腦梗死病例討論

關(guān)于腦梗死病例討論

患者朱某某，女，漢族，73歲，以“右側(cè)肢體麻木力弱3小時。”為主訴入院。第2頁,共23頁，星期六，2024年，5月現(xiàn)病史

患者家屬訴于訴2015年6月14日夜間7點(diǎn)左右無明顯誘因出現(xiàn)突發(fā)右側(cè)肢體麻木，伴言語欠利，無頭暈、頭痛，無口角歪斜，無嗆咳，無意識障礙，無黑朦、暈厥，無惡心、嘔吐，由家人送至我院急診，測血壓190/100mmHg,急查頭顱CT未見出血，急診以“右側(cè)肢體麻木查因”收住我科。入院癥見：患者神志清，精神欠振，右側(cè)肢體麻木，言語欠利，納寐欠佳，二便正常。近期體重?zé)o明顯變化。第3頁,共23頁，星期六，2024年，5月既往史

冠心病、腔隙性腦梗死病史7年余，間斷口服“阿司匹林100mg1次/日，阿托伐他汀20mg1次/日，倍他司汀片6mg3次/日；高血壓病史20余年（具體不詳），最高血壓：190/100mmHg,目前口服氨氯地平片5mg1次/日，未規(guī)律服藥；第4頁,共23頁，星期六，2024年，5月既往史慢性支氣管炎病史7年余；2010年診斷為“右側(cè)丘腦陳舊出血后改變”；2002年因上消化道出血失血性休克在友誼醫(yī)院搶救治療；糖耐量低減病史4年。第5頁,共23頁，星期六，2024年，5月查體

T：36.7℃P：80次/分R：20次/分BP：190/100mmHg

神志清，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好。心肺聽診無異常，腹部檢查未見明顯異常第6頁,共23頁，星期六，2024年，5月神經(jīng)系統(tǒng)查體顱神經(jīng)：言語稍欠流暢清晰；運(yùn)動系統(tǒng)：右側(cè)肢體肌力Ⅴ-級；感覺系統(tǒng)：雙側(cè)肢體針刺覺對稱適中；反射：右側(cè)Babinski（+）。第7頁,共23頁，星期六，2024年，5月腦卒中相關(guān)量表NIHSS：1分Glasgow：15分ESSEN：4分BMI：29.12洼田飲水試驗(yàn)陰性存在深靜脈血栓形成風(fēng)險第8頁,共23頁，星期六，2024年，5月輔助檢查2014年12月19日血尿便常規(guī)，凝血測定，腎功，電解質(zhì)，心肌酶，甲功，血脂大致正常。血同型半胱氨酸34.90umol/L，糖化血紅蛋白6.20%心電圖：竇性心律胸片未見異常。動態(tài)血壓正常。第9頁,共23頁，星期六，2024年，5月影像學(xué)檢查心臟彩超：主動脈硬化頸部血管彩超：雙側(cè)頸動脈內(nèi)-中膜增厚伴斑塊（多發(fā)）右側(cè)椎動脈管徑全程細(xì)（生理性）右鎖骨下動脈斑塊；第10頁,共23頁，星期六，2024年，5月第11頁,共23頁，星期六，2024年，5月第12頁,共23頁，星期六，2024年，5月2015年6月14日急查頭顱CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死；影像學(xué)檢查第13頁,共23頁，星期六，2024年，5月影像學(xué)檢查頭顱核磁：第14頁,共23頁，星期六，2024年，5月影像學(xué)檢查第15頁,共23頁，星期六，2024年，5月影像學(xué)檢查第16頁,共23頁，星期六，2024年，5月影像學(xué)檢查第17頁,共23頁，星期六，2024年，5月診斷依據(jù)1.老年女性，急性起病2.突發(fā)右側(cè)肢體麻木力弱3小時3.NIHSS評分：1分4.頭顱CT未見出血及占位第18頁,共23頁，星期六，2024年，5月診斷依據(jù)

5.頭顱核磁：第19頁,共23頁，星期六，2024年，5月定位定性診斷6.定位診斷：右側(cè)肢體力弱定位于左側(cè)錐體束；言語欠利定位于大腦皮層Broca區(qū)，綜合以上定位于左側(cè)大腦半球；7.定性診斷：腦梗死急性期第20頁,共23頁，星期六，2024年，5月目前治療氯吡格雷片75mg/日口服阿托伐他汀鈣片20mg/日口服依達(dá)拉奉針30mg靜點(diǎn)每12h一次燈盞細(xì)辛注射液40ml靜點(diǎn)每日一次胞磷膽堿注射液0.5g靜點(diǎn)每日一次第21頁,共23頁，星期六，2024年，5月