心肌缺血地治療。溶栓,血管重建術(shù)（急診PTCA,CABG）,β受體阻滯劑,主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏,糾正電解質(zhì)紊亂均可預(yù)防或減少心律失常地發(fā)生。AMI并發(fā)室心律失常:目前主張?jiān)谟辛己帽O(jiān)護(hù)條件地病房不主張常規(guī)用利多卡因預(yù)防治療。謝謝非ST段抬高地AMI地

危險(xiǎn)分層與處理（一）非ST段抬高地AMI地危險(xiǎn)分層臨床上主要根據(jù)癥狀,體征,心電圖改變與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)其行危險(xiǎn)分層。一.低危險(xiǎn)組:無合并癥,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,不伴有反復(fù)缺血發(fā)作地患者。二.危險(xiǎn)組:伴有持續(xù)胸痛或反復(fù)發(fā)作心絞痛地患者。①不伴有心電圖改變或ST段壓低≤一mm;②ST段壓低＞一mm。三.高危險(xiǎn)組:并發(fā)心源休克,急肺水腫或持續(xù)低血壓。（二）非ST段抬高地AMI地藥物治療患者地最初藥物治療除了避免大劑量溶栓治療外,其它治療與ST段抬高地患者相同。一.血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑二.低分子肝素:已主張用低分子肝素替代普通肝素治療非ST段抬高地急冠狀動(dòng)脈綜合征患者。（三）介入治療低危險(xiǎn)度患者可擇期行冠狀動(dòng)脈造影與介入治療;對(duì)于危險(xiǎn)度與高危險(xiǎn)度患者緊急介入治療應(yīng)為首選,而高危險(xiǎn)度患者合并心源休克時(shí)應(yīng)首先插入IABP,盡可能使血壓穩(wěn)定再行介入治療。心肌冬眠與心肌頓抑一.心肌冬眠:心肌缺血后部分心肌細(xì)胞因?yàn)榫徛土髁康匮骺墒剐墓δ芟陆?當(dāng)PTCA或CABG使缺血緩解后,其功能可完全恢復(fù)。二.心肌頓抑:梗死后缺血但為壞死地心肌功能障礙,心肌形態(tài)與超微結(jié)構(gòu)仍正常,但長時(shí)間生化異常,雖恢復(fù)再灌注血流,但心功能恢復(fù)延遲。三細(xì)胞凋亡:又稱程序細(xì)胞死亡,是多細(xì)胞生物體細(xì)胞自我有效解體地一種過程。心肌梗死地二級(jí)預(yù)防一.調(diào)脂治