心源性腦卒中的防治湘雅醫(yī)院

心源性腦卒中的防治中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科劉運(yùn)海心源性腦卒中心源性腦卒中是心源性栓子經(jīng)血液循環(huán)致腦動(dòng)脈阻塞引起相應(yīng)供血區(qū)的腦功能障礙的臨床癥狀，占缺血性卒中的20%左右。心源性腦卒中是心臟病的重要并發(fā)癥，與心房顫動(dòng)、急性心肌梗死、心內(nèi)血栓、瓣膜性心臟?。òL(fēng)濕性瓣膜病、二尖瓣脫垂、二尖瓣環(huán)鈣化、主動(dòng)脈瓣疾?。┘叭斯ば呐K瓣膜等有關(guān)。國內(nèi)心源性腦卒中診斷率較低。-ChinJInternMed,2004,43(7):495-498-IntJCardiovascDis,2006,33(4):214-216-ChinJNeuromed,2013,12(7):707-710研究人群例數(shù)（例）LAA（%）CE（%）SAA（%）SOE（%）SUE（%）美國454182717335美國黑根廷361122142618韓國1492118172717臺(tái)灣676172029629北京300401231512常德231355132237TOAST分型大動(dòng)脈粥樣硬化型（LAA）心源性腦栓塞（CE）小動(dòng)脈疾?。⊿AA）其他原因（SOE）原因不明（SUE）栓子來源房顫我國一項(xiàng)涵蓋13個(gè)省份14個(gè)民族的調(diào)查：（29079例，30-85歲）AF患病率：0.77%患病人數(shù)：800萬發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加男：女=0.9%：0.7%（P=0.013）

-JACC,2008,52（10）:865-8房顫我國一項(xiàng)涵蓋13個(gè)省份14個(gè)民族的調(diào)查：（29079例，30-85歲）AF患病率：0.77%患病人數(shù)：800萬發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加男：女=0.9%：0.7%（P=0.013）

-JACC,2008,52（10）:865-8房顫-心源性卒中AF是卒中的重要危險(xiǎn)因素，卒中發(fā)病率是非AF的5倍。未經(jīng)治療者，首次發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)為5％/年。

-Stroke,1991;22:983–988.-Neurology

1998;51:674–681

房顫VS.非房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高:既往有卒中病史者年復(fù)發(fā)率為12%。且AF患者的卒中復(fù)發(fā)率高于非AF患者。

卒中后第1年內(nèi),AF患者的卒中復(fù)發(fā)率為6.9%，而非房顫者為4.7%

2個(gè)月后開始出現(xiàn)區(qū)別，且區(qū)別逐漸拉大-Hartetal,Neurology

1998-Marinietal.stroke2005C（充血性心力衰竭）+1H（高血壓）+1A年齡>75歲+1D糖尿病

+1S既往卒中或TIA

+2

上述風(fēng)險(xiǎn)因素分別被賦值1分或2分腦卒中風(fēng)險(xiǎn)

-低、-中、-高

由累積積分決定CHADS2

未考慮所有的風(fēng)險(xiǎn)因素:卒中風(fēng)險(xiǎn)可能被低估Gageetal,2001;2004;Fusteretal,2006;Singeretal,2008風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)得分低0中1高≥2AF患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)-CHADS2評(píng)分CHADS2評(píng)分評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)C–充血性心力衰竭 1H–高血壓

1A-年齡>75

1D-糖尿病

1S2-TIA/腦卒中

2腦卒中發(fā)生率(%/年)n=120n=463n=523n=337n=220n=65n=5CHADS2

得分1.92.845.98.512.518.2051015200123456AHA/ACC/ESCGuidelinesEHJ,2006房顫導(dǎo)致卒中的殘疾率高于非房顫導(dǎo)致的卒中。

-linetal.Stroke房顫VS.非房顫房顫所致卒中的死亡率高于非房顫所致腦卒中。

-Marinietal.stroke2005房顫VS.非房顫房顫相關(guān)卒中是可預(yù)防的相對(duì)危險(xiǎn)度下降[95%CI]AFASAKISPAFBAATAF*CAFASPINAFEAFTAlltrials[N=6]100500–50–100華法林差于安慰劑華法林好于安慰劑-Hartetal.AnnInternMed1999.*對(duì)照組的患者允許使用安慰劑62%(48–72%)華法林使卒中的相對(duì)危險(xiǎn)

下降62％房顫相關(guān)卒中是可預(yù)防的一項(xiàng)匯總29項(xiàng)試驗(yàn)28044例患者的薈萃分析顯示：缺血性卒中全因死亡67%26%華法林能減少缺血性卒中并降低全因死亡率-AnnInternMed.2007,146:857-867.2010年ESC指南-卒中危險(xiǎn)分層評(píng)分?jǐn)U展危險(xiǎn)因素2006ACC/AHA/ESC2010ECSCHADS2積分CHA2DS2-VASc積分充血性心力衰竭C11高血壓

H11年齡≥75歲

A12糖尿病

D11卒中/TIAS22血管疾病V-1年齡65-74歲A-1性別（女）Sc-1最高積分69Cammetal,2010危險(xiǎn)分層CHA2DS2-VASc抗栓建議一個(gè)主要危險(xiǎn)因素或≥2個(gè)臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素≥2（高危）口服抗凝藥（OAC）一個(gè)臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素1（中危）OAC或阿司匹林；首選OAC無危險(xiǎn)因素0（低危）阿司匹林或不需抗栓；首選后者2010ECS房顫指南-抗栓治療的建議主要危險(xiǎn)因素:①既往腦卒中,TIA或系統(tǒng)性栓塞史；②年齡≥75歲臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)因素:①心衰或中重度LV收縮功能障礙(如LVEF<40%)；②高血壓；③糖尿病；④女性；⑤年齡65-74歲；⑥患有血管疾病推薦推薦級(jí)別證據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2的患者，除有禁忌證，推薦OAC：經(jīng)劑量調(diào)整的VKA（華法林；INR2-3）或直接凝血酶抑制劑（達(dá)比加群）或口服Xa因子抑制劑（如利伐沙班、阿哌沙班）IACHA2DS2-VASc評(píng)分=1的患者，基于對(duì)其出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和自身的選擇，考慮給予口服抗凝治療IIaA

2012ECS房顫指南-新型口服抗凝藥物字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動(dòng)1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2總計(jì)

9分積分≥3分，提示出血高危！須警惕，并定期復(fù)查-ESCguideline2010HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分2014AHA/ASA卒中二級(jí)預(yù)防對(duì)于無其他明確病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建議在發(fā)病6個(gè)月之內(nèi)對(duì)其進(jìn)行為期1個(gè)月左右的心律監(jiān)測(cè)，已明確是否存在房顫。對(duì)于伴有陣發(fā)性或永久性非瓣膜性房顫的卒中患者，華法林、阿哌沙班（ARISTOTLE研究）與達(dá)比加群（RE-LY試驗(yàn)）均可用于預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。非瓣膜性房顫患者選用利伐沙班（ROCKET-AF研究）預(yù)防卒中復(fù)發(fā)是合理的。伴有陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫的缺血性卒中或TIA患者，啟動(dòng)華法林治療后應(yīng)將其INR控制在2.0-3.0。2014AHA/ASA卒中二級(jí)預(yù)防對(duì)于缺血性卒中或TIA患者，不推薦聯(lián)合應(yīng)用口服抗凝劑與抗血小板藥物。但若患者合并臨床冠狀動(dòng)脈疾?。ㄌ貏e是急性冠狀動(dòng)脈綜合征或置入冠狀動(dòng)脈支架后）可以考慮聯(lián)合用藥。伴有房顫的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療（可使卒中復(fù)發(fā)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低21%）。在阿司匹林治療基礎(chǔ)上加用氯吡格雷也可能是合理的（ACTIVEA研究）。多數(shù)伴有房顫的卒中或TIA患者，應(yīng)在發(fā)病14天內(nèi)啟動(dòng)口服抗凝藥物治療（14天內(nèi)卒中復(fù)發(fā)率高達(dá)8%）。若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高（如大面積腦梗死、出血性轉(zhuǎn)化、未予控制的高血壓、或出血傾向），可以考慮在14天之后再啟動(dòng)口服抗凝藥物治療。中國缺血性卒中合并房顫患者抗栓治療現(xiàn)狀（2013）amulticenter,prospective,62-hospitalregistryn=4782AF=499(10%)華法林應(yīng)用嚴(yán)重不足！全球房顫患者抗凝治療差異顯著（2014.02）全球房顫患者抗凝治療INR達(dá)標(biāo)情況差異顯著（2014.02）風(fēng)濕性心臟病華西醫(yī)院一項(xiàng)納入1638例急性缺血性腦卒中的前瞻性研究（Stroke，2012，43:2853-2857）發(fā)現(xiàn)：7.9%伴風(fēng)心病，其中14.6%在卒中前未被診斷；與無風(fēng)心病的卒中患者相比，伴風(fēng)心病患者1年死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加1倍。withRHDwithoutRHDwithRHDwithoutRHD存活曲線累積復(fù)發(fā)率風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病產(chǎn)生心源性栓子與瓣膜本身病變和房顫有關(guān)。2014年最新全球房顫登記研究數(shù)據(jù)表明印度(31.5%)、中國(>15%)等國家風(fēng)心病伴發(fā)房顫患者明顯高于其他國家。*示與其他國家差別顯著P＜0.005風(fēng)濕性心臟病2010年AHA/ASA指南建議：對(duì)于有風(fēng)濕性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIA患者，不論是否存在房顫，長(zhǎng)期進(jìn)行華法林治療是合理的，INR目標(biāo)值2.5。為避免額外的出血風(fēng)險(xiǎn)，不應(yīng)常規(guī)聯(lián)用華法林和抗血小板藥物2010年中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南：對(duì)于已規(guī)范使用抗凝藥物的風(fēng)濕性二尖瓣病變的缺血性卒中和TIA患者，仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)性栓塞事件的，應(yīng)加用抗血小板治療。急性心肌梗死未接受溶栓或支架置入術(shù)等再灌注治療的急性心肌梗死患者，在發(fā)病2周內(nèi)易發(fā)生心內(nèi)血栓。急性心肌梗死患者腦卒中發(fā)病率約2%-3%。前壁心肌梗死合并附壁血栓被認(rèn)為是缺血性腦卒中的預(yù)警。

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-《中國全科醫(yī)學(xué)：醫(yī)生讀者版》2012年第10期8-11頁急性心肌梗死2010年AHA/ASA指南建議：缺血性卒中或TIA患者若出現(xiàn)急性心肌梗死病有超聲心動(dòng)圖等影像檢查證實(shí)左室栓子形成時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行口服抗凝治療至少三個(gè)月（INR目標(biāo)值2.5）2010年中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南：急性心肌梗死并發(fā)缺血性腦卒中和TIA的患者應(yīng)使用阿司匹林（75-325mg/d）。對(duì)于發(fā)現(xiàn)有左心室血栓的急性心肌梗死并發(fā)缺血性腦卒中或TIA的患者推薦使用華法林抗凝治療至少3個(gè)月，最長(zhǎng)1年。人工心臟瓣膜抗凝療程生物瓣：至少抗凝治療3個(gè)月機(jī)械瓣：終身服用抗凝藥物抗凝強(qiáng)度生物瓣：INR1.5-2.0機(jī)械瓣：主動(dòng)脈瓣IN