意識(shí)障礙的診斷（檢體診斷課件）

2024/8/141

一頭痛

headache

2024/8/142二病因顱腦病變腦炎、腦出血、腦栓塞、腦腫瘤、腦外傷、偏頭痛等。顱外病變頸椎病、青光眼、鼻竇炎、流感、高血壓病、神經(jīng)官能癥等。2024/8/143三臨床表現(xiàn)1.發(fā)病情況

急性頭痛持續(xù)不減伴不同程度意識(shí)障礙提示顱內(nèi)血管性疾病慢性進(jìn)行性頭痛伴顱內(nèi)高壓者提示顱內(nèi)占位性疾病長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的頭痛無(wú)顱內(nèi)高壓者提示血管性頭痛或神經(jīng)官能癥2024/8/144三臨床表現(xiàn)2.頭痛部位

偏頭痛及叢集性頭痛多在一側(cè)高血壓頭痛多在額部或整個(gè)頭部蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦脊髓膜炎除頭痛外尚有頸痛全身性或顱內(nèi)感染性疾病的頭痛多為全頭痛2024/8/145三臨床表現(xiàn)3.頭痛程度與性質(zhì)

三叉神經(jīng)痛、偏頭痛及腦膜刺激的疼痛最為強(qiáng)腦腫瘤的頭痛多較輕血管性頭痛為脹痛、搏動(dòng)性痛神經(jīng)痛多為電擊、燒灼樣痛或刺痛神經(jīng)官能癥性頭痛的性質(zhì)多不定2024/8/146三、臨床表現(xiàn)4.頭痛發(fā)生與持續(xù)時(shí)間

顱內(nèi)占位性疾病引起的頭痛多為持續(xù)性，清晨加劇叢集性頭痛常在晚間發(fā)生

鼻竇炎引起的頭痛常于清晨或上午發(fā)生神經(jīng)痛頭痛多短暫

女性偏頭痛常與月經(jīng)周期有關(guān)

2024/8/147三、臨床表現(xiàn)5.影響頭痛的因素用力、轉(zhuǎn)體、搖頭、咳嗽等可加劇血管性、顱內(nèi)高壓性及腦腫瘤性頭痛頸肌收縮性頭痛可經(jīng)按摩頸肌而減輕叢集性頭痛在直立時(shí)可減輕偏頭痛應(yīng)用麥角胺后可緩解2024/8/148四伴隨癥狀頭痛伴腦膜刺刺激征、嘔吐見(jiàn)于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血。頭痛伴發(fā)熱

見(jiàn)于全身、顱內(nèi)感染性疾病。頭痛伴眩暈見(jiàn)于小腦腫瘤、椎-基底動(dòng)脈供血不足等。頭痛伴劇烈噴射狀嘔吐提示顱內(nèi)壓增高。2024/8/14五問(wèn)診要點(diǎn)問(wèn)起病急緩、誘因、病程長(zhǎng)短問(wèn)頭疼的部位與范圍、性質(zhì)和程度、頻度、加重與緩解方式問(wèn)職業(yè)特點(diǎn)、有無(wú)毒物接觸史問(wèn)既往史問(wèn)伴隨癥狀發(fā)熱、高血壓、動(dòng)脈硬化、顱腦外傷、腫瘤等2024/8/1410

暈厥是由于一時(shí)性、廣泛性腦供血不足所致的短暫意識(shí)喪失狀態(tài)，發(fā)作時(shí)病人因肌張力消失不能保持正常姿勢(shì)而倒地。一般突然發(fā)作，迅速恢復(fù)，少有后遺癥。暈厥按病因大致可分為四類(lèi)一定義2024/8/14血管舒縮障礙心臟病血液成分異常腦血管病二病因2024/8/14

1.血管舒縮障礙

見(jiàn)于單純性暈厥、體位性低血壓、頸動(dòng)脈竇綜合征、排尿性暈厥、咳嗽性暈厥等二病因

2.心源性暈厥

由于心臟病心輸出量突然減少或心臟停搏，導(dǎo)致腦組織缺氧而發(fā)生。見(jiàn)于嚴(yán)重的心律失常、心臟排血受阻時(shí)，如病竇、高度房室傳導(dǎo)阻滯、陣發(fā)心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)快速房顫等，最嚴(yán)重的情況是阿－斯（Adams-Stokes）綜合征。阿－斯時(shí)心臟突然停跳，患者出現(xiàn)意識(shí)喪失，雙眼上吊，肢體抽搐，多是心臟病臨終前表現(xiàn)。2024/8/14

3.腦源性暈厥

由于腦部血管或主要供應(yīng)腦部血液的血管發(fā)生循環(huán)障礙，導(dǎo)致一時(shí)性廣泛性腦供血不足所致。見(jiàn)于短暫性腦缺血發(fā)作、高血壓腦病等。二病因

4.血液成分異常

見(jiàn)于①低血糖綜合征：由于血糖過(guò)低，影響大腦的能量供應(yīng)所致；②換氣過(guò)度綜合征：由于過(guò)度換氣，CO2排出過(guò)多，導(dǎo)致呼吸性堿中毒所致；③重度貧血：由于Hb降低，血氧含量低，用力時(shí)發(fā)生暈厥。2024/8/14三臨床表現(xiàn)與發(fā)生機(jī)制體位性低血壓

表現(xiàn)為體位驟變，主要由臥位突然站起時(shí)發(fā)生暈厥?？梢?jiàn)于長(zhǎng)期臥床者、體弱多病者、服某些藥物（如某些降壓藥）或腦動(dòng)脈硬化者。是由于血管反射性調(diào)節(jié)障礙，直立時(shí)血液蓄積于下肢，導(dǎo)致腦部供血不足所致頸動(dòng)脈竇綜合征

由于頸動(dòng)脈竇受刺激，使迷走神經(jīng)興奮，心率減慢，心輸出量減少，血壓下降，致使腦供血不足所致血管抑制性暈厥

多見(jiàn)于年輕體弱女性，發(fā)作前有頭暈、惡心、無(wú)力、面色蒼白等不適。是由于迷走神經(jīng)受刺激，引起短暫的血管床擴(kuò)張，回心血量減少，血壓下降，導(dǎo)致腦供血不足所致2024/8/14三臨床表現(xiàn)排尿性暈厥多見(jiàn)于青年男性，在排尿或排尿結(jié)束時(shí)突然發(fā)生暈厥，持續(xù)1～2分鐘自行蘇醒

機(jī)制可能是綜合性的，包括自主神經(jīng)不穩(wěn)定，體位驟變（夜間起床）排尿時(shí)屏氣，或迷走神經(jīng)興奮等咳嗽性暈厥劇烈咳嗽后發(fā)生。是由于劇烈咳嗽時(shí)胸腔內(nèi)壓力增加，回心血量減少，腦缺血所致2024/8/14四問(wèn)診要點(diǎn)

暈厥發(fā)生的年齡、性別，發(fā)作的誘因、速度、持續(xù)時(shí)間，發(fā)作時(shí)面色、血壓及脈搏情況，與體位、咳嗽、排尿及用藥關(guān)系。詢問(wèn)有無(wú)心、腦血管病史、既往有無(wú)相同發(fā)作時(shí)或家族史。2024/8/14

暈厥與昏迷、眩暈不同，昏迷意識(shí)障礙時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)較難，而眩暈時(shí)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)意識(shí)障礙。另外，顱外傷、癔病不屬于暈厥范疇請(qǐng)注意2024/8/14第十八節(jié)意識(shí)障礙

項(xiàng)目一普通內(nèi)科疾病

三、意識(shí)障礙的診斷一、定義意識(shí)

是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)是人對(duì)周?chē)h(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和察覺(jué)能力意識(shí)障礙

當(dāng)大腦高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)功能受損時(shí)，人對(duì)周?chē)h(huán)境及自身的認(rèn)知狀態(tài)發(fā)生異常，表現(xiàn)為意識(shí)不清，思維活動(dòng)不正常，語(yǔ)言不準(zhǔn)確，甚至對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，就叫意識(shí)障礙。維持意識(shí)清醒的重要結(jié)構(gòu)

2.廣泛的大腦皮層功能活動(dòng)

1.腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)

意識(shí)內(nèi)容二、發(fā)生機(jī)制“開(kāi)關(guān)系統(tǒng)”意識(shí)外界剌激復(fù)雜運(yùn)動(dòng)語(yǔ)言、感官情感理解、定向記憶、思維覺(jué)醒狀態(tài)激活維持以上各種原因引起腦缺血、缺氧、葡萄糖供給不足或酶及輔酶代謝障礙，導(dǎo)致腦細(xì)胞代謝紊亂、大腦高級(jí)神經(jīng)功能受損三、病因三、病因感染性因素顱內(nèi)感染腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等全身嚴(yán)重感染中毒性菌痢、敗血癥、傷寒三、病因非感染性因素顱腦疾病腦血管疾病、腦腫瘤、外傷、癲癇內(nèi)分泌與代謝障礙酮癥、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、低血糖等心血管疾病重度休克、嚴(yán)重心律走失常引起的Adams-stokes中毒各種化學(xué)毒品和藥品物理?yè)p傷電擊、中暑、淹溺等四、臨床表現(xiàn)嗜睡(somnolence)意識(shí)模糊（confusion）昏睡(stupor)昏迷(coma)譫妄(delirium)

逐漸加重（一）嗜睡(somnolence)持續(xù)睡眠，可被喚醒，并能正確回答問(wèn)題和作出各種反應(yīng)，刺激去除后又很快入睡（二）意識(shí)模糊（confusion）保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng),時(shí)間、地點(diǎn)、人物等定向力障礙（三）昏睡(stupor)熟睡狀態(tài)，不易喚醒，很快又再入睡，醒后答話含糊或答非所問(wèn)（四）昏迷(coma)：最嚴(yán)重輕度昏迷意識(shí)大部喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光剌激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛剌激尚有反應(yīng)，角膜、瞳孔對(duì)光、吞咽反射及眼球運(yùn)動(dòng)可存在中度昏迷對(duì)周?chē)挛锛案鞣N剌激無(wú)反應(yīng)，對(duì)劇烈剌激可出現(xiàn)防御反射，角膜反射減弱、瞳孔對(duì)光反射遲鈍、眼球無(wú)運(yùn)動(dòng)深度昏迷意識(shí)完全喪失，全身肌肉松弛，對(duì)任何剌激無(wú)反應(yīng)，深、淺反射均消失（五）譫妄(delirium)：興奮性增高意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺(jué)錯(cuò)亂（幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)）、躁動(dòng)不安，言語(yǔ)雜亂見(jiàn)于感染性疾病高熱期、某些中毒、代謝障礙等或康復(fù)，或發(fā)展為昏迷狀態(tài)

五伴隨癥狀伴發(fā)熱先發(fā)熱后有意識(shí)障礙可見(jiàn)于重癥感染性疾病；先有意識(shí)障礙后有發(fā)熱，見(jiàn)于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類(lèi)藥物中毒等伴呼吸緩慢是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，見(jiàn)于嗎啡、巴比妥類(lèi)、有機(jī)磷農(nóng)藥等中毒，銀環(huán)蛇咬傷等伴瞳孔散大可見(jiàn)于顛茄類(lèi)、酒精等中毒及癲癇、低血糖狀態(tài)等伴瞳孔縮小可見(jiàn)于嗎啡類(lèi)、巴比妥類(lèi)、有機(jī)磷農(nóng)藥等中毒伴心動(dòng)過(guò)緩可見(jiàn)于顱內(nèi)高壓癥、房室傳導(dǎo)阻滯及嗎啡類(lèi)等中毒伴高血壓可見(jiàn)于高血壓腦病、腦血管意外、腎炎等伴低血壓：可見(jiàn)于各種原因引起的休克伴皮膚粘膜改變出血點(diǎn)、瘀斑和紫癜見(jiàn)于嚴(yán)重感染和出血性疾病，口唇呈櫻桃紅提示一氧化碳中毒31問(wèn)診要點(diǎn)起病的時(shí)間、誘因、病程、程度意識(shí)障礙的程度伴隨癥狀有無(wú)相關(guān)病史有無(wú)服毒或毒物藥物接觸史

六問(wèn)診要點(diǎn)病例：女,65歲,退休工人,因與家人生氣時(shí)突然昏迷4小時(shí)來(lái)診。通過(guò)問(wèn)診——現(xiàn)病史：患者于4個(gè)多小時(shí)前因家庭瑣事與家人爭(zhēng)吵，正生氣時(shí)突然劇烈頭痛，繼之很快昏迷不省人事，曾吐過(guò)一次，呈噴射狀，吐出食物，無(wú)大小便失禁、抽搐及咬破舌頭等。既往史：既往高血壓病史8年，血壓最高達(dá)180/100mmHG,無(wú)糖尿病病史，無(wú)外傷手術(shù)史及藥物過(guò)敏史普通內(nèi)科門(mén)診設(shè)置問(wèn)題：這位患者究竟患的是什么??？假如你是接診這位患者的大夫下面你要圍繞病史作哪些體格檢查？作為一名醫(yī)生我們首先對(duì)患者的頭部進(jìn)行檢查，然后對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行檢查。頭頸部體格檢查（P73）

第一節(jié)頭部頭頸部體格檢查一、頭發(fā)和頭皮二、頭顱

三、顏面及其器官眼鼻耳口腮腺一頭發(fā)顏色疏密度脫發(fā)的類(lèi)型及特點(diǎn)斑禿。突然發(fā)生圓形、大小不等的脫發(fā)。頭頸部體格檢查頂禿頭頸部體格檢查斑禿二頭皮顏色頭屑、頭癢、炎癥、外傷、瘢痕

銀屑病，皮膚鮮紅，邊緣清楚頭皮基底細(xì)胞癌頭頸部體格檢查三頭顱

新生兒約34cm，矢狀縫和其他顱縫大多在出生后六個(gè)月內(nèi)骨化，18歲可達(dá)53cm或以上

頭圍的衡量:以軟尺自眉間向后經(jīng)枕骨粗隆繞頭一周巨顱頭頸部體格檢查腦積水—巨顱頭頸部體格檢查巨顱

顱內(nèi)壓增高，壓迫眼球，形成雙目下視，鞏膜上部外露，稱(chēng)落日現(xiàn)象尖顱佝僂病方顱

眼眉正常人眉毛的疏密相同，一般內(nèi)側(cè)與中間部分比較濃密，外側(cè)部分比較稀。外側(cè)1/3眉毛過(guò)于稀疏或脫落，見(jiàn)于粘液水腫（甲減）、腺垂體功能減退、麻風(fēng)病等。小片眉毛脫落可見(jiàn)于梅毒。

頭頸部體格檢查瞼內(nèi)翻：由于瘢痕形成使瞼緣向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，見(jiàn)于沙眼。上瞼下垂：雙側(cè)瞼下垂：見(jiàn)于先天性上瞼下垂、重癥肌無(wú)力；

單側(cè)上瞼下垂：多為動(dòng)眼神經(jīng)麻痹所致，見(jiàn)于腦炎、腦外傷、鼻咽癌等。

眼瞼閉合障礙：

雙側(cè)眼瞼閉合障礙：見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)；

單側(cè)眼瞼閉合障礙：見(jiàn)于面神經(jīng)麻痹。

眼瞼水腫：因眼瞼組織疏松，許多疾病引起水腫都可在眼瞼表現(xiàn)出來(lái)。常見(jiàn)原因有：腎炎、營(yíng)養(yǎng)不良、血管神經(jīng)性水腫等。注意有無(wú)包塊、壓痛、外翻、倒睫等。

眼瞼

頭頸部體格檢查頭頸部體格檢查上瞼下垂上瞼下垂（單側(cè)）眼瞼水腫瞳孔是虹膜中央的小孔，正常直徑3～4mm，雙側(cè)等大等圓。瞳孔縮小(瞳孔括約肌收縮)，見(jiàn)于虹膜炎癥、中毒（有機(jī)磷農(nóng)藥）；瞳孔擴(kuò)大(瞳孔擴(kuò)大肌收縮)，見(jiàn)于外傷、藥物（阿托品）。瞳孔大小不等，提示顱內(nèi)病變：腦疝等。檢查瞳孔時(shí)應(yīng)注意其形狀、大小，兩側(cè)是否等大、等圓，對(duì)光及調(diào)節(jié)反射等。

頭頸部體格檢查

瞳孔1、眼球突出

雙側(cè)眼球突出：見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)。單側(cè)眼球突出：多由于局部炎癥或眶內(nèi)占位性病變所致，偶見(jiàn)于顱內(nèi)病變。2、眼球下陷雙側(cè)眼球下陷：見(jiàn)于嚴(yán)重脫水單側(cè)眼球下陷：見(jiàn)于Horner綜合征3、眼球運(yùn)動(dòng)六個(gè)方向頭頸部體格檢查

眼球鼻竇：三、鼻頭頸部體格檢查頭頸部體格檢查

四、咽和扁桃體頭頸部體格檢查扁桃體增大的分度：Ⅰ度：不超過(guò)咽腭弓者Ⅱ度：超過(guò)咽腭弓者Ⅲ度：達(dá)到或超過(guò)咽后壁中線復(fù)習(xí)思考題1.頭部檢查內(nèi)容及順序是什么？2.眼的檢查包括哪些內(nèi)容？對(duì)光反射、調(diào)節(jié)集合反射和眼球運(yùn)動(dòng)如何檢查？第二節(jié)頸部六、氣管五、甲狀腺一、外形與分區(qū)四、頸部血管三、頸部包塊二、 姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng) 頭頸部體格檢查正常人立位或坐位時(shí)頸外靜脈(簡(jiǎn)稱(chēng)頸靜脈)常不顯露。平臥時(shí)可見(jiàn)頸外靜脈充盈，充盈水平限于鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3內(nèi)。取30～45度半臥位，頸靜脈充盈程度超過(guò)正常水平，為頸靜脈怒張，提示靜脈壓增高。靜脈壓怒張：見(jiàn)于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈阻塞綜合征。頭頸部體格檢查

四、頸部血管頸靜脈搏動(dòng)：正常情況下不會(huì)出現(xiàn)，在三尖瓣關(guān)閉不全伴有頸靜脈怒張時(shí)可以看到。頸動(dòng)脈搏動(dòng)：正常人在安靜狀態(tài)下不易看到頸動(dòng)脈搏動(dòng)，只在劇烈活動(dòng)后心搏出量增加時(shí)可見(jiàn)。如在安靜狀態(tài)下出現(xiàn)頸動(dòng)脈的明顯搏動(dòng)，則多見(jiàn)主動(dòng)脈關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)及嚴(yán)重貧血病人。頭頸部體格檢查甲狀腺位于甲狀軟骨下方，呈蝶狀緊帖在氣管的兩側(cè)，部分被胸鎖乳突肌覆蓋，表面光滑，柔軟不易觸及。在做吞咽動(dòng)作時(shí)可上下移動(dòng)，借此可與頸前其他包塊鑒別。頭頸部體格檢查

五、甲狀腺頭頸部體格檢查頭頸部體格檢查甲狀腺腫大可分為三度：Ⅰ度：不能看出腫大但能觸及者；Ⅱ度：能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌外緣以內(nèi)者；Ⅲ度：超過(guò)胸鎖乳突肌外緣者。聽(tīng)診

當(dāng)甲狀腺腫大時(shí)，用鐘型聽(tīng)診器直接放在腫大的甲狀腺上，如能聽(tīng)到低調(diào)的連續(xù)性血管雜音，對(duì)診斷甲狀腺功能亢進(jìn)很有幫助。頭頸部體格檢查甲亢頭頸部體格檢查檢查體位與手法：被檢者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然伸直狀態(tài)，醫(yī)生面對(duì)被檢者，以示指及環(huán)指分別置于左右胸鎖關(guān)節(jié)上，將中指置于氣管之上，觀察中指是否位于示指和環(huán)指中間。兩側(cè)距離不等則表示氣管有移位。根據(jù)氣管的偏移方向，可判斷病變的位置。氣管推向健側(cè)：大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤以及單側(cè)甲狀腺腫大氣管拉向患側(cè)：肺不張、肺纖維化、胸膜粘連肥厚可將頭頸部體格檢查

六、氣管頭頸部體格檢查復(fù)習(xí)思考題1.頸部檢查內(nèi)容及順序是什么？2.什么叫頸靜脈怒張？見(jiàn)于何種情況？3.甲狀腺檢查法包括？如何從前面觸診甲狀腺？4.氣管向健側(cè)或患側(cè)移位見(jiàn)于什么情況？67脊柱后凸脊柱后凸臨床意義：小兒多為佝僂病青少年多為胸椎結(jié)核成年人多為強(qiáng)直性脊柱炎老年人多為骨質(zhì)退行性變6869脊柱前凸

70脊柱側(cè)凸71脊柱的活動(dòng)度7273

第二節(jié)

四肢腕關(guān)節(jié)變形手腕關(guān)節(jié)腱鞘囊腫類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的腱鞘滑膜炎76指關(guān)節(jié)變形梭形關(guān)節(jié)——類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎777879爪形手——尺神經(jīng)損傷、進(jìn)行性肌肉萎縮癥80爪形手膝關(guān)節(jié)變形浮髕試驗(yàn)82

杵狀指（趾）：

指（趾）末端軟組織增生、肥厚，使遠(yuǎn)端指（趾）節(jié)呈杵狀膨大。與指端慢性缺氧、代謝障礙及中毒性損害有關(guān)。臨床常見(jiàn)于：支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、慢性膿胸、原發(fā)性支氣管肺癌、紫紺型先天性心臟病838485

匙狀指指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄，表面粗糙。常見(jiàn)病：缺鐵貧血膝內(nèi)、外翻膝內(nèi)翻膝外翻見(jiàn)于佝僂病或大骨節(jié)病足內(nèi)、外翻足內(nèi)翻足外翻

運(yùn)動(dòng)功能檢查0級(jí)完全癱瘓1級(jí)肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)肢體在床上能移動(dòng)，但不能抬離床面3級(jí)肢體能抬離床面，但不能抗阻力4級(jí)能作抗阻