手術麻醉病人術后管理

手術麻醉后病人護理關鍵點陜西核工業(yè)二一五醫(yī)院麻醉科魯彥斌2024/8/13手術麻醉病人術后管理1目錄麻醉概述麻醉方法手術麻醉前關鍵點麻醉的利弊麻醉后護理關鍵點術后鎮(zhèn)痛管理吸痰注意點2024/8/13手術麻醉病人術后管理2東西方曾經(jīng)的麻醉嘗試求神壓迫頸部血管冷凍止痛曼佗羅“毒酒”鴉片2024/8/13手術麻醉病人術后管理3麻醉和華佗中國古代麻醉歷史悠久椐《后漢書.華佗列傳》、《三國志.華佗列傳》記載，公元200年，我國名醫(yī)華佗以“麻沸散”麻醉實施腹部手術的記錄。距今1815年了，漫長的歷史中，中國的麻醉并未發(fā)展。2024/8/13手術麻醉病人術后管理4乙醚1846年美國麻省總醫(yī)院Morton（莫頓）演示乙醚麻醉成功，揭開現(xiàn)代麻醉學首頁。2024/8/13手術麻醉病人術后管理5

莫頓近代麻醉發(fā)展史1846年乙醚演示之后西方工業(yè)革命兩次世界大戰(zhàn)解剖學和外科學的發(fā)展麻醉學逐漸以生理學、解剖學、藥理學及分子生物學為基礎的一門臨床醫(yī)學2024/8/13手術麻醉病人術后管理6現(xiàn)代麻醉概念2024/8/13手術麻醉病人術后管理7現(xiàn)代麻醉學是以解除手術所致疼痛為主即?臨床麻醉學?急救復蘇?重癥監(jiān)測和治療?急慢性疼痛治療等內(nèi)容的一門涉及多學科的醫(yī)學臨床麻醉學的主要任務為：在保證病人安全的前提下，提供一個無痛、肌松良好、抑制過度應激反應的手術條件2024/8/13手術麻醉病人術后管理8麻醉方法全身麻醉椎管內(nèi)麻醉局部麻醉2024/8/13手術麻醉病人術后管理9全身麻醉藥物鎮(zhèn)靜藥：咪唑安定、丙泊酚、依托咪酯鎮(zhèn)痛藥：舒芬太尼、瑞芬太尼、地佐辛、羥考酮等等肌松藥：維庫溴銨、阿曲庫銨、米庫氯銨吸入類全麻藥：異氟醚、七氟醚2024/8/13手術麻醉病人術后管理10全身麻醉四要素鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松抑制應激反應2024/8/13手術麻醉病人術后管理11手術麻醉前2--24小時擇期手術協(xié)助醫(yī)生做好準備解釋工作。急診手術則關注病人的一般情況，包括意識、病情急緩、年齡、飲食、配血。盡可能安慰、鼓勵患者。2024/8/13手術麻醉病人術后管理12禁飲食飽胃不能行胃腸手術，其他手術則會造成嘔吐誤吸，增加了手術風險，所以手術前要禁飲食成人擇期手術前應禁食8-12小時，禁飲4小時（晨服藥的水量可以）小兒術前應禁食4-8小時，禁水2-3小時（包括母乳和飲料）急診病人均視為飽胃，盡可能下胃管行胃腸減壓2024/8/13手術麻醉病人術后管理13麻醉前用藥消除病人緊張、焦慮及恐懼，增強全麻藥效果，減少麻醉藥用量及副作用。提高病人痛閾，減輕原有疼痛。抑制呼吸道腺體分泌功能，減少分泌物，以防誤吸。消除麻醉手術所致不良反射。執(zhí)行麻醉醫(yī)生臨時醫(yī)囑。2024/8/13手術麻醉病人術后管理14麻醉是雙刃劍為外科手術創(chuàng)造了最佳的條件“船長”為患者和外科醫(yī)生保駕護航幾乎對所有的系統(tǒng)所有的臟器都是抑制的麻醉的同時需要糾正、支持患者麻醉并發(fā)癥因手術、麻醉方式、患者病情而不同麻醉醫(yī)師猝死率高于麻醉意外死亡率！2024/8/13手術麻醉病人術后管理15全身麻醉后的并發(fā)癥反流與誤吸呼吸道梗阻通氣不足低氧血癥低血壓高血壓心律失常2024/8/13手術麻醉病人術后管理16兩大類并發(fā)癥與術后護理密切呼吸氣道類并發(fā)癥循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥2024/8/13手術麻醉病人術后管理17誤吸

呼吸道梗阻通氣不足低血壓高血壓心律失常全身麻醉后病人護理術后及時全面監(jiān)護并告訴家屬監(jiān)護參數(shù)的異常情況，希望家屬和我們共同護理，保證安全。無特護的情況下，應該定時巡回觀察病人。關注呼吸和循環(huán)的變化?；颊叩纳w征、情緒、意識有明顯變化時及時告訴醫(yī)生。視患者為親人。2024/8/13手術麻醉病人術后管理18椎管內(nèi)麻醉2024/8/13手術麻醉病人術后管理19椎管內(nèi)麻醉穿刺針和穿刺徑路2024/8/13手術麻醉病人術后管理202024/8/1321手術麻醉病人術后管理麻醉平面測試和調(diào)節(jié)椎管內(nèi)麻醉后并發(fā)癥穿刺部位疼痛頭疼惡心嘔吐低血壓呼吸抑制尿潴留馬尾叢綜合征2024/8/13手術麻醉病人術后管理22椎管內(nèi)麻醉后病人護理需要立即處理的?呼吸抑制?低血壓?惡心嘔吐需麻醉科醫(yī)生處理的?頭疼?穿刺部位疼痛?馬尾叢綜合癥馬尾叢綜合癥：感覺運動障礙局限于會陰區(qū)和下肢遠端，輕者有長時間尿儲留；重者大小便失禁。2024/8/13手術麻醉病人術后管理23術后疼痛的認識術后疼痛是機體受到手術傷害刺激(組織損傷)后的一種反應，包括生理、心理和行為上的一系列反應。在臨床護理工作中，疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓4大生命體征之后的第5生命體征，日益受到重視。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約95%的手術病人會對疼痛的懼怕而引起擔心、焦慮和不安，有些則引起心慌、血壓增高。2024/8/13手術麻醉病人術后管理2425術后疼痛的特點手術后均會感到不同程度的疼痛術后24小時內(nèi)最明顯夜間疼痛加重術后疼痛2024/8/13手術麻醉病人術后管理26術后夜間疼痛加重的原因物理損傷病房環(huán)境心理因素自身因素體位改變2024/8/13手術麻醉病人術后管理27術后疼痛對身心的影響心血管系統(tǒng)免疫系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)胃腸道及泌尿系統(tǒng)血液系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)2024/8/13手術麻醉病人術后管理28術后疼痛的治療原則按符合藥代學的固定時間間隔給藥積極治療失眠治療盡量減少對人體的干擾注意輔助藥物的應用藥物治療是緩解疼痛的重要手段使用得當多數(shù)患者可獲得良好的止痛效果。遵從用藥個體化的原則選擇合適劑量注意臨床效果的觀察2024/8/13手術麻醉病人術后管理29常用鎮(zhèn)痛及輔助藥物低濃度局麻藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥非麻醉鎮(zhèn)痛藥輔助藥物通過硬膜外導管輸入硬膜外腔，或連續(xù)腰麻管進入蛛網(wǎng)膜下腔阻滯機體感覺神經(jīng)的傳導，從而減少疼痛。包括嗎啡、舒芬太尼、芬太尼及曲馬多等。通過激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿片受體，而產(chǎn)生強的鎮(zhèn)痛作用。可通過硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔或靜脈給藥。主要是非甾體消炎藥，如氟比洛芬酯、氯諾昔康等。作用部分主要在外周，鎮(zhèn)痛強度比阿片類藥物弱，適用于中等強度的疼痛。神經(jīng)安定藥：如氟哌利多、咪唑安定。鎮(zhèn)吐藥：如托烷司瓊、阿扎司瓊等，為5－羥色胺受體阻滯劑。2024/8/13手術麻醉病人術后管理30阿片類生物堿類嗎啡可待因人工合成類杜冷丁舒芬太尼臨床常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥物有兩大類2024/8/13手術麻醉病人術后管理31術后疼痛治療1234鎮(zhèn)痛泵適應征術后鎮(zhèn)痛的常用方法鎮(zhèn)痛泵的使用鎮(zhèn)痛泵的護理5術后鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥及處理2024/8/13手術麻醉病人術后管理32術后鎮(zhèn)痛的常用方法血藥濃度波動大，禁飲食患者不便。口服皮下注射肌肉注射靜脈滴注機械鎮(zhèn)痛泵電子自控鎮(zhèn)痛（PCIA）用量偏大，不良反應較多，不易精確控制。鎮(zhèn)痛藥通過導管慢慢輸入靜脈內(nèi)，其量小且輸人均勻，使藥物在體內(nèi)保持穩(wěn)定的血藥濃度。使鎮(zhèn)痛藥“按需供應”。以最小的劑量達到最佳的效果，且副作用最小。2024/8/13手術麻醉病人術后管理33鎮(zhèn)痛泵適應征骨科大手術部分腹腔鏡手術敏感的女性合并心血管疾病有強烈要求開胸、開腹切口較長泌尿科前列腺電切術手術范圍廣、時間長2024/8/13手術麻醉病人術后管理電子鎮(zhèn)痛泵2024/8/13手術麻醉病人術后管理34患者自控按鈕麻醉科、麻醉醫(yī)生電話顯示屏35鎮(zhèn)痛泵的使用注意事項除麻醉醫(yī)生外，任何人都不允許隨意改變鎮(zhèn)痛泵的給藥方式。兩者的使用需嚴格區(qū)分，不能把硬膜外泵接到靜脈輸液端，也不能把靜脈泵接到硬膜外接頭處，一旦在病房發(fā)生以上意外是非常危險的。鎮(zhèn)痛泵因里面所裝的藥物不同而分成硬膜外泵和靜脈泵兩種。硬膜外泵常使用局麻藥、嗎啡等，而靜脈泵常用舒芬、地佐辛、羥考酮、尼松等。強調(diào)患者自控而不是家屬自控。2024/8/13手術麻醉病人術后管理36術后鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥及處理鎮(zhèn)痛不全呼吸抑制嗜睡惡心嘔吐皮膚瘙癢尿潴留其它下肢麻木癥發(fā)并術后鎮(zhèn)痛2024/8/13手術麻醉病人術后管理37呼吸抑制阿片類藥物用量較大時有引起呼吸抑制的危險，在監(jiān)測脈搏氧飽和度、鼻導管吸氧時要觀察病人意識、嘴唇顏色及胸廓起伏情況。

2024/8/13手術麻醉病人術后管理38鎮(zhèn)痛不全首先檢查鎮(zhèn)痛泵連接的三通是否打開，再詢問病人有無按壓自控按鈕，按壓的力度夠不夠；同時檢查進藥情況。如果鎮(zhèn)痛藥物已經(jīng)用完（鎮(zhèn)痛泵的透明擴張囊已經(jīng)完全癟陷，緊貼塑料柱體），病人仍有鎮(zhèn)痛要求的，可聯(lián)系麻醉科。

2024/8/13手術麻醉病人術后管理39惡心嘔吐

術后的惡心嘔吐原因很多，可因麻醉本身、手術、術后用藥、鎮(zhèn)痛用藥、病人體質(zhì)及病友的影響而發(fā)生。應區(qū)分惡心嘔吐的原因，對因、對癥處理。從精神方面安慰、鼓勵病人，同時應用止嘔藥。不應盲目夾閉鎮(zhèn)痛泵。

2024/8/13手術麻醉病人術后管理40嗜睡如果術后鎮(zhèn)痛選用了麻醉性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，則病人會有輕度的嗜睡，老年及體弱病人嗜睡的程度可能要重一些。只要不至于影響神志及呼吸，可不必處理，但應多加觀察。

2024/8/13手術麻醉病人術后管理41尿潴留局麻藥、阿片類藥都有可能引起尿潴留，一旦發(fā)生，首先鼓勵病人按平常習慣姿勢試行排尿，不成功的視其疼痛程度可考慮夾閉鎮(zhèn)痛泵或插尿管。

2024/8/13手術麻醉病人術后管理42皮膚瘙癢是阿片類藥物的副作用。程度輕者可不處理，重者可試用抗過敏藥，藥物停用后消失。2024/8/13手術麻醉病人術后管理術后吸痰關鍵點氣囊應該充氣多少氣囊是否需要定期放氣如何清除氣囊上滯留物氣道負壓吸引的操作步驟非定時性吸痰技術吸痰管的選擇2024/8/13手術麻醉病人術后管理43氣囊應該充氣多少氣管壁內(nèi)的動脈壓為30—35cmH2O

靜脈壓為18—20cmH2O

淋巴管壓為5—8cmH2O當氣囊壓超過：淋巴管壓時，可引起淋巴回流受阻，局部粘膜水腫。靜脈壓時，靜脈回流受阻，局部淤血。動脈壓并持續(xù)一段時間，局部缺血性壞死而出現(xiàn)氣道并發(fā)癥。2024/8/13手術麻醉病人術后管理44氣囊是否需要定期放氣以往認為，氣囊常規(guī)定時放氣-充氣，其主要目的是防止氣囊壓迫導致氣管粘膜損傷目前認為，氣囊定時放氣是不需要的。其原因主要基于以下幾點2024/8/13手術麻醉病人術后管理45氣囊放氣后，1小時內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細血管也難以恢復。放氣10分鐘不可能恢復局部血流。聲門與氣囊之間的間隙常常有大量分泌物潴留，放氣囊增加了誤吸的可能性。目前用的插管、套管為高容低壓氣囊，對氣管粘膜的損傷小。對于機械通氣時的危重患者，氣囊放氣將導致肺泡通氣不足，引起循環(huán)波動。因此為重患者往往不能耐受氣囊放氣。2024/8/13手術麻醉病人術后管理46如何清除氣囊上滯留物氣流沖擊法在氣囊放氣的同時，通過呼吸機或手動皮囊經(jīng)人工氣道給予較大的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將滯留物沖到口腔，從而達到清除氣囊上分泌物。持續(xù)聲門下吸引在聲門與氣囊間放一引流管，放置的背側氣囊上緣并固定，與氣管套管并行引出體外，可接負壓吸引裝置持續(xù)吸引分泌物。2024/8/13手術麻醉病人術后管理47滯留物氣道負壓吸引的操作步驟注意無菌操作，包括拿吸痰管時應戴無菌手套，使用無菌的吸痰管，應用無菌的沖洗鹽水等。絕對禁止用抽吸口鼻腔的吸痰管再抽吸氣道。吸痰前必須預充氧，使體內(nèi)獲得氧儲備。接受機械通氣的患者，可通過吸入純氧3~5min達到預充氧的目的。充分的預充氧可避免發(fā)生低氧血癥。吸痰管插到氣管導管遠端前，不能帶負壓，以免過度抽吸肺內(nèi)氣體，引起肺萎陷。在吸痰管逐漸退出的過程中，打開負壓吸痰，抽吸時應旋轉(zhuǎn)吸痰管，并間斷使用負壓，可減少黏膜損傷，且抽吸更為有效。吸痰管在氣道內(nèi)的時間不應>10~15s，從吸痰開始到恢復通氣不應>20s。2024/8/13手術麻醉病人術后管理48非定時性吸痰技術病人出現(xiàn)嗆咳，有痰液的回動等明顯指征。上機病人排除管路扭曲等各種因素外，氣道壓力增高、峰壓報警，根據(jù)波形判斷。雙肺聽診時有痰鳴音存在。SPO2下降（肺功能正常時SPO2大于95%，老年肺病時，SPO2大于88%）需要鼻飼的患者要鼻飼前翻身拍背，充分吸痰