消化系統(tǒng)疾病的診斷（檢體診斷課件）

普通內(nèi)科門診男性，15歲，轉(zhuǎn)移性右下腹痛2天2024/8/141普通內(nèi)科門診設(shè)置問題：這位患者究竟患的是什么病？腹痛是哪些疾病的臨床表現(xiàn)呢？假如你是接診這位患者的大夫：你應(yīng)該做些什么？1.你怎樣進(jìn)行病史采集？2.做哪些體格檢查？3.選擇哪項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查？4.怎樣得到疾病的初步診斷？這就是我們今天所要學(xué)習(xí)的內(nèi)容（一位準(zhǔn)醫(yī)生應(yīng)該想到、應(yīng)該做的事情）2024/8/142普通內(nèi)科門診作為一名醫(yī)生我們應(yīng)了解什么是腹痛，哪些疾病會(huì)引起腹痛?2024/8/143腹痛多由腹部臟器疾病引起，亦可由全身其他臟器病變所致。引起腹痛的臟器病變可為器質(zhì)性，亦可為功能性。臨床上一般將腹痛分為急性和慢性腹痛。其中，須做外科緊急處理的急性腹痛一般稱為“急腹癥”。一概述2024/8/144

按起病急緩、病程長(zhǎng)短將腹痛分為急性與慢性兩種急性腹痛：發(fā)病急、變化快、病情重，多屬外科急腹癥。

慢性腹痛：起病緩慢、病程長(zhǎng)，或急性發(fā)病后的時(shí)發(fā)時(shí)愈的腹痛，內(nèi)科病多。二病因2024/8/145

腹痛部位多代表疾病的部位內(nèi)臟體表感應(yīng)部位胃、胰腺小腸闌尾肝、膽腎及輸尿管脾乙狀結(jié)腸、直腸、膀胱、卵巢、子宮上腹部臍周右下腹右上腹、右肩胛腰部與腹股溝左上腹下腹部、會(huì)陰部腹部臟器與體表感應(yīng)部位三臨床表現(xiàn)1.腹痛部位2024/8/146GallbladderPancreasAppendixRectumBladderSigmoidColonSmallintestine2024/8/147燒灼樣痛多與化學(xué)性刺激有關(guān)，如消化性潰瘍胃酸的刺激劇烈刀割樣疼痛多為臟器穿孔或嚴(yán)重炎癥（如急性胰腺炎）陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)鈍痛、隱痛或脹痛多為臟器擴(kuò)張或受牽拉或腹膜外刺激所致絞痛多為空腔臟器痙攣、擴(kuò)張或梗阻引起，臨床常見腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛三臨床表現(xiàn)2.腹痛的性質(zhì)和程度2024/8/148

疼痛類別疼痛部位伴隨癥狀腸絞痛多位于臍周圍、下腹部常有惡心、嘔吐腹瀉或便秘等膽絞痛位于右上腹，放射至右肩與右肩胛常有黃疸、發(fā)熱Murphy征陽性等腎絞痛位于腰部，并向下放射至腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)常有尿頻、尿急血尿等三種絞痛鑒別三臨床表現(xiàn)2024/8/149膽囊炎膽石癥發(fā)作前常有進(jìn)油膩食物史急性胰腺炎發(fā)作前常有酗酒、暴飲暴食史腸梗阻者常有腹部手術(shù)史肝、脾破裂腹部受暴力作用引起的腹部劇痛伴休克者三臨床表現(xiàn)3.腹痛的誘發(fā)因素2024/8/1410餐后痛多是胃膽胰疾病周期性饑餓痛見于十二指腸潰瘍胰腺癌患者仰臥位時(shí)疼痛明顯，坐位前傾或俯臥位時(shí)減輕反流性食管炎燒灼痛在軀體前屈時(shí)明顯，而立位時(shí)減輕三臨床表現(xiàn)4.腹痛與發(fā)作時(shí)間、體位的關(guān)系2024/8/1411四伴隨癥狀腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)

提示腹腔內(nèi)臟器或組織急性感染，如急性膽道感染，肝膿腫，腹腔膿腫等。慢性腹痛伴發(fā)熱提示腹腔內(nèi)慢性炎癥，膿腫或惡性腫瘤等。腹痛伴休克可能是腹腔臟器破裂，（如肝、脾破裂，異位妊娠破裂）、胃腸穿孔，絞窄性腸梗阻腸扭轉(zhuǎn)、急性梗阻性化膿性膽管炎、急性出血壞死型胰腺炎。尚應(yīng)警惕急性心肌梗死，重癥肺炎時(shí)也可出現(xiàn)腹痛與休克。腹痛伴黃疸

提示膽道疾病、胰腺疾病等。2024/8/14122024/8/1413嘔血

一、定義：是上消化道疾?。ㄖ甘彻?、胃、十二指腸、肝臟、膽系或胰腺疾?。?、胃空腸吻合術(shù)后的空腸出血或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液從口腔嘔出，稱為嘔血（hematemesis）。胃空腸吻合術(shù)嘔血與咯血的鑒別要點(diǎn)嘔血咯血病因消化性潰瘍、肝硬化食管胃底靜脈曲張、急性胃粘膜損害、胃癌等肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺癌、風(fēng)心病二尖瓣狹窄等出血前癥狀上腹不適、惡心嘔吐等咽喉癢、咳嗽、胸悶等出血方式嘔出咯出出血物性狀咖啡渣樣棕褐色、暗紅、鮮紅，可混有食物，呈酸性鮮紅色，混有泡沫與痰液，呈堿性黑便有，呈柏油樣多無，除非咽下出血后痰的性狀無痰常有痰中帶血?dú)夤?、肺排除由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血吞咽后再嘔出。二、病因1．食管疾病食管炎、食管癌、食管靜脈曲張破裂、食管異物、食管賁門粘膜撕裂、食管裂孔疝等。2．胃與十二指腸疾病

消化性潰瘍，由藥物（如阿司匹林、吲哚美辛等）和應(yīng)激所引起的急性胃粘膜病變、慢性胃炎、胃癌、胃粘膜脫垂癥等。3．肝、膽疾病

肝硬化門靜脈高壓、肝癌、肝膿腫、膽囊與膽管結(jié)石等。4．胰腺疾病

胰腺癌、急性胰腺炎合并膿腫破潰等。5．急性傳染病流行性出血熱、鉤端螺旋體病、重癥肝炎等。6．血液病

白血病、血小板減少性紫癲、過敏性紫癲、血友病等。7．其他

尿毒癥、肺源性心臟病、血管瘤、抗凝劑治療過量等。盡管嘔血的病因很多，但以消化性潰瘍引起者最常見，其次為食管和（或）胃底靜脈曲張破裂和急性胃粘膜病變。

食道癌食道癌食道癌食管靜脈曲張食管靜脈曲張消化性潰瘍急性胃粘膜病變?nèi)?、臨床表現(xiàn)

1、嘔血與黑便嘔血前常有上腹不適、惡心，隨后嘔吐出血性胃內(nèi)容物。嘔吐物的顏色視出血量的多少、在胃內(nèi)停留時(shí)間的長(zhǎng)短而定。可以是鮮紅、暗紅、咖啡渣樣棕褐色。嘔血的同時(shí)因部分血液經(jīng)腸道排出體外可形成黑便。2．失血性休克

若出血量大可致失血性休克，其程度輕重與出血量多少、出血速度等有關(guān)。出血量占血容量的10-15％，頭暈、乏力、畏寒；＞20％，心悸，出汗，面色蒼白，四肢厥冷；＞30％，急性周圍循環(huán)衰竭，脈搏快弱，血壓下降，呼吸急促及休克等。某些病人失血性休克的癥狀與體征可發(fā)生在嘔血或黑便之前。

3．發(fā)熱多數(shù)出血量大的病人在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般體溫不超過38．5℃，可持續(xù)3～5天。血容量減少，周圍循環(huán)衰竭，血細(xì)胞分解產(chǎn)物吸收體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙體溫升高4．血象

急性出血早期，血象無改變，以后由于組織液滲入，血液被稀釋，才出現(xiàn)紅細(xì)胞與血紅蛋白減少。因此，大出血早期不能根據(jù)紅細(xì)胞數(shù)與血紅蛋白量來判斷有無出血及出血量。

5．氮質(zhì)血癥血液進(jìn)入腸道出血數(shù)小時(shí)后血紅蛋白的分解產(chǎn)物血BUN開始上升在腸道被吸收24～48小時(shí)可達(dá)高峰失血無繼續(xù)出血腎血流暫時(shí)性減少3～4天即可降至正常（腎前性）嚴(yán)重而持久的休克腎小管壞死（腎性）四、伴隨癥狀1．嘔血伴上腹痛嘔血伴慢性反復(fù)發(fā)作的上腹痛，并呈周期性、節(jié)律性，多為消化性潰瘍；中老年人，嘔血伴慢性上腹痛，無明顯規(guī)律性并有厭食及消瘦者，應(yīng)警惕胃癌。消化性潰瘍胃癌

胃癌

2．嘔血伴肝、脾腫大嘔血伴肝明顯腫大、質(zhì)硬，表面凹凸不平或有結(jié)節(jié)，多為肝癌；大量嘔血伴脾腫大，有蜘蛛痣肝掌、腹壁靜脈曲張或腹水，提示肝硬化門靜脈高壓所致食管胃底靜脈曲張破裂出血。

肝癌病例李某，女性，47歲。間斷上腹部疼痛半年，加重1周，嘔血12小時(shí)?；颊甙肽昵伴g斷出現(xiàn)上腹部疼痛，以餐后半小時(shí)疼痛明顯，至下次餐前可緩解，伴返酸，未診治。近一周上述癥狀加重，12小時(shí)前嘔血兩次，每次量300—500ml，鮮紅色。胃鏡見胃竇小彎側(cè)有一白苔，周圍充血水腫明顯。便血

一、定義：

消化道的出血經(jīng)肛門排出體外，稱為便血（hematochezia）。二、病因引起嘔血的病因，均可致便血。此外，便血還見于下消化道疾?。?．小腸疾病腸結(jié)核、傷寒、急性出血性壞死性腸炎、小腸腫瘤、腸套疊等。2．結(jié)腸疾病結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉、急性細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎等。3．直腸與肛管疾病直腸癌、直腸息肉、直腸炎、痔、肛裂、肛瘺、直腸肛管損傷等。直腸癌直腸息肉痔三、臨床表現(xiàn)血便的顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色，顏色的差異與下列因素有關(guān)：①出血部位；②出血量多少；③血液在腸腔內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)短。

上消化道出血，停留時(shí)間長(zhǎng)，多為柏油便。

下消化道出血，停留時(shí)間短，多為鮮紅色。血色鮮紅不與糞便混合，僅粘附于糞便表面或于排便前后有鮮血滴出或噴出者，提示直腸或肛管疾病。

阿米巴性痢疾多為暗紅色果醬樣的膿血便；急性細(xì)菌性痢疾多為粘液膿性鮮血便；急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水血樣糞便，并有腥臭味。

柏油樣便：上消化道或小腸出血在腸內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，因紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，使糞便呈黑色，并由于附有粘液而發(fā)亮，類似柏油，故稱為柏油樣便（tarrystool）。

隱血便（occultbloodstool）消化道出血每日5ml以下，無肉眼可見的糞便顏色改變，需用隱血試驗(yàn)的方法才能確定。持續(xù)陽性——消化道腫瘤間歇陽性——消化性潰瘍

診斷便血前，須排除下列情況：

1．食用動(dòng)物血、肝等可出現(xiàn)黑便或隱血試驗(yàn)陽性，但素食后即轉(zhuǎn)為正常。2．口腔、鼻、咽、支氣管、肺等部位的出血，被咽下后也可出現(xiàn)黑便或隱血試驗(yàn)陽性。3.口服某些中草藥、鐵劑、鉍劑、炭粉等時(shí)，糞便可呈黑色，但糞便隱血試驗(yàn)陰性。

圖片中的患者出現(xiàn)了什么癥狀？請(qǐng)思考定義由于血清中膽紅素濃度增高，致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。黃疸

正常隱性黃疸血清膽紅素濃度34.217.11.7

(μmol/L)重點(diǎn)掌握

血紅蛋白

肝單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)

脾吞噬、破壞、分解骨髓中血紅素+珠蛋白

血紅素加氧酶

膽綠素+鐵+一氧化碳

膽綠素還原酶

膽紅素膽紅素的正常代謝橙黃色

膽紅素

血循環(huán)中

清蛋白

膽紅素-清蛋白復(fù)合物

非結(jié)合膽紅素（間接膽紅素UCB），脂溶性，不可經(jīng)腎臟排出膽紅素的正常代謝肝臟中

膽紅素-清蛋白復(fù)合物

肝細(xì)胞攝取

膽紅素

載體蛋白Y和Z

膽紅素-載體蛋白Y/Z膽紅素+葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膽紅素葡萄糖醛酸酯結(jié)合膽紅素，（直接膽紅素CB），水溶性，可經(jīng)過腎臟排出膽紅素的正常代謝

腸道中

膽紅素葡萄糖醛酸酯

腸道細(xì)菌脫氫還原

尿膽原①氧化（80-90%）

尿膽素糞膽素糞便排出膽紅素的正常代謝

尿膽原

回腸末段或結(jié)腸重吸收（10-20%）肝門靜脈回到肝內(nèi)尿膽原大部分再轉(zhuǎn)變②

③小部分經(jīng)體循環(huán)

結(jié)合膽紅素

尿膽素膽汁排入腸內(nèi)腎排出體外膽紅素的腸肝循環(huán)膽紅素的正常代謝UCBCB脂溶性腎無法排出水溶性腎可排出按病因?qū)W分類

1、溶血性黃疸

2、肝細(xì)胞性黃疸

3、膽汁淤積性黃疸

4、先天性非溶血性黃疸分類按膽紅素的性質(zhì)分類

1、以UCB增高為主的黃疸

2、以CB增高為主的黃疸病因、發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸病因:

凡能引起紅細(xì)胞大量破壞而產(chǎn)生溶血現(xiàn)象的疾病先天性溶血性疾?。汉Ｑ笮载氀?、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥后天性獲得性溶血性疾?。鹤悦馊?、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血、蠶豆病、蛇毒、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿引起的溶血溶血性黃疸大量紅細(xì)胞破壞，形成大量非結(jié)合膽紅素，超過肝細(xì)胞的處理能力。大量紅細(xì)胞破壞，造成貧血、缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，削弱了肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的處理能力。發(fā)病機(jī)制溶血性黃疸發(fā)生機(jī)制血()膽紅素明顯增高皮膚粘膜黃疸黃疸：輕度，呈淺檸檬色，不伴皮膚瘙癢急性溶血：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐及血紅蛋白尿（尿呈醬油色），嚴(yán)重的可有急性腎功能衰竭慢性溶血：脾腫大貧血：蒼白、乏力、頭昏臨床表現(xiàn)血清TB升高，以UCB為主，CB代償性增加；尿膽原增加，尿膽紅素(-)，尿血紅蛋白(+)糞膽素增加實(shí)驗(yàn)室檢查病因：能引起肝細(xì)胞廣泛損害的疾病病毒性肝炎、肝硬化、敗血癥、肝癌、鉤端螺旋體病等肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞的損傷，對(duì)膽紅素的處理功能下降，血中UCB增加未損傷的肝細(xì)胞將UCB轉(zhuǎn)變?yōu)镃B，部分仍經(jīng)毛細(xì)膽管從膽道排泄，其余經(jīng)損害或壞死的肝細(xì)胞、膽管反流入血中；或因肝細(xì)胞腫脹、匯管區(qū)滲出性病變與水腫以及小膽管內(nèi)的膽栓形成使膽汁排泄受阻而反流進(jìn)入血循環(huán)，致血中CB增加發(fā)病機(jī)制肝細(xì)胞性黃疸發(fā)生機(jī)制()膽紅素增高()膽紅素增高尿膽紅素陽性黃疸：淺黃至深黃，皮膚有時(shí)瘙癢肝功能減退的癥狀：疲乏、食欲減退、出血傾向臨床表現(xiàn)肝掌蜘蛛痣血清TB升高，UCB與CB均升高尿膽紅素陽性不同程度的肝功能損害實(shí)驗(yàn)室檢查肝內(nèi)膽汁淤積性肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、華枝睪吸蟲病肝內(nèi)膽汁淤積：毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸肝外膽汁淤積性：膽總管的狹窄、結(jié)石、腫瘤、炎癥水腫、蛔蟲等阻塞所致膽汁淤積性黃疸機(jī)械因素：膽道阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴(kuò)張，最后導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流入血中膽汁分泌功能障礙、毛細(xì)膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導(dǎo)致膽道內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成發(fā)病機(jī)制膽汁淤積性黃疸發(fā)生機(jī)制結(jié)合膽紅素明顯增高尿膽紅素強(qiáng)陽性黃疸：暗黃色甚至黃綠色皮膚瘙癢（因膽鹽和其膽汁成分反流入體循環(huán)內(nèi)，刺激皮膚周圍神經(jīng)末梢所致）糞色淺甚至白陶土色尿色深臨床表現(xiàn)血清TB升高，以CB升高為主尿膽紅素試驗(yàn)強(qiáng)陽性尿膽原及糞膽素減少或缺如實(shí)驗(yàn)室檢查三種類型黃疸的鑒別溶血性黃疸肝細(xì)胞性性黃疸膽汁淤積性黃疸病因機(jī)制紅細(xì)胞破壞過多超過膽紅素代謝能力。肝細(xì)胞損傷，影響膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄。肝內(nèi)、外因素導(dǎo)致膽紅素排泄障礙。臨床表現(xiàn)黃疸呈淺檸檬色，糞色加深。黃疸呈淺黃至深黃及原發(fā)肝臟疾病的各種表現(xiàn)。黃疸呈暗黃色，皮膚瘙癢心動(dòng)過緩，尿色深，糞色淺(白陶土），出血傾向。實(shí)驗(yàn)室檢查TB↑UCB↑Ret↑Uro++Bil-BLD++血紅蛋白尿TB↑CB↑UCB↑Uro+Bil+

AST↑↑ALT↑↑γ-GT↑ALP↑PT↑A/G↓TB↑CB↑Uro-Bil++AST↑ALT↑ALP↑↑γ-GT↑↑膽固醇↑伴發(fā)熱：急性膽管炎、肝膿腫、敗血癥、急性病毒性肝炎、鉤端螺旋體病伴肝腫大：病毒性肝炎、急性膽道感染或阻塞、原發(fā)或繼發(fā)性肝癌伴脾腫大：病毒性肝炎、敗血征、鉤端螺旋體病、瘧疾、肝硬化、溶血性貧血及淋巴瘤伴腹水：肝硬化、重癥肝炎、肝癌伴隨癥狀確定有否黃疸：進(jìn)食過多胡蘿卜鑒別黃疸臨床特點(diǎn)：緩急、持續(xù)時(shí)間與波動(dòng)情況、黃染的深淺、尿糞顏色、皮膚瘙癢診療經(jīng)過伴隨癥狀相關(guān)病史：有無肝炎接觸史問診要點(diǎn)復(fù)習(xí)思考題一、名詞解釋

1.黃疸2.隱性黃疸二、簡(jiǎn)答1.黃疸的病因有哪些？2.三種主要類型黃疸的臨床表現(xiàn)？3.三種主要類型黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查？?jī)?nèi)容腹部的體表標(biāo)志腹部的分區(qū)腹部的視診腹部的觸診腹部的叩診腹部的聽診腹部的常見疾病2024/8/14腹部的體表標(biāo)志2024/8/14腹部的分區(qū)四分法九分法2024/8/142024/8/14腹部的視診視診注意事項(xiàng)視診內(nèi)容2024/8/14視診內(nèi)容腹部外形腹壁皮膚呼吸運(yùn)動(dòng)腹部靜脈臍部蠕動(dòng)波上腹部搏動(dòng)2024/8/14腹部外形2024/8/14腹部外形

2024/8/14全腹膨隆2024/8/14蛙狀腹2024/8/14局部膨隆卵巢囊腫，下腹隆起似球形腹部膨隆，臍疝，腹壁靜脈曲張2024/8/14全腹凹陷—舟狀腹2024/8/14舟狀腹2024/8/14局部凹陷子宮切除術(shù)后瘢痕2024/8/14腹壁皮膚腹紋

白癜濕疹瘀斑2024/8/14腹壁靜脈正常人的腹壁靜脈一般看不到臍水平以上的腹壁靜脈，自下向上流入上腔靜脈臍水平以下的腹壁靜脈，自上向下流入下腔靜脈2024/8/14腹壁靜脈2024/8/14肝硬化（門靜脈高壓）下腔靜脈阻塞上腔靜脈阻塞2024/8/14判斷血流方向2024/8/14臍部臍疝2024/8/14腹部觸診

是腹部檢查的主要方法體位：仰臥屈膝位醫(yī)生站在右側(cè)，溫暖雙手，指甲剪短從左下腹開始，逆時(shí)針方向檢查，先觸健側(cè)后觸患側(cè)淺部觸診、深部觸診法2024/8/14觸診內(nèi)容腹壁緊張度壓痛與反跳痛臟器（肝、膽、脾）波動(dòng)感腫塊2024/8/14腹壁緊張度板狀腹揉面感2024/8/14壓痛與反跳痛1.壓痛：腹腔內(nèi)的病變，如臟器的炎癥、淤血、腫瘤、破裂、扭轉(zhuǎn)以及腹膜的刺激（炎癥、出血等）均可引起腹部的壓痛。壓痛點(diǎn)：壓痛局限于一點(diǎn)，稱為壓痛點(diǎn)。如膽囊點(diǎn)闌尾點(diǎn)。2.反跳痛:醫(yī)師用手按壓被檢者腹部出現(xiàn)壓痛后，稍停留片刻，然后突然松開時(shí)感覺銳痛。標(biāo)志著壁層腹膜已經(jīng)有炎癥波及。腹膜刺激征：肌緊張、壓痛、反跳痛。2024/8/14腹部常見部位2024/8/14肝臟觸診2024/8/