意識(shí)障礙的診斷-病史采集（檢體診斷課件）

2024/8/141

一頭痛

headache

2024/8/142二病因顱腦病變腦炎、腦出血、腦栓塞、腦腫瘤、腦外傷、偏頭痛等。顱外病變頸椎病、青光眼、鼻竇炎、流感、高血壓病、神經(jīng)官能癥等。2024/8/143三臨床表現(xiàn)1.發(fā)病情況

急性頭痛持續(xù)不減伴不同程度意識(shí)障礙提示顱內(nèi)血管性疾病慢性進(jìn)行性頭痛伴顱內(nèi)高壓者提示顱內(nèi)占位性疾病長期反復(fù)發(fā)作的頭痛無顱內(nèi)高壓者提示血管性頭痛或神經(jīng)官能癥2024/8/144三臨床表現(xiàn)2.頭痛部位

偏頭痛及叢集性頭痛多在一側(cè)高血壓頭痛多在額部或整個(gè)頭部蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦脊髓膜炎除頭痛外尚有頸痛全身性或顱內(nèi)感染性疾病的頭痛多為全頭痛2024/8/145三臨床表現(xiàn)3.頭痛程度與性質(zhì)

三叉神經(jīng)痛、偏頭痛及腦膜刺激的疼痛最為強(qiáng)腦腫瘤的頭痛多較輕血管性頭痛為脹痛、搏動(dòng)性痛神經(jīng)痛多為電擊、燒灼樣痛或刺痛神經(jīng)官能癥性頭痛的性質(zhì)多不定2024/8/146三、臨床表現(xiàn)4.頭痛發(fā)生與持續(xù)時(shí)間

顱內(nèi)占位性疾病引起的頭痛多為持續(xù)性，清晨加劇叢集性頭痛常在晚間發(fā)生

鼻竇炎引起的頭痛常于清晨或上午發(fā)生神經(jīng)痛頭痛多短暫

女性偏頭痛常與月經(jīng)周期有關(guān)

2024/8/147三、臨床表現(xiàn)5.影響頭痛的因素用力、轉(zhuǎn)體、搖頭、咳嗽等可加劇血管性、顱內(nèi)高壓性及腦腫瘤性頭痛頸肌收縮性頭痛可經(jīng)按摩頸肌而減輕叢集性頭痛在直立時(shí)可減輕偏頭痛應(yīng)用麥角胺后可緩解2024/8/148四伴隨癥狀頭痛伴腦膜刺刺激征、嘔吐見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血。頭痛伴發(fā)熱

見于全身、顱內(nèi)感染性疾病。頭痛伴眩暈見于小腦腫瘤、椎-基底動(dòng)脈供血不足等。頭痛伴劇烈噴射狀嘔吐提示顱內(nèi)壓增高。2024/8/14五問診要點(diǎn)問起病急緩、誘因、病程長短問頭疼的部位與范圍、性質(zhì)和程度、頻度、加重與緩解方式問職業(yè)特點(diǎn)、有無毒物接觸史問既往史問伴隨癥狀發(fā)熱、高血壓、動(dòng)脈硬化、顱腦外傷、腫瘤等2024/8/1410

暈厥是由于一時(shí)性、廣泛性腦供血不足所致的短暫意識(shí)喪失狀態(tài)，發(fā)作時(shí)病人因肌張力消失不能保持正常姿勢而倒地。一般突然發(fā)作，迅速恢復(fù)，少有后遺癥。暈厥按病因大致可分為四類一定義2024/8/14血管舒縮障礙心臟病血液成分異常腦血管病二病因2024/8/14

1.血管舒縮障礙

見于單純性暈厥、體位性低血壓、頸動(dòng)脈竇綜合征、排尿性暈厥、咳嗽性暈厥等二病因

2.心源性暈厥

由于心臟病心輸出量突然減少或心臟停搏，導(dǎo)致腦組織缺氧而發(fā)生。見于嚴(yán)重的心律失常、心臟排血受阻時(shí)，如病竇、高度房室傳導(dǎo)阻滯、陣發(fā)心動(dòng)過速、陣發(fā)快速房顫等，最嚴(yán)重的情況是阿－斯（Adams-Stokes）綜合征。阿－斯時(shí)心臟突然停跳，患者出現(xiàn)意識(shí)喪失，雙眼上吊，肢體抽搐，多是心臟病臨終前表現(xiàn)。2024/8/14

3.腦源性暈厥

由于腦部血管或主要供應(yīng)腦部血液的血管發(fā)生循環(huán)障礙，導(dǎo)致一時(shí)性廣泛性腦供血不足所致。見于短暫性腦缺血發(fā)作、高血壓腦病等。二病因

4.血液成分異常

見于①低血糖綜合征：由于血糖過低，影響大腦的能量供應(yīng)所致；②換氣過度綜合征：由于過度換氣，CO2排出過多，導(dǎo)致呼吸性堿中毒所致；③重度貧血：由于Hb降低，血氧含量低，用力時(shí)發(fā)生暈厥。2024/8/14三臨床表現(xiàn)與發(fā)生機(jī)制體位性低血壓

表現(xiàn)為體位驟變，主要由臥位突然站起時(shí)發(fā)生暈厥?？梢娪陂L期臥床者、體弱多病者、服某些藥物（如某些降壓藥）或腦動(dòng)脈硬化者。是由于血管反射性調(diào)節(jié)障礙，直立時(shí)血液蓄積于下肢，導(dǎo)致腦部供血不足所致頸動(dòng)脈竇綜合征

由于頸動(dòng)脈竇受刺激，使迷走神經(jīng)興奮，心率減慢，心輸出量減少，血壓下降，致使腦供血不足所致血管抑制性暈厥

多見于年輕體弱女性，發(fā)作前有頭暈、惡心、無力、面色蒼白等不適。是由于迷走神經(jīng)受刺激，引起短暫的血管床擴(kuò)張，回心血量減少，血壓下降，導(dǎo)致腦供血不足所致2024/8/14三臨床表現(xiàn)排尿性暈厥多見于青年男性，在排尿或排尿結(jié)束時(shí)突然發(fā)生暈厥，持續(xù)1～2分鐘自行蘇醒

機(jī)制可能是綜合性的，包括自主神經(jīng)不穩(wěn)定，體位驟變（夜間起床）排尿時(shí)屏氣，或迷走神經(jīng)興奮等咳嗽性暈厥劇烈咳嗽后發(fā)生。是由于劇烈咳嗽時(shí)胸腔內(nèi)壓力增加，回心血量減少，腦缺血所致2024/8/14四問診要點(diǎn)

暈厥發(fā)生的年齡、性別，發(fā)作的誘因、速度、持續(xù)時(shí)間，發(fā)作時(shí)面色、血壓及脈搏情況，與體位、咳嗽、排尿及用藥關(guān)系。詢問有無心、腦血管病史、既往有無相同發(fā)作時(shí)或家族史。2024/8/14

暈厥與昏迷、眩暈不同，昏迷意識(shí)障礙時(shí)間長，恢復(fù)較難，而眩暈時(shí)視物旋轉(zhuǎn)，無意識(shí)障礙。另外，顱外傷、癔病不屬于暈厥范疇請(qǐng)注意2024/8/14第十八節(jié)意識(shí)障礙

項(xiàng)目一普通內(nèi)科疾病

三、意識(shí)障礙的診斷一、定義意識(shí)

是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)是人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和察覺能力意識(shí)障礙

當(dāng)大腦高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)功能受損時(shí)，人對(duì)周圍環(huán)境及自身的認(rèn)知狀態(tài)發(fā)生異常，表現(xiàn)為意識(shí)不清，思維活動(dòng)不正常，語言不準(zhǔn)確，甚至對(duì)外界刺激無反應(yīng)，就叫意識(shí)障礙。維持意識(shí)清醒的重要結(jié)構(gòu)

2.廣泛的大腦皮層功能活動(dòng)

1.腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)

意識(shí)內(nèi)容二、發(fā)生機(jī)制“開關(guān)系統(tǒng)”意識(shí)外界剌激復(fù)雜運(yùn)動(dòng)語言、感官情感理解、定向記憶、思維覺醒狀態(tài)激活維持以上各種原因引起腦缺血、缺氧、葡萄糖供給不足或酶及輔酶代謝障礙，導(dǎo)致腦細(xì)胞代謝紊亂、大腦高級(jí)神經(jīng)功能受損三、病因三、病因感染性因素顱內(nèi)感染腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等全身嚴(yán)重感染中毒性菌痢、敗血癥、傷寒三、病因非感染性因素顱腦疾病腦血管疾病、腦腫瘤、外傷、癲癇內(nèi)分泌與代謝障礙酮癥、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、低血糖等心血管疾病重度休克、嚴(yán)重心律走失常引起的Adams-stokes中毒各種化學(xué)毒品和藥品物理損傷電擊、中暑、淹溺等四、臨床表現(xiàn)嗜睡(somnolence)意識(shí)模糊（confusion）昏睡(stupor)昏迷(coma)譫妄(delirium)

逐漸加重（一）嗜睡(somnolence)持續(xù)睡眠，可被喚醒，并能正確回答問題和作出各種反應(yīng)，刺激去除后又很快入睡（二）意識(shí)模糊（confusion）保持簡單的精神活動(dòng),時(shí)間、地點(diǎn)、人物等定向力障礙（三）昏睡(stupor)熟睡狀態(tài)，不易喚醒，很快又再入睡，醒后答話含糊或答非所問（四）昏迷(coma)：最嚴(yán)重輕度昏迷意識(shí)大部喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光剌激無反應(yīng)，對(duì)疼痛剌激尚有反應(yīng)，角膜、瞳孔對(duì)光、吞咽反射及眼球運(yùn)動(dòng)可存在中度昏迷對(duì)周圍事物及各種剌激無反應(yīng)，對(duì)劇烈剌激可出現(xiàn)防御反射，角膜反射減弱、瞳孔對(duì)光反射遲鈍、眼球無運(yùn)動(dòng)深度昏迷意識(shí)完全喪失，全身肌肉松弛，對(duì)任何剌激無反應(yīng)，深、淺反射均消失（五）譫妄(delirium)：興奮性增高意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂（幻覺、錯(cuò)覺）、躁動(dòng)不安，言語雜亂見于感染性疾病高熱期、某些中毒、代謝障礙等或康復(fù)，或發(fā)展為昏迷狀態(tài)

五伴隨癥狀伴發(fā)熱先發(fā)熱后有意識(shí)障礙可見于重癥感染性疾??；先有意識(shí)障礙后有發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等伴呼吸緩慢是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，見于嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷農(nóng)藥等中毒，銀環(huán)蛇咬傷等伴瞳孔散大可見于顛茄類、酒精等中毒及癲癇、低血糖狀態(tài)等伴瞳孔縮小可見于嗎啡類、巴比妥類、有機(jī)磷農(nóng)藥等中毒伴心動(dòng)過緩可見于顱內(nèi)高壓癥、房室傳導(dǎo)阻滯及嗎啡類等中毒伴高血壓可見于高血壓腦病、腦血管意外、腎炎等伴低血壓：可見于各種原因引起的休克伴皮膚粘膜改變出血點(diǎn)、瘀斑和紫癜見于嚴(yán)重感染和出血性疾病，口唇呈櫻桃紅提示一氧化碳中毒31問診要點(diǎn)起病的時(shí)間、誘因、病程、程度意識(shí)障礙的程度伴隨癥狀有無相關(guān)病史有無服毒或毒物藥物接觸史